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刘良徛辨治新冠肺炎后肺纤维化验案举隅

2024-08-13 268 上传者：管理员

摘要：严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型具有极强的传染性，多数患者在病程后期出现不同程度的炎症后肺纤维化，伴随胸闷气短、咳嗽咳痰等症状。以国医大师洪广祥“治肺不远温”的学术思想为指导，刘良徛活用温散、温化、温补、温通等治法及温胆汤、温肺化纤汤、补元汤等方剂，成功改善新冠病毒肺炎后肺纤维化患者症状，且疗效显著。

关键词：
传染
呼吸系统综合征
新冠病毒肺炎后肺纤维化
治肺不远温
验案
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严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-Co V-2），简称新冠病毒，因其强烈的传染性，自疫情防控全面放开以来，导致的感染高峰和近数月来多点散发的疫情以及感染后一系列并发症，仍给我国经济及医疗系统造成了巨大的冲击和损失。肺纤维化是一种慢性、进行性、破坏性的难治性呼吸系统疾病，其影像学特征为胸膜下或肺基底部的网格状和蜂窝影，常伴牵张性支气管扩张；病理学表现为纤维组织增生及胶原过度沉积[1]。众多新冠病毒感染患者，尤其是重症新冠病毒肺炎患者，在消散期及康复期会出现磨玻璃样结节和肺纤维化灶，伴不同程度的呼吸困难、咳嗽咳痰等症状[2-3]。治疗新冠病毒肺炎后肺纤维化（post COVID-19 pulmonary fibrosis,PCPF），西药一般采用糖皮质激素、抗纤维化药物、抗酸剂及免疫抑制剂等治疗，但疗效不理想[4]。中医药治疗肺纤维化具有疗效好、个性化、副作用小等特点，在治疗和预后方面皆有一定优势[5-6]。现基于“治肺不远温”学术思想，探讨刘良徛教授论治PCPF临证思维，以飨同道。

1、PCPF病因病机

1.1同气相求，内外合邪

SARS-CoV-2引起的上呼吸道感染及肺炎症状，在中医学属“疫病”范畴。多数患者于冬春季感受寒湿疫戾之邪而发病。有基础疾病而体质多湿且虚寒者，不仅相对易感、重症率高、并发症多，且容易复阳[7]。寒湿皆为阴邪，易损伤阳气，故而诸多后遗症患者见肺脾阳虚、湿伏于肺，常伴咳嗽、咳白痰、气短乏力等症状。冬春气候寒冷，同气相求、内外合邪，易诱导PCPF等新冠后遗症急性发作。临床中观察到PCPF加重期多在冬春季，致病邪气主要为风、寒、湿邪。

1.2寒湿伤阳，痰瘀伏肺

肺纤维化多属中医学“肺痿”范畴，以上焦阳气虚衰、肺中虚冷较为多见，或是肺内阴亏、虚热内生，迁延日久阴损及阳导致阴阳两亏；或由于肺中暴病及慢性肺系疾病，肺虚不能布津，累及脾肾，以致运化和气化功能失司，渐而生湿化痰。再者，肺气虚而助心行血无力，血行不畅而成瘀；痰瘀为阴邪，易阻滞气机而更伤阳气[8]。肺阳气虚所导致的痰凝血瘀型肺纤维化，病机上与外科学的“阴疽”相似。《血证论》指出：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。”刘良徛教授认为，PCPF患者多为气阳虚于内，风、寒、湿加于外的病理状态；肺脾阳虚为本，痰浊、血瘀、水饮为标。

2、温法在PCPF中的运用

2.1痰饮非温不化，血得温则行

“治肺不远温”的学术思想，源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病痰饮者，当以温药和之。”国医大师洪广祥提出慢性肺病主要表现为气阳虚弱，而痰饮是其主要病理物质基础，外感风寒是慢性肺病反复发作的常见诱因，排除禁忌证，可大胆使用温法[9]。基于此思想，刘良徛教授在治疗PCPF时，若见风寒束肺、饮停胸胁者，多用温肺煎（经验方：生麻黄、细辛、生姜、紫菀、款冬花、生姜、矮地茶、天浆壳）合小青龙汤温散之。痰阻气滞者，治痰先治气，故当温通之，常配伍陈皮、枳实等行气破积之药；若郁而化热见有痰热，胸闷、痰黄者，可予温胆汤配伍石膏等药物温清并用；当热象已退，当行温化之法，避免寒凉之品复伤阳气而留邪。临床中多数PCPF患者病程较长，易痰结化瘀内伏于肺。《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”故而针对PCPF寒凝血瘀的病机，刘良徛教授从痰、虚、瘀入手，以“温阳散寒，化痰行瘀”为全程施治原则，方用温肺化纤汤（经验方，阳和汤化裁：熟地黄、鹿角霜、炮姜炭、肉桂、麻黄、炙甘草、红花、白芥子、丹参、川芎、地龙等）加减[10]。

