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超声引导下不同神经阻滞方法在老年胸腔镜手术患者中的应用研究

2021-07-01 172 上传者：管理员

摘要：目的:比较超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）和胸椎旁神经阻滞（TPVB）应用于行胸腔镜下肺叶切除术老年患者的镇痛效果,对肺功能的影响及不良反应和并发症。方法:选取2018年2月～2020年2月在宜宾市第一人民医院行胸腔镜下肺叶切除术的老年患者80例,采用随机数字表法分为TPVB组及ESPB组,每组各40例。TPVB组在麻醉诱导前行超声引导下TPVB,ESPB组在麻醉诱导前行超声引导下ESPB,术后均采用自控镇痛（PCIA）。分别于患者拔管时（T1）,术后1h（T2）、术后6h（T3）、术后12h（T4）、术后24h（T5）、术后48h（T6）静息和咳嗽状态下采用视觉模拟法（VAS）评分评价患者疼痛程度;记录麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔除胸腔引流管后（T,）的第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）和呼气峰流速（PEFR）等肺功能指标;比较两组术后48h镇痛泵有效按压次数、术后帕瑞昔布补救镇痛次数;记录患者术后麻醉药物不良反应及并发症发生情况。结果:ESPB组在术后各时间点（T1～T6）静息及咳嗽时VAS评分均低于TPVB组（P<0.05）;T1及T7时,ESPB组FEV1、FVC和PEFR高于TPVB组（P<0.05）;术后,ESPB组术后48h镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数低于TPVB组,两组不良反应及并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论:行胸腔镜下肺叶切除术的老年患者在超声引导下行ESPB较TPVB镇痛效果更佳,安全易行,且更能改善患者肺功能,促进快速康复。

关键词：
竖脊肌平面阻滞
老年
肺叶切除术
胸椎旁神经阻滞
胸腔镜
超声引导
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胸科手术是外科手术中术后疼痛最为剧烈的，若镇痛不足会影响患者有效的咳嗽排痰，限制呼吸运动，增加术后肺不张、肺部感染、低氧血症等并发症的发生风险，增加围术期死亡率[1]。部分术后疼痛还可引起中枢神经系统病理性重构，发展为慢性疼痛综合征，影响患者生活质量[2]。因此充分的围术期镇痛对促进患者康复具有重要的意义。传统的硬膜外阻滞对凝血功能要求严格，并发症较多。近年来，超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracicparavertebalblockede,TPVB）应用于胸科手术中，镇痛效果良好且并发症少，但仍有气胸、低血压的发生[3]。竖脊肌平面阻滞（erectorspinaeplaneblock,ESPB）在2016年由FORERO等首次报道[4]，是将局麻药注射至竖脊肌深面与椎体横突之间的新型躯干神经阻滞技术，可获得脊神经T2～T9皮节区域的镇痛效果。因横突上无重要血管和神经分布，且在超声下椎体横突与肌肉间隙比较清晰，故ESPB的出血、气胸及神经损伤等并发症的发生率较低[5]。ESPB已逐渐应用于心胸外科手术中、腹部手术、脊柱手术中。本研究将ES-PB及TPVB应用于老年胸腔镜手术患者中，评价并比较两种神经阻滞的效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年2月～2020年2月在宜宾市第一人民医院行胸腔镜下肺叶切除术的老年患者80例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；均为择期行胸腔镜下肺叶切除术；ASA分级I～III级；患者及家属知情同意并签知情同意书。排除标准：既往有胸腔手术史；长期服用或滥用阿片类药物；酗酒吸毒史；对非甾体类抗炎药、局部麻醉药及镇痛药过敏史；合并消化道溃疡、精神病、免疫性疾病病史；合并严重心、肺、脑血管疾病基础疾病或器官功能不全；严重肝肾功能异常；严重凝血功能异常；局部皮肤有破损或皮疹不宜行神经阻滞者；术前8h使用过其他镇痛药。所有患者采用随机数字表法分为TPVB组及ESPB组，各40例。其中，ESPB组男24例，女16例；年龄60～81岁，平均（67.30±6.92）岁；手术时间100～142(123.36±42.45)min;ASA分级：I级9例，II级28例，III级3例。TPVB组男26例，女14例；年龄61～80岁，平均（66.93±7.02）岁；手术时间102～148(125.42±46.37)min;ASA分级：I级11例，II级27例，III级2例。两组性别、年龄、手术时间、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

