首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 基础医学论文 > 血液学论文 > AB亚型漏检后A型血浆置换引起可疑溶血分析

AB亚型漏检后A型血浆置换引起可疑溶血分析

2024-05-28 54 上传者：管理员

摘要：目的对1例ABw亚型患者进行A型血浆置换后血型血清学变化以及是否发生溶血反应进行回顾性调查。方法使用微柱凝胶技术、微柱玻璃珠技术、盐水试管法、吸收放散等血型血清学方法及分子生物学方式进行ABO血型鉴定和基因分型，对患者血浆置换前后实验室检查结果进行分析。结果该患者于行2 000 mL A型血浆置换后转入本院，d 2检测正反定型相符；d 3检测反定B细胞凝集强度为±～1+,正反定型不符。经试管法、人源抗-B吸收放散试验确认存在B抗原，分子生物学鉴定为ABw03型。患者用A型血浆进行血浆置换后，血红蛋白、血小板计数均一过性下降，肌酐一过性轻度上升，谷丙转氨酶、谷草转氨酶持续下降，总胆红素和间接胆红素一过性下降后上升，提示存在轻微的溶血性输血反应。结论 ABO亚型患者含弱A或B抗原，输注大量血浆可能引起溶血性输血反应。应严格按照ABO血型正反定型标准判断血型结果，对弱凝集采取额外实验室检查并结合分子生物学技术进行正确的判断和处理，可以减少ABO亚型的漏检，减少输血反应的发生。

关键词：
ABO亚型
HTR
微柱凝胶卡
溶血性输血反应
漏检
加入收藏

ABO 血型系统是在1900年发现的第1个人类血型系统[1],也是输血医学最具临床意义的血型系统[2]。ABO血型鉴定是输血前检测的重要项目，由于ABO血型系统抗体为天然抗体，因此血型鉴定采取同时检测抗原和抗体的方式，即正反定型需相符。导致正反定型不符的原因很多，ABO亚型是比较常见的血型鉴定困难原因之一。微柱凝胶技术，特别是全自动血型检测设备的应用，减少了人为判读的影响，但是由于受方法学的限制，也会导致ABO血型亚型漏检。ABO血型不合的输血可导致溶血性输血反应(hemolytic transfusion reaction, HTR)和其他并发症，随着输血检测技术和人员专业水平的提高，对ABO血型不合导致的HTR报道逐渐减少。对ABO亚型漏检后进行输注大量含有血型抗体血浆后，患者ABO血型血清学变化及是否发生HTR,目前未见相关报道。现就本院发现的1例在不同时间、经不同检测技术正反定型不符的ABw03案例，其在外院定型为A型，应用2 000 mL A型血浆进行血浆置换(therapeutic plasma exchange, TPE),不同时间出现了不同的血型血清学结果，现将其在住院期间血型血清学变化以及TPE后实验室结果变化报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，38岁，无高血压、冠心病、糖尿病史，无输血史、移植史。10 d前无明确诱因发热，体温未测，伴有明显体力下降，劳累后加重，休息不能完全缓解，进食后腹胀明显，腹泻，稀水样便，未见脓血，当地诊所应用抗生素治疗，体温逐渐下降，其他症状逐渐加重。患者4 d前开始出现神志逐渐萎靡，嗜睡，进展至昏迷，于外医院就诊，实验室提示肝功能显著异常，凝血功能障碍，HBV标志物阳性，诊断“急性肝衰竭乙型”,进行保肝、抗感染治疗。在外院鉴定血型为A型RhD阳性(微柱凝胶法),应用2 000 mL A型血浆进行TPE,之后因嗜睡未见缓解急转本院。本院血型初筛提示A型，正反定型相符。入院后 d 2 申请A型血浆计划进行TPE,血型复查发现正反定型不符，进行进一步试验。本研究属于回顾性观察研究，免除患者的知情同意。

1.2 仪器与试剂

抗-A、抗-B、抗-H、ABO反定型红细胞试剂、红细胞不规则抗体筛选细胞(上海血液生物医药有限责任公司，批号分别为：20190102、20190102、20191010、20195340、20197048);人源抗-B(来自A型正反相符，抗筛阴性，抗-B效价≥128的血浆),微柱玻璃珠血型卡(美国ORTHO,批号：ABR127F),微柱凝胶血型卡及抗球蛋白卡(美国伯乐，批号分别为：50093.60.18、50531.44.21)。强生全自动血型及配血分析系统(ORTHO AutoVue Innova)、伯乐全自动血型分析仪(IH-1000)、血型基因检测试剂盒(天津秀鹏生物技术开发有限公司，批号：202004005)、台式离心机(日本久保田，KA-2200型)。

