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血清淀粉样蛋白A/白蛋白比值不同肾损伤程度糖尿病肾病评估价值

2024-08-12 44 上传者：管理员

摘要：目的：分析血清淀粉样蛋白A（SAA）与白蛋白（ALB）比值（SAR）对不同程度肾损伤糖尿病肾病（DKD）患者的评估价值。方法：回顾性分析我院诊断的DKD患者123例，根据其肾小球滤过率（e-GFR）结果，将患者分为肾功能不全组和非肾功能不全组，比较两组间临床资料的差异，通过受试者工作曲线（ROC）分析SAR对不同程度肾损伤DKD患者的评估价值。结果：肾功能不全组患者病程、SAA、SAR、糖化血红蛋白（HbA1c）均高于非肾功能不全组，e-GFR、ALB、高密度脂蛋白（HDL）均低于非肾功能不全组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。SAR、病程、HbA1c均为DKD肾功能不全风险因素，而HDL则为保护性因素（均P<0.05）。SAA、SAR、病程、HbA1c与e-GFR呈负相关，ALB、HDL则与e-GFR呈正相关（均P<0.05）。纠正混杂因素前后，SAR为DKD的危险因素。SAR对评估e-GFR<90mL/（min•1.73m2）、e-GFR<60mL/（min•1.73m2）、e-GFR<30mL/（min•1.73m2）的曲线下面积（AUC）分别为0.736、0.740、0.728,最佳截断值分别为0.38mg/g、0.48mg/g、0.57mg/g。SAR对不同程度肾损伤DKD评估AUC均高于SAA和ALB,差异有统计学意义（均P<0.05）。结论：SAR是DKD肾功能不全的危险因素，且对不同程度肾损伤均有较好的评估价值。

关键词：
微血管病变
糖尿病肾病
肾小球滤过率
血清淀粉样蛋白A
血清白蛋白
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糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见的微血管病变，是引起终末期肾病(ESRD)的主要病因[1]。随着DKD的持续进展，肾小球滤过率(e-GFR)逐渐下降，肾功能受损，最终导致肾衰竭。及时评估DKD患者肾损伤程度并采取干预措施，对于缓解肾损伤进程，减少患者死亡率有重要的价值。炎症反应在DKD的发展过程中发挥着重要作用，而炎症反应以进一步激活免疫系统，导致自身免疫反应，加速肾脏的损伤过程[2]。本研究分析血清淀粉样蛋白A(SAA)、白蛋白(ALB)、SAA与ALB比值(SAR)对不同程度肾损伤DKD的评估价值，为及时评估DKD肾损伤程度提供新的生物标志物。

1、对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2022年5月—2023年2月间，我院诊断的DKD患者123例，年龄(51.83±9.82)岁，其中男66例，女57例。DKD诊断标准：符合《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》[3]中相关标准。排除标准：1型糖尿病、恶性肿瘤、肝功能衰竭、感染性疾病、妊娠期和哺乳期妇女、年龄<18岁和临床资料不全的患者。

1.2方法

通过电子病历系统，收集所有研究对象年龄、性别、身高、体重、病程、SAA、ALB、血尿酸(UA)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、血脂结果[总胆固醇(TC)、总甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]。根据CKD-EPI公式计算e-GFR结果，肾功能不全定义为e-GFR<60mL/(min·1.73m2)。根据e-GFR将患者分为不同肾损伤程度DKD后，在纠正混杂因素前后，评估SAR在对不同肾脏损伤DKD的影响。

1.3统计学方法

统计学采用SPSS18.0软件构建数据库，二分类变量采用n(%)表示，两组间率的比较采用χ2检验。正态分布的连续变量采用

表示，两组间的比较采用独立样本t检验，非正态分布的连续变量采用M(Q1、Q3)表示，两组间的比较采用Mann-WhitneyU检验。单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元logistic回归分析。两连续变量间采用Pearson相关性分析。通过受试者工作曲线(ROC)分析变量评估价值，当Youden指数(Youden指数=敏感度+特异性-1)最高时，确定最佳截断值和评估敏感度、特异性，并对曲线下面积(AUC)进行比较，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 DKD肾功能不全单因素分析

