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新型冠状病毒肺炎中西医诊疗概述

2024-05-21 85 上传者：管理员

摘要：检索并整理2022年9月13日（含）以前的各省、直辖市及自治区官方发布的新型冠状病毒肺炎(COVID-19）的中医药诊疗方案及文献，对COVID-19疫情暴发后中西医研究进展情况进行总结分析，为COVID-19下一阶段的中西医诊疗提供借鉴，以期寻找终结COVID-19流行的可能。COVID-19毒株的传播越来越隐匿，患病人群重症感染率明显下降，西医目前没有特效治疗药物，而中医药在防治COVID-19、控制轻症患者转重、重症患者的中西医协同治疗以及康复期治疗方面都能发挥较大优势。

关键词：
COVID-19
SARS-CoV-2
中西医结合疗法
新型冠状病毒肺炎
瘟疫
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2019年12月以来暴发、目前正在全球蔓延的新型冠状病毒肺炎疫情，是有史以来全球最为严重的公共卫生事件[1]，传播速度之快、涉及范围之大、防控力度之强前所未有[2]。2020年2月11日，WHO将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19 (Corona virus disease2019)[3]，同时国际病毒分类委员会将该病毒归类为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)[4]。国家卫生健康委员会结合病毒变异及疫情发展变化情况，先后制定了9个版本的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，全国30个省（市）区先后出台了不同的诊疗方案，相关的COVID-19病原学、流行病学、实验室检查、中西医诊疗等研究日益更新。本文拟对截至2022年9月13日（含）的COVID-19相关文献资料进行学习、总结、分析，探讨不同区域COVID-19中西医研究进展情况，以期寻找有效结束COVID-19大流行的可能。

1、流行病学

COVID-19病毒中的奥密克戎（Omicron）变异株已成为我国境外输入和本土疫情的优势流行株，其平均潜伏期缩短，多为2～4 d，传播能力更强，传播速度更快，感染剂量更低，致病力减弱，传染源主要包括确诊病例和无症状感染者[5]。至2022年9月13日，全球共报告病例超过6亿例，死亡超过600万例，报告死亡/病例比为1.10%[6]。中国报告病例600多万例，死亡2万多例，福建省累计报告病例400多例，死亡1例。福建省COVID-19患者主要为男性，20～60岁，以家务及待业人员、工人为主，主要聚集在泉州和厦门[7]。

2、西医对COVID-19的认识

COVID-19病毒，为β属冠状病毒，因为SARS-CoV-2与2003年爆发的SARS-CoV有高度相似的序列，导致感染者均会出现发热、咳嗽、咳痰等症状，严重的甚至会出现呼吸衰竭合并其他器官功能衰竭等全身症状，危及生命，需要重症监护治疗等情况[8]，但SARS-CoV-2传染性要强烈得多。COVID-19的基本病理生理机制是病毒选择性与机体细胞膜上的血管紧张素转化酶2(Angiotensin-converting enzyme 2,ACE2）结合，但其部分表达、部分未表达，表达的部分引起以肺为主要靶器官的全身多脏器功能障碍、损伤，其中涉及激化的炎症、严重缺氧、体液平衡紊乱等多个病理过程。过度氧化应激、过度活化的免疫细胞以及细胞因子风暴可能是COVID-19病毒导致死亡的共同病理生理基础[9]。COVID-19临床可表现为轻型、普通型、重型和危重型，其中大多数病例为轻型和普通型[10]，重型和危重型的病例数较少，但救治难度大，病死率高。而随着病毒变异，特别是目前流行的COVID-19病毒变异株奥密克戎，传染速度快，临床感染者以无症状、轻症为主，但当患者合并基础疾病（如糖尿病、慢性肺部疾患、恶性肿瘤等）或为幼儿和高龄人群时，容易发展为重型及危重型COVID-19[11]。另有研究[12]证明COVID-19病毒可以通过包括血脑、胎盘屏障在内的免疫物质难以穿透的先天性屏障，以及在COVID-19病毒中的某些免疫逃避蛋白的影响下[13]，导致病毒免疫逃逸，出现复阳情况，也导致患者体内出现持续性的慢性炎症状态[14]。

3、COVID-19中医病因病机

早在《黄帝内经》中就有大风、温病、温厉、大厉、疟等病名的记载，虽然没有对瘟疫的直接记载，但对其发生、发展规律有一定认识。《素问•刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，说明了瘟疫有传播迅速、无人群类别且患者病状相似的特点。张仲景的《伤寒论》提出“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”的观点，将温病纳入广义伤寒的范畴。隋代巢元方在《诸病源候论》[15]中载：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”“其病与时气、温热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疠”，阐述了疫病的流行与不时之气、气候异常关系密切。金代刘完素提出“六气皆从火化”的“火热论”，为明、清时期温病学派奠定了基础[16]。明末清初吴又可撰写了第一部疫病专著《温疫论》，代表中医瘟疫学说理论体系初步建立。文章首言：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，明确提出温疫和伤寒有不同的病因，疠气侵袭人体与老少强弱无关，提出了“膜原理论”，创立了治疗“湿热疫”的经典方剂达原饮[17]。