术前禁饮食8h，患者入室后常规监测心电监护并开放外周静脉通路。

TPVB组在麻醉诱导前行超声引导下TPVB，患者取侧卧位，低头弓背，在超声引导下穿刺置管，选择术侧T5棘突下缘旁开2.0～3.0cm处为穿刺点，调整探头位置可显示胸膜、T5横突及肋横突韧带，确定位置后在超声引导下进针，依次穿过皮肤、肋间外肌、肋间内膜至肋横突韧带和胸膜之间的椎旁间隙，回抽无血及脑脊液后，注入0.5%罗哌卡因20mL，注入后可见胸膜下压。

ESPB组在麻醉诱导前行超声引导下ESPB，患者取健侧卧位，在超声引导下于T5水平后正中线旁开3.0cm处为进针点，超声下依次可显示斜方肌、菱形肌、竖脊肌及T5横突，采用平面内技术，头向尾端方向进针，穿刺针触及T5横突骨质时，回抽无血、脑脊液和气体后，推注0.5%罗哌卡因25mL，注入后可见横突和竖脊肌分离。

两组入手术间后行全凭静脉麻醉，麻醉诱导均给予静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压为30～35mmHg。术中麻醉维持使用丙泊酚4～10mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2ug/（kg·min），泵速维持脑电双频指数（CSI）为40～60，术中间断追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，手术结束前15min给予曲马多2mg/kg。术后采用自控镇痛（PCIA），配药方案：雷莫司琼0.6mg，舒芬太尼200μg，生理盐水稀释至200mL，背景剂量为1.0mL/h，追加剂量为3.0mL，锁定时间为20min。当疼痛VAS评分>4分时予以帕瑞昔布单次40mg静注补救镇痛。

1.3观察指标

(1)疼痛评分：分别于患者拔管时（T1),术后1h(T2）、术后6h(T3）、术后12h(T4）、术后24h(T5）、术后48h(T6）静息和咳嗽状态下采用视觉模拟法（VAS）评分评价患者疼痛程度；(2)肺功能：记录麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔除胸腔引流管后（T7）的第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）和呼气峰流速（PEFR）等肺功能指标；(3)镇痛泵按压次数：比较两组术后48h镇痛泵有效按压次数、术后帕瑞昔布补救镇痛次数；(4)不良反应及并发症：记录患者术后恶心呕吐等麻醉药物不良反应及恶心呕吐、低血压、低氧血症、苏醒延迟等术后并发症发生情况。

1.4统计方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均值加减标准差表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；多时间点关联资料采用重复测量方差分析。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1两组术后静息和咳嗽状态下VAS评分比较

ES-PB组在术后各时间点（T1～T6）静息及咳嗽时VAS评分均低于TPVB组（P<0.05）。见表1。

表1两组术后静息和咳嗽状态下VAS评分比较

2.2两组不同时间肺功能指标比较

T0时，两组FEV1、FVC和PEFR比较差异无统计学意义（P>0.05);T1及T7时，ESPB组FEV1、FVC和PEFR高于TPVB组（P<0.05）。见表2。

表2两组不同时间肺功能指标比较

2.3两组术后镇痛效果比较

ESPB组术后48h镇痛泵有效按压次数1次、补救镇痛次数0次，TPVB组术后48h镇痛泵有效按压次数3次、补救镇痛次数3次，ESPB组术后镇痛次数低于TPVB组（P<0.05）。见表4。

表3两组术后镇痛效果比较（n,%)

2.4两组术后不良反应及并发症发生情况比较

术后ESPB组不良反应及并发症发生率与TPVB组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表4两组术后不良反应及并发症发生情况比较（n,%)

3、讨论

胸腔镜手术与开胸手术相比，损伤小、并发症少，恢复快，但相当一部分胸腔镜下行肺叶切除术的患者术后仍然存在中重度疼痛[6]。疼痛会导致患者咳嗽排痰困难，阻碍通气，使分泌物滞留，增加肺部感染、肺不张的发生几率，甚至导致呼吸衰竭[7]。随着胸腔镜手术越来越广泛地应用于临床，医患对快速康复的要求，有效且安全的围术期疼痛管理成为临床的迫切需要。早期的镇痛方案主要口服或静脉应用非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，但药物相关的不良反应较多。神经阻滞技术有较好的镇痛效果，同时也能避免阿片类等药物相关的不良反应[8]。硬膜外阻滞和TPVB都能为胸科手术带来良好的镇痛，其镇痛效果相当[9]。但硬膜外阻滞有较多的禁忌证，包括：凝血功能异常、正在使用抗凝药物、血流动力学不稳定等，同时也可能发生呼吸抑制、低血压、尿储留、脊髓损伤及硬膜外血肿等并发症，因此限制了其临床应用[10]。TPVB是通过阻滞胸椎旁间隙中的脊神经（肋间神经）及分支起效，药物可沿椎旁间隙向上向下扩散阻滞多个神经节段，可为胸、腹手术提供良好的镇痛效果[11]。研究证实，TPVB作为预防性镇痛时可防止外周和中枢敏化，抑制痛觉过敏，效果确切[12]。但TPVB技术复杂、操作难度较大、发生气胸的风险较高。