123例DKD患者中肾功能不全为41例，占比为33.33%。肾功能不全组患者病程、SAA、SAR、HbA1c均高于非肾功能不全组，e-GFR、ALB、HDL均低于非肾功能不全组，差异均有统计学意义(均P<0.05),两组间其余资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 DKD肾功能不全单因素分析

2.2 DKD肾功能不全多因素分析

在排除SAA、ALB、e-GFR后，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元logistic回归分析。SAR、病程、HbA1c均为DKD肾功能不全风险因素，而HDL则为保护性因素(均P<0.05),见表2。

表2 DKD肾功能不全二元logistic回归分析

2.3 SAA、ALB、SAR、病程、HbA1c、HDL与e-GFR相关性分析

Pearson相关性分析显示，SAA、SAR、病程、HbA1c与e-GFR呈负相关(r=-0.312、-0.452、-0.298、-0.322,P<0.05),ALB、HDL则与e-GFR呈正相关(r=0.354、0.275,P<0.05)。

2.4 SAA、ALB、SAR对不同程度肾损伤DKD的影响

根据e-GFR水平，将所有DKD患者分为e-GFR<90mL/(min·1.73m2)、e-GFR<60mL/(min·1.73m2)、e-GFR<30mL/(min·1.73m2),分析在纠正不同混杂因素后分析SAA、ALB、SAR对不同程度肾损伤DKD的影响。纠正混杂因素前后，SAR均为不同程度肾损伤的危险因素(均P<0.05)。纠正混杂因素前后，ALB均为DKD患者e-GFR<60mL/(min·1.73m2)、e-GFR<30mL/(min·1.73m2)的保护性因素。纠正混杂因素前(模型1),SAA为e-GFR<90mL/(min·1.73m2)、e-GFR<60mL/(min·1.73m2)、e-GFR<30mL/(min·1.73m2)的危险因素。纠正混杂因素后(模型3),SAA均为e-GFR<60mL/(min·1.73m2)、e-GFR<30mL/(min·1.73m2)的危险因素(均P<0.05),见表3。

2.5 SAA、ALB、SAR对不同肾损伤DKD的ROC分析

SAA、ALB、SAR对DKD患者e-GFR<90mL/(min·1.73m2)的评估AUC分别为0.664、0.614、0.736,其中SAR评估AUC高于SAA与ALB,SAA评估AUC高于ALB,差异均有统计学意义(Z=3.514、4.011、3.014,均P<0.05),见图1a。SAA、ALB、SAR对DKD患者e-GFR<60mL/(min·1.73m2)的评估AUC分别为0.663、0.668、0.740,其中SAR评估AUC高于SAA与ALB,差异均有统计学意义(Z=3.412、3.535,均P<0.05),见图1b。SAA、ALB、SAR对DKD患者e-GFR<30mL/(min·1.73m2)的评估AUC分别为0.621、0.655、0.728,其中SAR评估AUC高于SAA与ALB,ALB评估AUC高于SAA,差异均有统计学意义(Z=3.987、3.210、2.966,均P<0.05),见图1c。SAA、ALB、SAR评估不同肾损伤DKD的最佳截断值、敏感度、特异性见表4。

模型1:未校正混杂因素；模型2:校正年龄、性别、BMI、病程；模型3:校正血脂、ALB、SAA、FPG、HbA1c、UA

表3纠正混杂因素前后SAA、ALB、SAR对不同程度肾损伤DKD的影响

图1 SAA、ALB、SAR对DKD患者的ROC分析

表4不同变量对DKD患者的评估价值

3、讨论

高血糖会导致肾小球微血管的损伤，影响了肾脏的正常滤过功能，从而导致DKD的发生。以往研究报道，糖尿病患者中35%～60%存在不同程度的肾损伤[4]。DKD患者肾小球受损，导致蛋白从尿液中泄漏出来，使尿液中含有大量蛋白质，是DKD的主要临床表现。随着肾纤维化的持续进展，最终可导致ESRD。据报道，中国和美国的ERSD患者中分别有44.00%和16.40%患者为DKD引起[5],因此及时发现和评估DKD患者肾损伤程度对于调整治疗措施，延缓疾病进展，降低死亡率有一定价值。SAR作为一种新的炎症标志物，已被证明对狼疮肾炎肾损伤程度和不良预后有一定预测价值[6],但其是否可以作为判断不同程度肾脏损伤DKD的诊断指标，目前暂无相关报道。