根据COVID-19的流行性、致病性、传染性，我们可认为其属中医学“瘟疫”的范畴。对于COVID-19病机病位的讨论，有学者认为属于“寒湿疫”范畴，病位在肺、脾，可波及心、肝、肾。认为寒湿疫毒邪气容易伤阳，同时导致热化、致瘀、阴伤、闭脱等变证[18]。另有学者提出了不同看法，认为COVID-19属于“湿毒疫”[19]或“寒疫”[20]或“风寒湿疫”[21]等范畴，这可能与发病区域的地理位置及气候特征相关。华东地区以寒湿阻肺证为主，华中地区以疫毒闭肺证常见，华南地区以热邪夹湿证多见，西南地区以湿郁肌表证为主，西北地区以湿热阴虚证常见[22]。虽然不同地区对本次COVID-19的中医病因病机认识不同，但均考虑以湿为主，故“湿”是COVID-19的核心病因病机。

4、中西医防治方案

4.1 根据病情确定诊疗场所

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》[23]，目前临床对无症状患者实行隔离管理，轻型、普通型、重型、危重型患者转移到定点医院集中治疗，对于重型、危重型病例应当尽早收入ICU负压病房进行诊疗。

4.2 一般治疗

包括卧床休息、氧疗、密切监测各项指征及加强支持治疗等[24]。

4.3 抗病毒治疗

对于无肝肾功能障碍等禁忌证的中、重型患者，或者轻型、普通型有转重风险的患者，可根据临床实际情况选择性使用PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆等进行抗病毒治疗[23]。对于IgG较低患者，可以采用中和抗体和特异性免疫球蛋白；对于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者，可在病程早期使用康复者恢复期血浆[12]。但以上药物不能提高COVID-19患者的转阴率、Ct值转阴率，对降低COVID-19患者的住院死亡率及缩短患者的住院时间没有贡献[24]。

4.4 免疫调节治疗

对于处于快速进展期、炎症反应性高的COVID-19患者，可给予小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗；对于免疫功能较差的患者，可给予胸腺法新治疗；对于重型、危重型COVID-19患者，特别是存在炎症风暴的患者，可给予人免疫球蛋白，但应预防肾功能衰竭及血栓产生的风险[12]。

4.5 中医治疗方案及用药特点

国家卫健委及各省（自治区）卫健委发布的中医防治COVID-19方案对轻型、普通型患者的诊治思路存在差异，但治疗遵循“祛邪扶正”的总原则。其中华东地区多围绕散寒祛湿开展，华中地区以清肺化湿、宣肺透邪为主，华南地区以化湿宣肺、透解祛温为主，西南地区以芳香化湿、辟秽化浊为主，西北地区除宣肺祛湿外，还重用滋阴、顾护阴津[22]。

各地在COVID-19的中医诊疗用药选择上，以具有祛湿、宣肺、健脾、清热、解毒、化浊等功效的药物为主，部分展现了地方特色[22]。组方中的中药以温、寒两性，辛、苦两味为主，归肺、胃、脾三经常见。其中调和诸药兼有扶正益气的甘草使用频次最高；其次黄芩、麻黄、连翘等清热解毒、清泄肺热药使用频次也较高；藿香、杏仁、白术、茯苓、半夏、陈皮、苍术等祛湿化浊运脾药也为处方的常用药物[25]。

另外，还可以根据气候变化、地理环境及个体的体质差异等选择不同中成药。如藿香正气胶囊解表化湿、理气和中、散寒祛湿，使气机得以矫正[26]。而使用汉代张仲景《伤寒论》麻杏石甘汤与清代《温病条辨》银翘散组方的连花清瘟胶囊能清瘟解毒、宣肺泄热。对甲型H1N1流感治疗有效的金花清感颗粒以及疏风解毒胶囊等也可选择。同时配合针灸、耳穴压豆等中医特色疗法，太极拳、五禽戏等中医功法，以及饮食禁忌特别是避免食用太过油腻或寒凉的食物，均可帮助机体更快康复。故中医治疗COVID-19，不仅可在急性期，亦可在恢复期进一步发挥独特的优势。

5、小结

COVID-19毒株传播越来越隐匿，患病人群重症感染率明显下降，西医目前没有特效治疗药物，而中医药在防治COVID-19、控制轻症患者转重、重症患者的中西医协同治疗以及康复期治疗方面都能发挥较大优势。通过回顾COVID-19疫情发生以来的诊疗情况，我们或许可以期盼新型冠状病毒如流感病毒一样，有与人类共存的一天。同时寻找和建立高效、科学的突发传染防控应对和救治策略，以面对未来可能出现的新一轮传染，将是摆在全人类面前的重大挑战。

参考文献:

[2]习近平.在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的讲话[EB/OL].(2020-02-23)[2022-08-19].

[3]世界卫生组织.世卫组织总干事在2020年2月11日举行的2019新型冠状病毒新闻通报会上的讲话[EB/OL].(2020-02-11)[2022-08-19].

[5]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)[EB/OL].(2022-06-28)[2022-07-10].

[7]吴晓晴,翁淑琴,谢剑锋,等.福建省新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J].中国预防医学杂志,2022,23(11):801-806.

[9]高钰琪.基于新冠肺炎病理生理机制的治疗策略[J].中国病理生理杂志,2020,36(3):568-572.

[10]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151.

[11]上海交通大学医学院附属瑞金医院新冠诊治专家组.新型冠状病毒奥密克戎变异株感染合并严重基础疾病的救治[J].诊断学理论与实践,2022,21(2):105-117.

[14]苏芗萌,王一帆,王智贤,等.新型冠状病毒肺炎发生后遗症的病理生理机制研究进展[J].中国病理生理杂志,2022,38(8):1499-1506.

[15]隋·巢元方.诸病源候论[M].黄作阵,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:59.

[16]金·刘完素.伤寒直格伤寒标本心法类萃[M].北京:人民卫生出版社,1982:2.

[17]浙江省中医研究所.《温疫论》评注[M].北京:人民卫生出版社,1977:24.