2.2温运脏腑，以制痰源

《景岳全书》有言：“百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”PCPF病情由轻到重，由卫气虚到胸中宗气虚，最后伤及脏腑元气。刘师认为，若PCPF标实已除，当治病求本。《医学入门》云：“痰源于肾，动于脾，客于肺。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器，疫病后肺气已伤，若饮食不节或情志伤脾，内生痰邪易壅结于肺，久病易伤及于肾。临床中脾虚痰盛者，用苓桂术甘汤温运脾胃以化痰湿；肾虚痰泛者，则常合用肾气丸以温肾行水。肺脾两虚、宗气虚衰者，可用补中益气汤重用黄芪、党参健脾益气，提升下陷之宗气，有培土生金之妙。病久累及肾之阴阳，可予补元汤（经验方，补中益气汤化裁）以益气固本；里寒重者，增炮姜、附子以温阳散寒。使用温补之剂时，少佐行气消食药，使补而不滞。

3、病案举隅

3.1病历介绍

患者熊某，女，47岁，2021年5月31日初诊。主诉：反复咳嗽、气短半年余。现病史：患者自2020年1月下旬从武汉返回南昌后出现咽中异物感，社区医院诊断为“支气管炎”并予抗生素治疗，1周后无明显诱因出现倦怠乏力伴四肢酸楚疼痛，干咳、发热、咽痛，症状持续不减并出现气促，遂于2020年2月11日至江西中医药大学附属医院就诊，核酸阳性并入院治疗。西医诊断为新型冠状病毒肺炎；中医诊断为瘟疫（湿热蕴脾证，湿重于热）。西医予以吸氧、抗炎、抗凝及退热等治疗，中医辨证后治以清热化湿、行气利水，方用藿朴夏苓汤加味。患者症状缓解且核酸转阴后于2020年2月21日归家隔离，后患者间有咳嗽。2020年底（冬季）受凉后开始出现咳嗽咳痰、胸闷气短，闻刺激气味时加重，自行服药后无明显缓解。遂至南昌某三甲医院就诊，行肺部HRCT检查提示两肺间质性改变，肺功能检查提示肺弥散功能下降，诊断为肺间质纤维化，口服甲泼尼龙及乙酰半胱氨酸泡腾片治疗1个月后症状无明显缓解，复至我院门诊就诊。

刻下症：咳嗽，咳少量黄白黏痰，不易咯出、每日约5～10口痰。闻异味则咳，咽痒喜清嗓，无咳血。偶感气短胸闷，稍感口苦，舌麻，纳可，心烦易怒，夜寐欠安，不易入睡。无怯寒怕热，易汗出，小便稍黄，大便前干后稀，日行1次，舌暗红，苔黄微腻边有齿痕，脉滑数。查体见双肺呼吸音稍粗，可闻及Velcro音。

3.2干预措施

2021年5月31日初诊。结合病史及舌脉证，患者久居湿地，喜食肥甘厚腻，致脾胃湿热内生，气血生化乏源，无力充养肺卫，平素正气不固，暴感时疫而发为新冠肺炎。出院后仍饮食不节，湿热日久而炼液为痰，痰热壅结于肺，故见咳嗽、咳黄白黏痰，且不易咳出。小便偏黄为湿热下注膀胱之象。结合患者舌暗红、苔黄微腻边有齿痕、脉滑数，为痰热郁结于肺之象。病在肺脾，辨为肺痿之痰热郁肺证，病性属于本虚标实。治法：理气化痰，利肺和胃。方予温胆汤加味（法半夏15 g，茯苓20 g，陈皮、麸炒枳壳、蝉蜕、滑石、浙贝母、淡竹叶各10 g，夜交藤15 g，甘草、竹茹各5 g，浮小麦30 g，生姜3片，大枣6枚）14剂。

