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川崎病(KD)并发髋关节滑膜炎(SH)的临床特点及其危险因素

2020-07-02 1735 上传者：管理员

摘要：目的探讨川崎病(KD)并发髋关节滑膜炎(SH)的临床特点及其危险因素。方法回顾性纳入温州医科大学附属育英儿童医院KD数据库中2013年1月1日至2017年5月1日收治的连续KD住院患儿，以并发SH的KD患儿为SHKD组，未并发SH的KD患儿为KD组，分析KD患儿并发SH的可能危险因素。结果1038例KD患儿进入本文分析，SHKD组13例，KD组1025例。①SHKD组男6例，女7例，平均发病年龄(35.5±15.3)月龄，病程中第1～17(9.1±4.2)d出现滑膜炎症状。双侧SH9例，右侧SH2例，左侧SH1例，髋、膝关节滑膜炎1例。采用IVIG和阿司匹林治疗KD,1例出现冠状动脉扩张，1例出现休克，3例IVIG无反应。SH症状恢复时间1～10(4.0±2.4)d。②年龄、D-二聚体和IVIG无反应发生率在两组间差异有统计学意义(P分别为0.026、0.003和0.012)。③Logistic多因素回归分析显示，D-二聚体升高和IVIG无反应是KD并发SH的独立危险因素，OR值分别为1.151(95%CI:1.021～1.297)和12.2(95%CI:2.476～60.485)。结论SHKD临床表现以髋关节疼痛及下肢活动受限为主，症状轻，预后良好。D-二聚体升高和IVIG无反应是SHKD的独立危险因素。

关键词：
D-二聚体
川崎病
骨科
髋关节滑膜炎
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川崎病(KD)是一种病因不明、以全身血管炎为主要病理改变的急性发热出疹性疾病，多见于5岁以下儿童，是以冠状动脉(冠脉)损害为主要并发症的最常见的获得性心脏病，主要临床特征为发热、皮疹、眼结膜充血、口唇改变、颈淋巴结肿大和手足指/趾端改变[1,2]。KD的全身性血管炎可累及多系统、多脏器，出现心血管系统以外的其他并发症，少数患儿并发髋关节滑膜炎(SH)。本文回顾性分析近年来温州医科大学附属育英儿童医院(我院)收治的KD并发SH患儿的临床资料，探讨其临床特点及危险因素。

1、方法

1.1研究设计

病例对照研究，回顾性纳入连续的KD住院患儿，以并发SH者为SHKD组，未并发者为KD组，分析KD患儿并发SH的可能危险因素。

1.2相关诊断标准及定义

1.2.1KD

参照美国KD诊疗指南[3]。

1.2.2SH

参照《小儿骨科学》[4]。SH超声诊断依据[5]:(1)髋关节前隐窝前后径>5mm;(2)同一患儿一侧髋关节前隐窝前后径与对侧比较>1mm;(3)超声显示前隐窝内积液。

1.2.3冠脉损害超声诊断标准[6]

冠脉内径:<3岁者>2.5mm,～9岁者>3.0mm,>9岁者>3.5mm;或扩张节段内径超过相邻节段内径的1.5倍。

1.2.4IVIG无反应型KD

大剂量(2g·kg-1,1d)IVIG应用36h后，体温仍>38℃，且符合至少1项KD诊断标准。

1.3病例组和对照组纳入标准

我院KD数据库中2013年1月1日至2017年5月1日住院的连续KD初诊病例，其中并发SH者为病例组，余为对照组。

1.4资料截取

(1)患儿年龄、性别，(2)IVIG治疗前(入院时)实验室指标，包括CRP、WBC、Hb、红细胞压积(HCT)、PLT、ESR、Na+、ALT、AST、ALB、血浆纤维蛋白原(FIB)、脑钠肽(BNP)、D-二聚体，(3)影像学检查，(4)KD类型，(5)是否并发SH临床表现，(6)是否有冠脉损害，(7)IVIG反应。

1.5统计学方法

应用SPSS19统计软件进行数据分析。计量资料，如呈正态分布，以x±s表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布，以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和所占百分比(%)表示，采用χ2检验。年龄、IVIG无反应及D-二聚体与SHKD的关联性分析采用Logistic回归分析。KD并发SH风险的多因素分析采用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1KD并发SH患儿的临床特征

1038例KD患儿进入本文分析，SHKD组13例，KD组1025例。

SHKD组的临床资料见表1，男6例、女7例，发病年龄为20～67(35.5±15.27)月龄，住院时间4～20(11.6±5.0)d;双侧SH9例，右侧SH2例，左侧SH1例，髋、膝关节滑膜炎1例。临床表现包括:(1)下肢疼痛，不愿行走，站立不稳，不能久站;(2)行走跛行或行走有障碍，活动减少或受限;(3)髋关节不能外展，髋关节压痛(+)，双髋4字征(+)。髋关节超声检查，13例均提示SH;1例行髋关节X线检查，未见异常。病程中第1～17(9.1±4.2)d出现滑膜炎症状。

