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PCI术后双联抗血小板导致消化道出血的因素分析

2021-04-15 108 上传者：管理员

摘要：目的：探讨冠心病双联抗血小板治疗中消化道出血的相关危险因素。方法：选取广东祈福医院2018年1月-2019年1月收治疗的冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者339例为研究对象，其中因服用抗血小板药物发生消化道出血者20例（占5.9%），纳入消化道出血组；无消化道出血者319例（占94.1%）用等距抽样法随机选出80例纳入无消化道出血组。分析双联抗血小板治疗过程出现消化道出血患者的性别、年龄、肾功能减退、GRACE评分、CRUSADE评分、联合口服PPI等相关情况，探讨冠心病双联抗血小板治疗中消化道出血的相关危险因素。结果：年龄、胃肠病史所占比例、肾功能情况、CRUSADE评分等因素，出血组明显高于未出血组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组性别、GRACE评分高危的比例、联合质子泵抑制剂使用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：高龄、肾功能不全、胃肠病史、用药时间>3个月、CRUSADE评分高危等是PCI术后双联抗血小板导致消化道出血的危险因素。

关键词：
冠心病
双联抗血小板
氯吡格雷
消化道出血
阿司匹林
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随着心血管疾病发病率增加及冠状动脉介入治疗、冠脉支架的广泛应用，抗血小板药物已经成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗和二级预防的基石，临床应用广泛，但长期服用抗血小板药物可造成胃肠道损伤，严重者可导致消化道出血等不良事件[1,2]。本研究主要分析冠心病患者支架术后双联抗血小板聚集药物所致上消化道出血的临床特点及相关因素。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院心内科2018年1月-2019年1月收治的冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）术后服用双联抗血小板药物的患者339例，平均年龄（62.5+10.3）岁。纳入标准：（1）冠心病+PCI术后的38～92岁患者。（2)PCI术前给予负荷剂量为阿司匹林（拜阿司匹林肠溶片100mg/片、拜耳医药）300mg、氯吡格雷（波利维75mg/片、杭州塞诺菲民生制药）300mg。PCI术后常规剂量为波利维75mg,1次/d、拜阿司匹林肠溶片（100mg),1次/d；连续治疗12个月。相关资料完整。患者以12个月内急性上消化道出血发生率为终点事件。排除标准：（1）对阿司匹林、氯吡格雷过敏的患者。（2）肝硬化食管静脉曲张破裂、消化道肿瘤等所致消化道出血；慢性肝病病史；（3）急性静脉曲张性上消化道出血；（4）恶性肿瘤、凝血机制障碍。

1.2方法

符合入选标准的冠心病患者共339例，男性260例，女性79例；其中因服用抗血小板药物发生消化道出血者20例（占5.9%），纳入消化道出血组；无消化道出血者319例（占94.1%），用等距抽样法随机选出80例纳入无消化道出血组。对出血患者和未出血患者的性别、年龄、胃肠病史、肾功能、GRACE和CRUSADE出血风险评分、联合口服质子泵抑制药（PPI）情况等资料进行分析。急性上消化道出血的判断标准[3]：内镜检查显示无食管胃底静脉曲张、肿瘤，有便血或者呕血等临床症状，或者OB试验结阳性。

1.3统计学处理

应用SPSS23.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用n（%）表示，比较采用χ2检验。将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1上消化道出血特点

20例急性上消化道出血患者中以黑便为首发症状者15例（占75.0%），以呕血为首发症状者4例（占20.0%），呕血伴黑便者1例（占5.0%）。出血严重程度按如下标准分级[4]：血红蛋白（Hb）下降<30g/L为轻度；≥30g/L，但<50g/L为中度；≥50g/L为重度。其中轻度出血3例（占15.0%），中度出血9例（占45.0%），重度出血8例（占40.O%）。行胃镜检查20例（占100.0%）；出血位于胃部7例（占35.0%），十二指肠12例（占60.0%）；胃部并十二指肠1例（占5.0%）。出血发生时间：PCI术后3个月内发生7例（占35.0%);3～12个月期间发生13例（占65.0%）。

2.2两组基础情况比较

在性别、GRACE评分高危的比例、联合质子泵抑制剂使用等因素，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。在年龄、肾功能减退、胃肠病史所占比例、CRUSADE评分等因素，出血组明显高于未出血组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1出血组与未出血组患者基本情况比较

2.3上消化道出血的危险因素

Logistic回归分析显示，出血组的危险因素包括：年龄、肾功能减退、用药时间>3个月、胃肠病史、CRUSADE评分高危等，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2双联抗血小板治疗消化道出血的危险因素

3、讨论

目前急性冠脉综合症（ACS）管理指南及PCI治疗指南均推荐阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）方案为ACS患者的标准治疗。但DAPT治疗引起的出血事件也多[5,6]，其中消化道出血占据一半之多。但具体PCI术后消化道出血发生率如何各国报道不一致。美国学者研究指出，患者服用阿司匹林与氯吡格雷后消化道出血率大概为2.7%。欧洲有研究指出，PCI术后随访1年消化道出血率>30%；国内小样本研究结果从5%～39%不等。本研究显示，该类型治疗的出血率为5.9%，较美国大样本研究偏高，可能由于样本量少的原因；另本研究中有部分患者为ACS患者，术后1周内出血者有4例，急诊术中术后联合使用抗凝剂可能增加出血率。本研究中以黑便为首发症状者占75.0%，内镜检查胃部溃疡或者胃炎患者占35.0%，十二指肠溃疡占据60.0%，同时合并胃溃疡和十二指肠者约5.0%左右。

CRUSADE评分目前是被推荐为冠心病抗血小板治疗出血风险的评分标准，其中肌酐清除率下降对分值贡献大。CRUSADE评分为高危、极高危的患者较中危、低危、极低危的患者更易出现消化道出血。所以肾功能不全也是术后出血的危险因素之一，本研究也证实了此结果。

本研究还提示既往胃肠病史、服药时间>3个月、高龄≥65岁均是消化道出血的独立危险因素。阿司匹林通过抑制环氧化酶-1减少前列腺素生成而造成胃黏膜损伤，氯比格雷通过抑制血小板释放内皮生长因子延缓胃溃疡的愈合从而增加出血风险[7]。高龄患者保护性前列腺素合成减少；有胃肠病史患者胃肠结构可能不完整，患者消化、吸收以及胃肠动力等障碍，更容易增加阿司匹林等对上消化道的损伤。用药时间越长、剂量越大对胃黏膜损伤越重，甚至形成慢性溃疡多次发生出血[8]。本研究中观察到有2例患者首次发生出血后半年内再发出血住院。

综上所述，冠心病PCI术后患者进行双联抗血小板治疗上消化道出血，绝大部分出血发生在用药3个月之后，而且CRUSADE评分高危、高龄、有肾功能不全、胃肠病史等会增加消化道出血危险。因此，临床医师应该在治疗前做好充分评估，以及可针对性采取预防措施减少出血的发生。

参考文献：

[1]耿二冬,宁涓.冠心病双联抗血小板治疗中消化道出血的相关危险因素分析[J].中国基层医药,2019(11):1321-1324.

陈彦荣,孙勇.PCI术后双联抗血小板导致消化道出血的因素分析[J].中国城乡企业卫生,2021,36(04):153-155.