2021年7月3日二诊：经上述治疗，患者诉咳嗽气短等症状较前缓解，夜寐欠佳，易汗出。舌淡红，苔薄黄稍腻，脉细滑数。治以理气化痰、养血安神。中药处方以原方加蜜远志10 g、酸枣仁20 g、龙齿15 g,14剂。并予我院自制成药温肺化纤颗粒（成分为熟地黄、鹿角霜、炮姜炭、肉桂、麻黄、炙甘草、红花、白芥子、丹参、川芎、地龙等）温阳散寒、活血化瘀。辅以穴位（大椎、肺俞、膈俞、膏肓）贴敷温肺化痰。

2021年8月9日三诊：患者症状稳定，基本已无咳嗽，诉头部易汗出，自觉咽痒声哑，偶有头痛，小便稍黄，纳眠可，二便平，舌淡红，苔薄黄稍腻，脉滑数。继用原方14剂，冲泡服用温肺化纤颗粒。

2021年9月4日四诊：患者症状稳定，无咳嗽胸闷，小便偏黄，舌淡红，苔薄黄稍腻，脉细弦偏数。继用原方7剂、温肺化纤汤（熟地20 g，鹿角霜15 g，肉桂4 g，土鳖虫6 g，姜炭、白芥子、生麻黄、炙甘草、地龙、桃仁、川芎、红花各10 g)7剂，两方交替。

2021年10月4日五诊：患者无咳嗽胸闷，自觉神疲乏力，纳眠可，大便正常，小便偏黄，脉细滑。继用温胆汤加味7剂及温肺化纤汤7剂，交替服用。

2021年11月8日六诊：患者病情稳定，无咳嗽咳痰，无胸闷气短。颈部红疹瘙痒，纳眠可，二便正常，舌淡红苔薄白，脉弦细。使用补元汤（黄芪30 g，党参15 g，升麻8 g，甘草6 g，当归、白术、醋北柴胡、陈皮、锁阳、山茱萸各10 g）+杞菊地黄丸（熟地黄20 g，山药15 g，枸杞子、菊花、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓各10 g）+二至丸（墨旱莲、女贞子各10 g）+杜仲、桑寄生、黄精、木香、砂仁、佛手、神曲各10 g，首乌藤15 g，炒谷芽、炒麦芽、山楂各30 g，阿胶、龟甲胶、鹿角胶各10 g。30剂总量调制膏方，每日开水调服。经治患者病情未进展，肺系症状已无，可适当运动，其余睡眠欠佳、易汗出等症状皆有所改善，末次就诊时患者拒绝复查CT、肺功能。后间断随访1年，病情稳定。

3.3临证体会

本案患者核酸转阴出院后，因饮食不节而伤脾；隔离家中，缺少社交，忧思复伤脾。脾弱胃强之态易致中焦湿热内生，湿热日久而炼液为痰。津液之运行，赖于三焦水道通畅，气机条达津气方可升降出入无碍。若脾运化不畅，中焦枢纽受阻，胆气不舒三焦水运被遏，可见气郁化热、日久成痰之病变。三焦气郁津凝，痰热阻滞易变生诸证，痰热犯于肺则咳黄痰、胸闷；痰热扰心神则见失眠梦多；苔黄腻、脉滑数亦是其痰热之标象，治当化其痰而疏其气，复运三焦津气。痰热为标，阳虚血瘀为本，当先治痰热，再化血瘀，顾护肺脾阳气应该贯穿整个疗程。痰热与肺阳虚同时存在，运用“温清并用”法最为适宜[11]。温胆汤主治“痰涎”和“气郁”，具有理气化痰之功。虽名为温胆，温之者，实则凉也，以凉为和，和即温也，本方实则温清并用、通和少阳三焦津气也。方中陈皮理气滞，复健脾运而化痰；半夏主湿痰，可燥湿化痰；竹茹中空性凉，善于通降，且色白入肺，既化痰涎亦清郁热；重用茯苓以健脾运，脾运健而痰湿自去，水道通而津液自行。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”方中陈皮辛香可行气醒脾，枳实有破气之功，专治痰滞气阻之结胸，气顺则痰自消。甘草一可益气和中、祛痰止咳，二可调和诸药；姜、枣顾护胃气，亦能调和营卫。诸药合用，有清热化痰、理气行滞之功。痰随气升，故咳嗽、咳痰、胸闷等症皆见于上，当用枳实、陈皮以降泄胆胃；而欲施攻伐之品，当先安中土，方中重用茯苓，可使攻而无伤。若非单纯的痰热，适当加大生姜、陈皮的用量，可更好达到温清并用的作用。配伍滑石以清热利湿，浙贝母味苦性寒以化痰散结利咽；伍蝉蜕取其轻清升散之功，以助药上行；淡竹叶清心除烦以治疗患者心烦易怒，夜交藤养心而安神；浮小麦味甘性凉，为除虚汗之要药，体现了诊疗中兼顾次症的特点。

