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冠心病合并房颤患者PCI术后达比加群酯与华法林分别联合氯吡格雷的应用比较

2020-09-10 491 上传者：管理员

摘要：目的：比较达比加群酯与华法林分别联合氯吡格雷在冠心病(CHD)合并房颤(AF)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)术后的应用效果。方法：选取河南省开封市人民医院2018年2月—2019年5月CHD合并AF患者88例,均行PCI治疗,依据术后治疗方案不同分为达比加群酯组(44例)、华法林组(44例),达比加群酯组予以达比加群酯、氯吡格雷联合治疗,华法林组予以华法林、氯吡格雷联合治疗。统计对比两组血栓事件发生情况、出血发生情况及治疗前后实验室相关指标[血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)、D-二聚体(D-D)、血浆纤维蛋白原(FIB)]。结果：达比加群酯组血栓发生率为11.36%(5/44)与华法林组6.82%(3/44)对比,差异无统计学意义(P>0.05);达比加群酯组出血发生率4.55%(2/44)小于华法林组20.45%(9/44),(P<0.05);治疗后达比加群酯组PLT、CRP、D-D、FIB低于华法林组(P<0.05)。结论：华法林、达比加群酯联合氯吡格雷均能有效预防CHD合并AF患者PCI术后栓塞发生,但达比加群酯较华法林出血事件少,且实验室相关指标改善明显。

关键词：
冠心病
华法林
房颤
氯吡格雷
达比加群酯
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房颤(AtrialFIBrillation,AF)属于常见心律失常，随人口老龄化发展，其发病率呈上升趋势[1,2]。AF发生时可导致血液瘀滞于心房内，继而诱发血栓，而其中动脉栓塞症属于房颤致残、致死首要原因[3]。AF多合并其他心血管疾病，如慢性心功能不全、冠心病(Coronaryheartdisease,CHD)等。CHD和AF有较多相同危险因素，在临床实践中CHD、AF经常共存，约1/3AF患者合并CHD[4]。采用经皮冠状动脉介入术(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)治疗后可明显改善CHD临床症状，但在术后需长期进行抗凝治疗。临床多采用华法林联合抗血小板聚集类药物治疗，可明显降低血栓栓塞发生率，但其具有高出血率、个体差异大、影响因素多等缺点，致使在临床运用中具有一定局限性[5]。因此寻找更为合理、有效的治疗方案十分必要。本研究选取本院CHD合并AF患者88例，旨在对比达比加群酯与华法林分别联合氯吡格雷在PCI术后的应用效果。现报告如下。

1、资料和方法

1.1 一般资料

选取河南省开封市人民医院2018年2月—2019年5月CHD合并AF患者88例，均行PCI治疗，依据术后治疗方案不同分为达比加群酯组(44例)、华法林组(44例)。达比加群酯组女性20例，男性24例，年龄62～80岁，平均年龄(71.03±4.46)岁，AF病程4～8年，平均病程(6.02±0.97)年，AF类型：阵发性21例，持续性23例，CHD类型：不稳定型心绞痛15例，稳定型心绞痛17例，其他12例。华法林组女性23例，男性21例，年龄62～81岁，平均年龄(71.47±4.70)岁，AF病程4～9年，平均病程(6.48±1.21)年，AF类型：阵发性19例，持续性25例，CHD类型：不稳定型心绞痛14例，稳定型心绞痛15例，其他15例。两组一般资料(年龄、性别、AF类型、AF病程、CHD类型)均衡可比(P>0.05)，且本研究经伦理会审核通过。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：(1)经血管内成像、冠脉造影等检查确诊为CHD;(2)经心电图、临床表现、病史等检查确诊为AF;(3)均同意采用PCI治疗；(4)均为初次入院；(5)知情本研究并签署同意协议书。

排除标准：(1)伴有肾肝功能严重异常者；(2)合并消化溃疡史，且近期有消化道出血者；(3)合并6个月发生脑卒中者；(4)伴有短期内溶栓抗凝治疗史者；(5)对本研究中华法林或达比加群酯及氯吡格雷成分过敏者。

1.3 方法

两组均行PCI术治疗，术后严密监测患者生命体征。治疗期间严格依据医嘱执行，并严禁辛辣饮食及烟酒等。

1.3.1 华法林组

予以华法林(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20103600)、氯吡格雷(苏州天马精细化学品股份有限公司，国药准字H20103577)联合治疗，于术后第2d，口服氯吡格雷75mg/次，2次/d，早晚餐后30min服用；口服华法林，起始剂量为2.5mg/次，1次/d，晚餐后1h服用，每3至5d参照INR值对剂量进行调整，以0.5mg为增加剂量对华法林剂量进行调整，使INR值维持在2～3之间。

1.3.2 达比加群酯组

予以达比加群酯(BoehringerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG，批准文号J20130064)、氯吡格雷联合治疗。氯吡格雷用法、剂量同华法林组一致。口服达比加群酯，110mg/次，2次/d，分早晚服用，餐食或餐后服用。两组持续治疗3个月。

