首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 消化内科疾病论文 > 张怀亮教授从肝治疗眩晕经验

张怀亮教授从肝治疗眩晕经验

2021-05-08 257 上传者：管理员

摘要：张怀亮教授是河南中医药大学第一附属医院脑科主任，博士研究生导师，河南中医药大学眩晕病研究所所长，河南省眩晕病诊疗中心主任，中国中西医结合学会眩晕病专业委员会主任委员，中国睡眠研究会河南分会副会长。张教授在国内眩晕医学领域做出了较大贡献，先后成立了国内第一家高等院校眩晕病研究所、国内第一家省级眩晕病诊疗中心、国内第一家眩晕病学术组织、国内第一家眩晕病专业网站、国内第一家多学科眩晕病会诊中心，现任《中国实用神经疾病》《环球中医药》《国医论坛》杂志编委，发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文20余篇，撰写专著8部。张教授结合近40年临证经验，突破肝风、气虚、痰浊理论，另辟蹊径，注重肝贯穿于脏腑及气血津液辨证论治的整个过程，注重肝体阴用阳的特点，时刻维持肝生理特性，不仅注重平肝阳、息肝风，更重视养肝阴、柔肝体，巧妙组方，注重祛除病因、整体调理、改善各个脏腑功能，对眩晕的治疗效果显著且不易复发。

关键词：
张怀亮
消化
眩晕
经验
加入收藏

张怀亮教授是河南中医药大学第一附属医院脑科主任，博士研究生导师，国家级名中医，河南中医药大学眩晕病研究所所长，河南省眩晕病诊疗中心主任，中国中西医结合学会眩晕病专业委员会主任委员，中国睡眠研究会河南分会副会长。张教授在国内眩晕医学领域做出了较大贡献，先后成立了国内第一家高等院校眩晕病研究所、国内第一家省级眩晕病诊疗中心、国内第一家眩晕病学术组织、国内第一家眩晕病专业网站、国内第一家多学科眩晕病会诊中心，现任《中国实用神经疾病》《环球中医药》《国医论坛》杂志编委，发表SCI论文3篇、中文核心期刊论文20余篇，撰写专著8部。张教授认为，眩虽不独主乎肝，而又不离于肝，肝的生理病理特征贯穿眩晕的发病过程。眩晕发病涉及多脏腑，但与肝最为密切；辨证以虚实为纲，实证常责之肝阳、痰浊、瘀血、肝火，虚证常责之气血阴阳亏虚、肾精不足。头为诸阳之会，轻灵清空之所，依赖气血津液滋养，不耐病邪袭扰。该病病机复杂，常相互兼夹，治疗上注重整体观念、动态变化、虚实夹杂、阴阳对立转变，遵循“治肝为要，三阴并治”、调和阴阳的治则。笔者跟师学习，现将张教授从肝治疗眩晕的经验介绍如下。

1、从肝治疗眩晕的理论基础

眩晕的诊治是一个不断认识、了解、发展和完善的过程。在现代诸多理论中，从肝论治眩晕已占重要地位，为诊疗眩晕提供临床思路，且已形成相对完善的临床理论体系，如近代医家周世章[1]言：“肝开窍于目，肝郁气伤则目眩，肝胆互为表里，胆郁气阻则头晕目眩。”周世章认为，郁为眩晕的主要病因，基本病机为肝气郁结。现将从古至今的众多医家关于眩晕治疗中属肝的主要论点叙述如下。

眩晕[2]在《黄帝内经》中称为“眩冒”,书中较早提出了本病的病因病机及治则，并对因肝而致眩晕做了相对较为深入的论述，提出眩晕为肝所主，与髓海不足、血虚、邪中脏腑、经络等多种因素有关，且肝风内动为其主要病机。如《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”明确提出肝风可引发眩晕。《素问·标本病传论篇》云：“肝病头目眩，胁支满。”提出肝病可表现为眩晕。《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转，目不识人。”认为肝五行属木，其性主升主动，体阴而用阳。若肝阳上扰或肝风内动，则发为眩晕。该书详述了肝之变动引发眩晕的病理过程。汉代张仲景的《伤寒杂病论》中共三十余处关于眩晕的论述，不但提出痰饮论，还重视肝胆论治疗眩晕。如《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”病在少阳胆腑，由于肝胆互为表里，则可发为肝病。第142条曰：“太少并病……或眩冒……当刺大椎第一间、肝俞。”刺肝俞可泻少阳之火，又疏肝胆之气。《金匮要略》云：“肝中风者，头目瞷。”即风热之邪犯肝，耗伤肝阴，阴不制阳，阳动化风，上扰头目，发为眩晕。可见肝风为眩晕的重要病因。南宋严用和[3]在《黄帝内经》的理论基础上提出“外感六淫，七情内伤，皆能所致”的观点，故在治疗上严氏注重疏肝理气，调畅气机，认为“人之气道贵乎顺，顺则津液流通”。清代陈修园在《医学从众录》[4]中论述了众医家对眩晕病因病机的认知，并提出眩晕病多属本虚标实，即肝肾不足，风、火、痰、瘀侵扰而致。故在治则上以滋肾为主，治肾之意在于滋肝阴，肝阴得治则风息火灭，痰瘀自去矣，此即“欲荣其上，必灌其根”之意。清代叶天士后人著《临证指南医案》[5]对眩晕的论述条理分明，思路清晰，理论完善，总结详尽，认为肝风为眩晕发病之因，提出“内风为身中阳气之变动”的论点，治则上“土被木克，脾胃乃伤，当先镇肝阳”,故风眩之病，木旺克土，当先治肝。