1.3 血型血清学方法

ABO正反定型、吸收放散、意外抗体筛选等试验均按照试剂说明书，并参考输血技术操作规程[3]方法操作。

1.4 ABO基因测序

按《DNA提取试剂盒说明书》使用DNA提取试剂盒从EDTA-K2抗凝外周血中提取DNA,扩增并测序患者ABO基因的第6、7外显子。

1.5 患者实验室结果调查

包括输血前血型血清学结果、血红蛋白值(hemoglobin, Hb)、血小板计数(platelet count, PLT)、谷丙转氨酶(glutamic pyruvic transaminase, GPT 又称ALT),谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase, GOT 又称AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin, IBIL)、肌酐(creatinine)等。

2、结果

2.1 血型血清学结果

入院当天全自动血型仪(美国伯乐，IH-1000)自动判定血型为A型，正反定型相符(图1)。入院d 2,血型复查提示检测提示正反不符(微柱凝胶法),反定Bc为0.5+(图2A),微柱玻璃珠法复检，均提示正反定型不符，正定型为A型，反定型Bc为1+(图2B)。试管法正反定型、H抗原、人源抗-B反应结果见表1。人源抗-B吸收放散提示红细胞上存在B抗原(表2)。患者TPE前后，反定型B细胞均为阳性。患者血清分别与3份B型和O型红细胞反应的结果(表2)显示，患者血清中不存在不规则抗体，含有抗-B。血型血清学检测结果为AB亚型。

图1 微柱凝胶血型卡血型初筛(入院d 1)

图2 患者入院d 2复查

2.2 ABO基因测序

ABO基因测序结果显示外显子6存在c. 297A>G碱基突变图3(A);外显子7存在 c.526C>G、c.657C>T、c.703G>A、c.721C>T、c.796C>A、c.803G>C和c.930G>A突变图3(B),其中c.721C>T突变为Bw03基因特征，患者基因型为A101/Bw03。基因检测结果见图3。

2.3 TPE前后相关实验室检测结果变化

患者诊断为“急性肝衰竭乙型”, Hb 153g/L、PLT 323×109、总胆红素269.1 μmol/L、ALT 3 097 U/L、AST181 U/L、肌酐65 μmol/L。A型2 000 mL血浆进行了TPE后ALT、AST下降，TBIL、DBIL、IBIL一过性下降后又上升，TPE后d 1分别下降至665 U/L和93 U/L。Hb、PLT一过性下降，肌酐一过性轻微上升。实验室检查结果动态变化见图4。患者自入院一直处于昏迷状态，但并未出现呼吸困难、体温升高、寒颤等典型的HTR临床症状。TPE后 d 3,入院后d 2放弃治疗出院，预后不详。

表1 患者血型血清学检测结果

表2 患者住院d 2的血型血清学检测结果

3、讨论

ABO亚型主要是由ABO基因变异影响酶活性引起，其中导致B抗原变异的主要原因是α-1,3半乳糖基转移酶基因(B基因)变异[4]。B亚型在我国汉族人群 ABO 血型系统中较常见，变异型频率高于A亚型。而B亚型主要分为 B3、 Bx、Bm、Bel, 不符合这 4 类亚型标准的其他B弱表型称为 Bw[5,6]。Bw是1类频率较高的B变异型。血型抗原基因突变数据库中共记录40种 Bw等位基因，以单个碱基突变为主[7]。本患者为ABw03,正定型抗-A为4+、B抗原和H抗原弱表达，这与CisAB03/A亚型的血清学特点难以区分，需要通过基因检测来确定基因型。对比ABw03与CisAB03的外显子6、7基因序列，二者均存在297A>G、526C>G、657C>T、703G>A、796C>A、803G>C、930G>A 变异，但是CisAB03还存在1个特有的变异为700位碱基的 C>T变异，而ABw03特有的变异为721位发生的单个碱基 C>T变异，两者仅存在单个氨基酸的差异。虽然Bw是B转移酶活性下降[4],CisAB是单一等位基因表达的蛋白，即同时有A和B转移酶活性，但是在血清上均表现为B抗原表达减弱。CisAB/A中A等位基因的存在导致其表现与ABw类似的血清学特征[8]。

本案例由于表达弱抗-B,正定型初筛未检出B抗原，因此外院血型鉴定为A型，并进行了TPE。当异型细胞和血浆误输入患者体内时，红细胞与其相应血型抗体结合，并激活补体，可能导致红细胞在血管内破坏，发生急性溶血性输血反应[9]。由于ABO不相容引起的HTR多数由红细胞不相容输血引起，少量不相容血浆可能被受者血浆稀释，或者被受者血浆中的可溶性血型物质中和，次要不相容引起HTR报告较少，多数发生在大量血浆输注时[10]。1942年，Aubert等[11] 报告了含有抗-A的血浆输注给A型患者，发现了不同程度的血红蛋白血症、血管内溶血、高胆红素血症，并有红细胞数量减少的案例。同时提示引起红细胞溶血的最低抗体效价为512。2 U全血或1治疗剂量血小板含有200～300 mL血浆，如含有高效价的抗-A/-B,可能会导致不同程度的HTR。我们对比急性肝衰竭患者TPE前后患者Hb和PLT,均无统计学意义[12];急性肝衰竭患者ALT(下降92%)、AST(下降87%)以及总胆红素值(下降62%)在治疗后均显著下降[13],而本患者Hb和PLT在TPE后均下降了约20%,ALT(下降78%)、AST(下降49%)治疗后进行性下降，说明TPE对于改善肝功能效果良好。但是TBIL(下降43%)、DBIL、IBIL呈一过性下降后又上升，再考虑肌酐有一过性升高的现象，提示可能存在轻微溶血反应。患者住院d 2放弃治疗出院，未能获取更多的溶血相关检测数据。