1.4 观察指标

(1)对比两组血栓事件发生情况，即出现腿部严重水肿、经常性头晕头痛、不明原因胸痛咳嗽等症状，并经CT、MRI检查确诊为出现血栓，即缺血性脑卒中、心肌梗死、下肢静脉栓塞、肺栓塞；(2)对比两组出血情况，即一般出血(血尿、眼底出血、牙龈出血等)、颅外大出血(明显出血，并需输血纠正贫血)、出血性脑卒中(明显出血，Hb下降≥50g/L);(3)两组治疗前后实验室相关指标变化，即血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)、D-二聚体(D-D)、血浆纤维蛋白原(FIB)，取清晨静脉血3mL，高速离心，将血清、血浆分离，利用贝克曼ACL700型号的全自动凝血分析仪对血浆FIB水平，以及血清D-D、PLT水平进行检测，利用透射比浊法与日立7600型号全自动生化分析仪对血清CPR水平进行检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。P<0.05表明差异有统计学意义。

2、结果

2.1 血栓事件发生情况

达比加群酯组血栓发生率为11.36%与华法林组6.82%对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 出血情况

达比加群酯组出血发生率4.55%小于华法林组20.45%(P<0.05)，见表2。

2.3 实验室相关指标

治疗前两组PLT、CRP、D-D、FIB对比，差异无意义(P>0.05)；治疗后达比加群酯组PLT、CRP、D-D、FIB低于华法林组(P<0.05)，见表3。

表1两组血栓事件发生情况对比[N=44,n(%)]

表2两组出血情况对比[N=44,n(%)]

表3对比两组治疗前后实验室相关指标(±s)

3、讨论

系统性栓塞等并发症属于AF患者致死、致残主要危险因素，故有效、积极抗凝属于治疗关键。目前针对AF合并CHD患者PCI术后的抗凝并无最佳推荐方案。相关研究推荐，于PCI术后早期采用三联抗凝治疗方案，而在稳定期后采用抗血小板药物、华法林联合抗凝[6]。在临床运用中，华法林因多种因素而具有一定局限性，因此寻找更为有效的抗血栓方案具有重要意义。

达比加群酯属于新型口服抗凝药，其可针对凝血酶直接起到抑制效果，并通过其特异性和部分蛋白位点进行结合，利于阻滞纤维蛋白裂解，从而减缓纤维蛋白生成，起到预防血栓形成效果[7]。与华法林相比具有疗效确切、起效快、无须INR检测等优势，多用于下肢静脉栓塞、AF抗凝治疗。本研究结果显示，两组血栓发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，但达比加群酯组出血发生率4.55%小于华法林组20.45%(P<0.05)，说明华法林与达比加群酯疗效较为一致，但达比加群酯可降低术后出血事件发生率，提高安全性。

此外，本研究还发现，治疗后达比加群酯组PLT、CRP、D-D、FIB低于华法林组(P<0.05)，说明达比加群酯相比华法林，更能改善实验室相关指标。PLT属于血栓形成、凝血关键物质，通过血小板监测可直观评价凝血功能、血栓形成风险；CRP参与局部炎性改变、动脉粥样硬化、血栓形成，已被证实属于CHD病情发展独立危险因素；D-D属于纤维蛋白降解物最小片段，可反映血栓形成、纤维蛋白转化，当其异常升高是则说明有血栓形成，且可能并未有影像学的表现；FIB可反映机体内的纤维蛋白原的含量，和凝血过程有紧密联系。

综上所述，达比加群酯与华法林分别联合氯吡格雷运用于CHD合并AF患者PCI术后在抗血栓效果均具有良好效果，但达比加群酯可降低术后出血事件发生率，提高安全性，且可更为明显改善凝血指标、血栓形成指标，具有较高临床应用价值。

参考文献：

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[2]伍珊珊,黄远平,王耀利,等.房颤患者服用华法林抗凝质量的影响因素[J].护理学杂志,2019,34(11):9-12.

[3]姜小飞,朱卫民,李军,等.经皮左心耳封堵联合冠状动脉介入“一站式”治疗对心房颤动合并冠心病患者的安全性及疗效初探[J].中国心血管病研究,2019,17(1):73-77.

[4]周元,许邦龙,高峰.心房颤动合并冠心病冠状动脉介入治疗术后达比加群酯抗凝治疗的有效性及安全性研究[J].安徽医药,2019,23(4):657-660.

[5]陈井成,纪元,朱萌,等.达比加群酯与华法林预防老年房颤患者卒中的有效性和安全性随机对照试验[J].药物不良反应杂志,2018,20(6):426-430.

[6]张晓丹,赵红丽,李潞,等.非瓣膜病房颤患者VKORC1与CYP2C9基因多态性华法林抗凝剂量模型临床疗效评价[J].中国心血管病研究,2016,14(7):639-642.

[7]陈岚,徐进,任骞,等.非瓣膜性房颤患者经皮冠脉介入术后达比加群酯加双联抗血小板抗栓疗效观察[J].陕西医学杂志,2016,45(6):758-759.

伊莹.达比加群酯与华法林分别联合氯吡格雷在冠心病合并房颤患者PCI术后的应用比较[J].临床研究,2020,28(09):86-88.