综上所述，眩晕自《黄帝内经》“诸风掉眩，皆属于肝”首提肝与眩晕之关系，后仲景痰饮与肝胆并论，此后诸医家从风、火、痰、瘀、情志、外感等各种病因探讨病机治则，但凡此种种，皆有偏颇，直至陈念祖始通《黄帝内经》后，乃知眩晕之病其本在肝肾，而重在肝。自此，诸医家从肝论治眩晕，或重理气，或重平肝，或息肝火，或重补阴，多有妙论。从肝论治眩晕理论逐渐成熟和完善，治法治则更加花繁叶茂。

2、张怀亮教授对眩晕病因病机的认识

张师认为：眩晕多因七情内伤，饮食不节，年事已高，体弱多病，素体先天不足，劳逸失度，外感六淫等因素引起脏腑气血阴阳失调，从而产生风、火、痰、瘀等诸多病理因素，导致脑髓空虚，清窍失养；或郁阻气机，肝阳上亢，化风化火，痰浊上蒙，瘀血阻窍而扰动清窍，发为眩晕。本病病位虽在清窍，但与肝、脾、肾密切相关，其中以肝为重。眩虽不独主乎肝，而又不离于肝，肝的生理病理特征贯穿眩晕病的发病过程[6]。肝乃刚脏，体阴而用阳，魂之所处，其性主动主升，畅达全身气机，则情志舒畅，气血调和；肝乃风木之脏，木性曲直，胆寄其间，胆为相火，木生火也有生生不息之机；肝气具有柔和与伸展条达之能，肝气疏泄，畅达全身气机，喜舒畅而恶抑郁。肝其性刚强急躁，主升动，以气为用，故称“用阳”;肝藏血，心生血，下行胞中，是为血海，凡周身之血，总视血海为治乱，血海不扰，则周身之血无不随之而安，肝经主其部分，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅，设木郁为火，则血不和，故称“体阴”;肝主疏泄，主升主动，调畅全身气机，协调中焦气机升降，促进脾胃运化功能，气血津液生化充足，则肝体得以滋养，肝气冲和畅达；脾胃为后天生化之本，气血充足，统摄有权，则肝有所藏，肝血藏泻有度，则气血运行无阻；肝藏血，肾藏精，“肝肾同源”“精血同源”,两者互资互生，休戚相关。肾为五脏阴阳之本始，肾水上滋于肝，则肝之阴阳调和；肾阳温煦于肝，则肝阳充盛，肝脉不寒。

在病理上，脏腑经络、气血阴阳相互影响。若情志不畅，忧思抑郁，崇和之气失常，则肝失条达宣畅，气机疏泄不及而致肝气郁结，气机不畅，升降失司，出入无定而上扰清窍；或气机逆乱，清阳不升，头窍失养，发为眩晕。肝为风木之脏，胆寄其间，胆为相火，木生火也有生生不息之机。若肝气郁遏，扰动相火妄动，郁而乃发，则由少火变壮火，形成病理之肝火。肝失条达则气机郁滞，日久郁而生火，肝火循经上扰清窍，引发眩晕。若肝气郁滞，疏泄失常，则津液代谢失司，酿生痰湿；或肝木郁而横伐脾土，脾失健运，水湿内生，聚湿生痰，以致痰湿互阻或痰郁互结，痰浊上扰清窍，发为眩晕。肝藏血，肝木冲和条达，不致气机遏郁，则血脉得畅。设木郁为火，则血不和，故肝失疏泄、肝气郁结易致血液运行不畅，气血郁滞，血脉不畅，瘀阻脑窍，发为眩晕。肝体阴柔则用能阳刚，用行阳刚则体得阴柔。若体阴失润失柔，可致用阳偏亢，肝阳偏亢；或肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳而致肝阳偏亢于上，扰及清窍，发为眩晕。肝藏血，若阳失温失达或相火亢盛耗伤肝阴，肝血亏虚不能上濡头目，脑窍失养，发为眩晕。若脾失健运，中焦气化不利，气血生化乏源；或久病暗耗气血，津血亏虚，肝血不足，头窍失养而致眩晕。肝主春，阳气生发，肝气充足，升举有力，气血精微随气机上升而濡养清窍。若肝气虚则不能载血上行，精微不升，脑窍失养，发为眩晕。气属阳，阳统乎气。气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐，故肝气久虚，必致肝阳亦虚。若肝阳乏弱则清阳不升，头目失于阳气温养则见眩晕。若肝肾阳虚，虚寒内生则肝脉凝滞，肝阳不升，清窍失养而致眩晕。肾精久亏，髓海空虚，不能濡养清窍，发为眩晕。肝乃风木之脏，风通于肝。风邪多不单独为患，常兼夹他邪而发病。若痰瘀互结，日久化热生风；或阴不制阳，阳亢无制，化而生风，上扰清窍，发为眩晕。或阴血亏虚，而致虚风内动，扰及清窍，发为眩晕。头为诸阳之会，乃轻灵清空之所，依赖气血津液滋养，不耐病邪袭扰。本病初起多以实证为主，故重在潜阳；后期以虚证为主，故重在滋阴。如此方可取效。