复诊中气短、脉细为久病伤及脏气之征。《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”活血、祛痰等法尚可治标，而温补肺阳方为治本之策。温肺化纤汤仿外科治疗阴疽经典方剂“阳和汤”之方义，以期肺中“阴疽”也可达到“阳和一转，寒凝悉解”之功效[12]。方中用生麻黄辛温宣散，一可发越阳气以散肺内及皮表之寒邪，二可宣肺以平喘咳；白芥子辛温宣通，除湿祛痰，可祛皮里膜外之痰；桃仁既能活血，亦可止咳平喘，合用红花、川芎以强化瘀之功，且辛温之品又可行气开郁；地龙、土鳖虫二味虫类药，借其走窜之性以强化瘀之功；取炮姜炭、肉桂二药温热之性通行血脉，经络血脉肌肉皆得温，则寒邪自除。本方性温之品较多，其性多燥，亦应伍养血之品，方中重用熟地黄以滋阴补血，寓“阴中求阳”之意，阳得阴助，而生化无穷，使温阳之功速达；鹿角胶可助阳养血，二者配伍滋阴助阳、益精填髓。方中鹿角胶、熟地黄、肉桂、炮姜等温补之品，可补肺之气阳；红花、川芎、桃仁等温化之品，及麻黄、白芥子等温散之品，可使补而不滞。全方由表到里、温而不燥、补而不峻，共奏温阳散寒、化痰行瘀之功。针对多梦易醒，配伍酸枣仁以养血安神、密远志以宁心益智、龙齿以安神定志，相互为用。

末诊，痰热血瘀等病理产物基本已除，病程日久呈阴阳两虚且累及肝、脾、肾多脏，治疗当平补阴阳。案中膏方由补元汤、杞菊地黄丸、二至丸加减而成。补元汤由补中益气汤加锁阳、山茱萸及附子而成。此时患者阳气稍复，且膏方药味较多，为防壮火之气衰，剔除了温燥大热之附子。古训言：“善补阳者，必于阴中求阳。”故使用旱莲草及女贞子之二至丸补阴药，药专力宏；另取地黄丸肝、脾、肾三阴并补，配伍菊花以明目并清肝经之热。肾精乃脏腑阴阳化生之源，杜仲、寄生、黄精、枸杞子等药物专补肝肾之精。神曲、麦芽、谷芽、山楂等药物，不仅取其消食化积之功，山楂可活血化瘀，麦芽可疏肝气。配伍木香、砂仁、佛手等药物以行气和胃，亦是基于洪广祥教授的肺胃同治理论。此处在补益药中加入这些消食、行气药，有补而不滞、消而无伤之妙。考虑到方中药物较多，故调成膏滋剂型的进补药，膏方具有制作精、口味佳、药力强而缓的特点，适合慢性肺病的长期治疗。

4、总结与讨论

治疗PCPF患者，刘良徛教授善于根据疫病后期中医证候演变规律，基于“治肺不远温”学术思想，治疗中从治标权宜之计，再到治本之策，根据患者症状变换及舌脉改变，调整治疗方案。本案前期治疗活用温胆汤，以温通少阳三焦津气为主，治疗该患者痰热之标实；中期重视虚损之肺阳，方用温胆汤合温肺化纤汤，温清并用，以扶正祛邪、标本兼顾；后期使用补元汤合杞菊地黄丸、二至丸做成膏剂温补阴阳，适当配伍行气消食药使补而不滞，对于慢性虚损疾病最为适宜。经此辨证施治，患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状明显改善，实为中医药辨治PCPF的又一成功病例。刘师强调，此类患者临证时不仅要重视其外在表现的症状，更应治病求于本，久病患者在治疗时更当注重“治肺不远温”，若无禁忌之症，可大胆运用温散、温化、温补、温通等治法，谨守病机、辨证论治，可获奇效。

基金资助:国医大师洪广祥全国名老中医药专家传承工作室项目(国中医药人教发[2014]20号);国家自然科学基金项目(81860826);中央引导地区科技发展项目(20222ZDH010969);江西省中医肺病学重点实验室项目(2024SSY06321);江西省研究生创新专项(YC2023-B231);江西中医药大学科技创新团队发展计划项目(CXTD22011);

文章来源:余亦程,莫丽莎,许越淇,等.刘良徛辨治新冠肺炎后肺纤维化验案举隅[J].江西中医药大学学报,2024,36(04):12-15.