目前，国内输血科已广泛应用微柱凝胶卡或自动化检测系统，操作简便，有效减少了人为差错，但是正反定型相符规则需要人为提前设定，正反定型不符则需要人为判断，如机器判断标准错误或者人为判断有误，可能会导致亚型漏检[2,14]。本患者红细胞有弱B抗原存在，常规微柱法未检出B抗原表达，外院漏检TPE后发生了由正反定型相符到正反定型不符的血型血清学变化。血型血清学变化结果及原因从以下3个不同时间点进行分析：第1个时间点为外院TPE前，使用微柱凝胶卡检测，正定型为A型，反定型未出现A型预期的2+以上的抗-B,值班人员试管法复查了反定型，同时增加血清量后，Bc反应达到2+后，即第1次血型鉴定判读为A型，在外院应用A型血浆2 000 mL进行TPE。该患者之前没有输血史，此时的抗-B可能是患者AB亚型产生的不规则抗-B。第2个时间点为TPE后d 2转入本院，距离TPE仅12 h, 血型检测提示正反定型相符，分析经过TPE后患者血液中大部分为A型供血者血浆中的血型抗体，正常A型献血者抗-B表现反定型≥2+。第3个时间点为在TPE后d 3,TPE后36 h再次申请输血时，检测发现患者抗-B凝集强度仅为0.5+,达不到判断标准，经盐水试管法多次离心，吸收放散试验等血型血清学技术检出有B抗原表达，基因检测为ABw03型。分析此时抗-B减弱原因，可能与治疗过程中血液稀释以及抗-B被患者B抗原中和有关。

图3 患者基因测序结果

图4 TPE前后相关实验室检测结果变化

综上所述，本患者血型初筛对正反定型不符的处理不当，导致输注错型的血浆而发生HTR。应严格按照ABO血型正反定型标准判断结果，对正反不符标本执行复查步骤，特别对于微弱凝集的判断和处理需要格外注意，一是确定是否存在弱抗原产生抗体，二是确定是否存在抗体减弱。应用盐水试管法，减低反应温度，多次离心，增加人源抗体进行检测，必要时可进行吸收放散试验进一步确认。另外，对于弱抗体的排除可以结合患者病史、实验室检查结果、家族史等进行判断。输血前的血型复查对于该患者ABw亚型的发现也有重要意义。

参考文献:

[2]王中英,刘曦,蔡茵,等.无偿献血者人群中ABO亚型漏检及人群频率研究[J].中国输血杂志,2019,32 (11):1113-1116.

[3]汪德清.输血技术操作规程[M].北京:人民卫生出版社,2016:119-124.

[4]应燕玲,洪小珍,陈舒,等.一例B糖基转移酶基因缺失导致Bel变异型的分子机制[J].中华医学遗传学杂志,2017,34(3):423-426.

[5]黄明珠,孟祥红,亢晓薇.Bw03/O2亚型一例报告[J].北京医学,2023,45(4):356-359.

[6]刘晓华,韩斌,乔显森,等.Bw03血型血清学及基因型分析——附5例报告[J].中国输血杂志,2014,27(6):616-619.

[7]武文,张志波,杨娜,等.一例ABw03亚型的全编码区测序及家系分析[J].中华医学遗传学杂志,2019,36(7):734-736.

[8]马晓莉,耿明璐,李建斌,等.12例CisAB亚型表型与基因分型分析[J].中国输血杂志,2022,35(12):1204-1207.

[12]朱雨亭,张丽媛,杜永国,等.血浆置换与双重血浆分子吸附系统治疗急性肝衰竭临床疗效及对血细胞数值影响的对比研究[J].临床和实验医学杂志,2022,21(18):1934-1937.

[13]杨军杰,钟炎平,毛静,等.血浆置换联合双重血浆分子吸附治疗对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝功能衰竭肝细胞再生的影响[J].中国医学创新,2023,20(5):63-69.

[14]赵媛,李代红,艾丽萍.易漏检的B311亚型血清学及分子生物学分析[J].中国输血杂志,2021,34(5):522-525.

基金资助:辽宁省科技厅项目(2021JH2/10300045);