3、病案举例

患者，48岁，女，2018年9月12日初诊。主诉：发作性头晕10d。现病史：患者10d前无故出现头晕，无视物旋转、耳鸣耳聋、恶心欲呕，每次发作约30min,多自行缓解，发作无规律可循，未治疗。症见：发作性头晕，焦躁不安，身困倦怠乏力懒言，常叹息，时有心慌胸闷，口干不欲饮，无口苦口黏，喜热饮，畏寒肢凉，夜间较重，平日易口舌生疮，纳呆，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。既往史：高血压病史10年，现血压170/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。西医诊断：高血压。中医诊断：眩晕，证属虚阳上浮、肝郁气滞。治宜温补脾肾，引火归元，疏肝解郁。给予四逆汤、潜阳丹合甘麦大枣汤加减治疗，处方：制附子15g,干姜9g,白蒺藜15g,磁石30g,砂仁15g,浮小麦30g,炙甘草15g,大枣10g。5剂。1d1剂，水煎400mL,早晚空腹温服。9月30日二诊：诸症缓解，烦躁消失，仍有头晕发作，以近中午为甚，口干欲饮且淡而无味，仍有畏寒，但肢凉已基本消失，饮姜汤即明显口干咽燥，纳呆，眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细，血压降至150/90mmHg。处方：制附子15g,桂枝10g,白芍10g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草10g,大枣3枚，生姜3片。继服7剂，患者头晕基本消失，亦未反复。

按头晕实证常责之于肝阳、痰浊、瘀血，虚证常责之于气血亏虚、肾精不足，然就临床所见，其病机纷繁复杂，且相互兼夹。此案辨证属虚阳上浮、肝郁气滞。脾肾阳虚，命门火衰，温煦失职，故畏寒肢冷；火不生土，中焦失温，脾阳亏虚，运化不健，故喜热饮、纳呆；阳虚气弱，则倦怠乏力；阳虚则摄纳失职，导致浮火上冲清窍，出现头晕；中老年女性因忧思劳碌，导致肝郁气滞，畅达疏泄失职，气机运行不畅，出现心慌胸闷、善太息。治宜温补脾肾，引火归元，疏肝解郁。四逆汤、潜阳丹合甘麦大枣汤加减方中制附子、干姜大辛大热，温补先后天之火；磁石重镇以潜浮阳；砂仁温中运脾，纳气归肾；炙甘草补益中焦，厚土伏火；白蒺藜解郁平肝；患者时有心慌且烦躁，合以甘麦大枣汤甘润养心。辨证准确，用药精当，故收桴鼓之效。二诊患者诉头晕明显减轻，但仍近午时发作，此当属阳气虚弱，上午乃阳气升发之时，若阳气虚弱，当升不升，无上奉清窍则头晕明显。然患者年过半百，平素又易上火，虑其阴血亦有不足，治此阴阳两虚之证，以桂枝加龙牡汤为最宜。桂枝汤“内证得之化气调阴阳”;生龙骨、生牡蛎亦有燮理阴阳之妙；因阳虚为主，故又加附子温振元阳。诸药相合，阴阳双补，清阳上奉，阴气上达，清窍得荣，头晕自除。

4、小结

张教授从事中医内科疑难杂症工作多年，医理精深，临床辨证灵活，用方不拘一格，用药精简，对于治疗眩晕已自成体系，有独特的诊疗思路。张教授在治疗眩晕时，提出眩晕应以肝为论治核心，并且从风、火、痰、瘀、虚分而治之；在实际诊疗中，亦结合西医理论及检查。张教授注重未病先防，强调眩晕的预防调护，重视情志及饮食起居的调理，主张顺应肝木之柔和伸展、条达之能，使气机调畅，气血阴阳平衡，则眩晕休矣。

参考文献：

[1]顾友谊,孙世宁.周世章从肝郁论治眩晕的经验[J].山东中医杂志,2001,20(6):372.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:297.

[3]严用和.重辑严氏济生方[M].北京:中国中医药出版社,2007:125.

[4]陈修园.医学从众录[M].刘德荣,校注.北京:中国中医药出版社,2016.

[5]叶天士.临证指南医案[M].苏礼,整理.北京:人民卫生出版社,2006.

[6]杨克勤,徐进,范晓飞.张怀亮临床经验撷英[M].北京:中国中医药出版社,2017.

王洋.张怀亮教授从肝治疗眩晕经验[J].中医研究,2021,34(05):69-71.