ESPB是将局麻药注射在竖脊肌深部与横突之间，从头向尾侧在筋膜平面内扩散，渗透过横突周围的结蹄组织到椎旁间隙，可同时阻滞脊神经的腹侧支、背侧支和交通支[13]。有研究认为，ESPB能够阻滞交感神经，还具有内脏镇痛作用[14]。Forero首次报道ESPB用于治疗严重胸背部病理性疼痛，获得了脊神经T2～T9皮节区域的镇痛效果，后又应用于开胸术后硬膜外阻滞失败的补救镇痛[4]。目前，ESPB已逐渐应用于心胸外科手术、腹部手术、脊柱手术等围术期多模式镇痛中，也有报道用于胸背部慢性疼痛诊疗和胸腰椎横突骨折及多根肋骨骨折患者的镇痛治疗。相较于TPVB,ESPB操作简单，注射部位表浅，在超声下解剖位置易于定位，腹壁肌肉层次清楚，横突容易识别，表面上无重要血管、神经分布，远离腹腔内重要脏器，因此ESPB更加安全[15]。胡云霞等[16]研究表明，胸腔镜肺叶切术患者在超声引导下行TPVB或ESPB均能有效镇痛，但ESPB较TPVB穿刺时间更短，穿刺深度更浅，术中低血压发生率更低。洪自贤等[17]研究表明，胸腔镜肺癌根治术患者应用超声引导下ESPB比TPVB较具有更好的术后镇痛效果，并未增加药物不良反应及并发症发生率。张媛等[18]研究表明，超声引导下ESPB能明显改善胸腔镜肺叶切除术患者术后肺功能，降低并发症，可能与充分的术后镇痛作用有关。本研究结果表明，ESPB组在术后各时间点（T1～T6）静息及咳嗽时VAS评分均低于TPVB组（P<0.05);T1及T7时，ESPB组FEV1、FVC和PEFR高于TPVB组（P<0.05);ES-PB组术后48h镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数低于TPVB组，两组不良反应及并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果提示，行胸腔镜下肺叶切除术的老年患者在超声引导下行ESPB较TPVB镇痛效果更佳，安全易行，且更能改善患者肺功能，促进快速康复。

综上所述，在行胸腔镜下肺叶切除术的老年患者中应用超声引导下ESPB安全有效，能促进患者快速康复，但本研究样本量较小，ESPB在老年患者中应用的有效性及安全性还需大样本、多中心得进一步证实。

参考文献：

[1]卜丹.超声引导下连续竖脊肌平面阻滞用于老年患者胸腔镜术后镇痛效果的研究[J.北京医学;2018,40(6):539-542.

[2]邓伟,李曼君,龙小飞,等.超声引导下竖脊肌平面阻滞的临床应用进展[J].实用医学杂志,2019,35(9):1522-1525.

[3]马丹旭任惠龙,芮燕等超声引导下单次密脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除患者静脉自控镇痛效果的影响[J.临床麻醉学杂志,2017,33(10).965-967.

[4]边悦.卢静,刘中凯等,超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛效果对比[J.山东医药,2019,59(13):62-64.

[5]夏玉中,卜慧莲,张洁,等.超声引导竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的效果:与胸椎旁神经阻滞比较[J].中华麻醉学杂志,2018,38(3):332-335.

[7]黄玉侥卢康礼,梁艳丽,等.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞用于老年患者胸腔镜术后镇痛效果观察[J.中国实用医药,2020,15(22):101-103.

[8]周桥灵,刘洪珍,赖晓红,等.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞用于老年患者术后镇痛的效果[J]临床麻醉学杂志,2018,34(11):1080-1083.

[9]杨建兵,王浩杰严峰.超声引导下不同部位神经阻滞用于胸腔镜手术镇痛的对比研究J.中国内镜杂志,2018,24(8).36-41.

[10]袁青,崔旭蕾,徐仲煌,等.超声引导下躯干阻滞的临床应用进展.临床麻醉学杂志,2017,33(10):1029-1032.

[11]赵尧平,于双郑少强,等.超声引导下竖脊肌平面阻滞在慢性脓胸患者术中及术后镇痛中的效果[U].临床麻醉学杂志,2019,35(2):129-132.