采用IVIG和阿司匹林治疗KD。IVIG治疗除1例为1g·kg-1×2d外，12例均采用2g·kg-1×1d;13例均使用常规剂量阿司匹林，急性期30～50mg·kg-1，恢复期3～5mg·kg-1。1例出现冠状动脉扩张，1例出现休克，3例IVIG无反应。并发SH后均予制动、卧床休息、对症治疗，未加用其他非甾体类药物，症状恢复时间1～10(4.0±2.4)d，临床症状消失后复查髋关节B超均提示治愈。

表113例并发髋关节滑膜炎的川崎病患儿的临床资料

2.2SHKD组和KD组临床特征比较

表2显示，年龄、D-二聚体和IVIG无反应发生率在两组间差异有统计学意义(P分别为0.026、0.003和0.012)。

表2伴与不伴髋关节滑膜炎的川崎病患儿的临床特征比较

2.3年龄、IVIG无反应和D-二聚体对SHKD风险的相关分析

表3显示，IVIG无反应率及D-二聚体是SHKD的危险因素，OR分别为4.660(95%CI:1.250～17.365)和1.124(95%CI:1.007～1.255)，控制了年龄和性别因素后，结果一致。

表3年龄、IVIG无反应和D-二聚体对SHKD风险的相关分析

2.4KD并发SH风险的多因素分析

将实验室指标及IVIG无反应作为自变量、SHKD为因变量，行Logistic多因素回归分析，表4显示，D-二聚体(OR=1.151,95%CI:1.021～1.297)和IVIG无反应(OR=12.239,95%CI:2.476～60.485)是KD并发SH的独立危险因素。

表4KD并发SH风险的Logistic多因素回归分析

3、讨论

SH是儿童常见的髋关节疾病，又称暂时性SH，是一种非特异性炎症所引起的短暂急性疼痛、肿胀和积液[7]。SH好发于5～10岁儿童，男孩多于女孩，多为单侧发病[8,9]，其病因不明，有外伤、感染、免疫反应、抗原抗体反应或变态反应性超敏反应等[10,11]。SH主要病理改变是滑膜充血、水肿、增厚，滑膜小血管扩张，产生大量积液[12]。临床可表现为急性起病，突发髋关节或膝关节疼痛，但髋关节无肿胀外观，被动体位(避痛体位)，下肢不敢负重，髋关节活动受限，以内旋尤甚，行走时跛行[13]。半数患儿体温正常或低热，个别可出现高热，站立时呈外展屈曲畸形，骨盆向患侧倾斜，患肢假性延长，Thomas征弱阳性，Allis征阳性，Feber试验阳性。

KD并发SH尚不多见，SH可作为KD的首发表现[14,15]，至今病因不明。KD的特征是宿主急性免疫调节异常，可导致血管内皮及血管壁的损伤，病变除主要累及冠状动脉外，还可累及全身其他较大的血管，如腋动脉，髂动脉，颈、胸、腹部动脉，以及肝、脾、肾等脏器内的中小动脉，造成相应器官病变，髂动脉的病变可能是导致髋关节病变的主要原因[5]。

我院近年收治的1038例KD患儿中，13例并发SH。表现为活动受限6例，髋关节或膝关节疼痛7例，跛行5例，髋关节4字征阳性3例，均未出现发热，临床表现与单纯SH基本相同。与单纯的SH多为单侧发病不同，本文9例髋关节病变发生在双侧，与范舒旻等[5]对86例KD患儿髋关节滑膜病变的研究一致。这可能是因为KD病理改变为全身性血管炎，所以髋关节病变多呈对称性。13例SHKD中，男女各半，发病年龄平均为35.5月龄，从症状出现到症状恢复平均约4d，通过制动和卧床休息后症状均可恢复。由此可见，与单纯SH相比，SHKD发病年龄较低，无明显性别趋势，症状恢复较快，不需特殊治疗。本文对SH的诊断除临床表现外，主要依据髋关节的B超检查，13例图像均提示存在SH,1例行髋关节X线检查未见异常。

有研究表明，关节炎是KD的常见表现，但随着早期IVIG治疗的应用，其患病率和症状持续时间有所下降[16,17]。然而，有5%～15%的KD患儿对IVIG无反应[18,19,20]。本研究中SHKD组IVIG无反应发生率为23.1%，高于KD组(6%)，但目前尚无类似研究提示KD患儿发生SH与IVIG无反应的相关性及其机制。

本文Logistic多因素回归分析表明，除IVIG无反应外，D-二聚体也是SHKD的独立危险因素。纤维蛋白凝集是损伤和感染等导致的炎症反应的表现之一，关节损伤造成的局部炎症反应可以促进纤维蛋白原以及凝血酶原等血浆成分渗入关节腔内[21]。在炎症因子的介导下，凝血酶原活化，进而激活凝血反应，导致纤维凝块的形成。关节内凝血系统激活在各种炎性关节炎中均可以出现[22]。有研究表明，类风湿关节炎患者血中D-二聚体可能主要从关节腔内渗入血液，其水平升高可能与关节腔内纤维蛋白的沉积、滑膜炎症和增生等病理变化有关[21]。KD同样为血管炎表现，SH病理检查可见非感染性炎症和滑膜增生，故SHKD患儿D-二聚体升高可能与类风湿关节炎机制相似。

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