长期高血糖导致慢性炎症、氧化应激和纤维化，在这些因素共同作用下，患者病程越长，肾足细胞和系膜细胞损伤越严重，发展成ERSD风险越高。陈月芬等[7]研究报道，病程是DKD患者肾功能不全的独立危险因素。HbA1c是评估糖尿病患者长期血糖控制水平的重要指标，可反映过去2～3个月内的平均血糖水平。通常HbA1c水平越高，说明糖尿病患者的血糖控制越差。Dieter BP等[8]通过对DKD小鼠肾活检发现，持续的高血糖可以引起炎症细胞浸润和炎症因子释放，并进一步募集炎症细胞，从而导致肾足细胞和系膜细胞损伤，导致DKD的发生，肾损伤的程度与高血糖持续时间呈正相关。慢性肾脏疾病可继发出现血脂异常，而血脂代谢紊乱能加剧肾脏损伤，形成恶性循环。血脂异常在糖尿病患者中较为常见，常表现为TG、TC、LDL升高，而HDL降低。HDL主要功能是从组织和细胞中收集多余的胆固醇和脂质，然后将其运送回肝脏进行代谢和排泄，起到促进胆固醇的逆转运输的作用。Luzar B等[9]研究发现，高LDL可以影响肾单位各部位，包括肾上皮细胞损伤，肾小球滤过功能损伤，而高HDL似乎可以缓解肾损伤进展。本研究发现，病程、HbA1c均为DKD肾功能不全风险因素，而HDL则为保护性因素，OR值分别为2.867、2.240、0.525。

DKD患者肾脏受损的机制可能与氧化应激和炎症反应引起的肾小球损伤有关。SAA作为一种急性时相反应蛋白，同时也是一种促炎蛋白，在DKD患者肾脏组织和血清中表达增高。崔娟等[10]研究发现，SAA对DKD诊断敏感度为60.00%,特异性为68.14%。此外，DKD一个重要的临床特征为持续蛋白尿，即ALB从肾脏排出增多。其次糖尿病患者中非酒精性脂肪肝较为常见，而肝脏是合成蛋白的主要场所。因此ALB合成减少和排出增多，导致机体出现低蛋白血症[11],事实上DKD患者中低蛋白血症较为常见，尤其是肾功能不全和ERSD患者。本研究发现，SAR是DKD肾功能不全的独立危险因素，且与e-GFR呈正相关。KDIGO[12]标准中，将e-GFR作为肾脏损伤程度的评价标准，其中e-GFR<90mL/(min·1.73m2)为1期和2期分界线，e-GFR<60mL/(min·1.73m2)为2期和3期分界线，e-GFR<30mL/(min·1.73m2)为3期和4期分界线，本研究中因ERSD患者较少，因此后续未继续分析SAR对e-GFR<15mL/(min·1.73m2)的影响。本研究发现，无论是否校正混杂因素，SAR均为不同肾损伤程度DKD的危险因素。本研究后续进一步分析并比较了SAA、ALB、SAR对不同程度肾损伤的诊断价值，发现SAR对不同程度肾损伤DKD诊断价值均高于单一指标，其原因可能与SAR综合了与e-GFR正相关的SAA和呈负相关的ALB,扩大了不同组别间炎症因子的差异。值得注意的是，SAA对e-GFR<90mL/(min·1.73m2)的DKD诊断价值高于ALB,而对e-GFR<30mL/(min·1.73m2)的DKD诊断价值低于ALB。结果产生的原因可能与肾损伤早期ALB丢失较少和代偿增加，ALB并未明显降低，从而导致ALB诊断价值偏低，而随着肾损伤的进展，ALB丢失增多，机体出现低蛋白血症，而炎症因子并未随肾损伤而持续升高，从而导致ALB对e-GFR<30mL/(min·1.73m2)诊断价值更高。

综上所述，病程、HbA1c、SAR、HDL均为DKD患者肾功能不全的独立危险因素。其中SAR对不同程度肾损伤的DKD均有较好的诊断价值，且其诊断AUC优于单一指标SAA和ALB。因此临床应重视DKD患者SAA和ALB的检测，并计算SAR,可能对评估肾损伤程度，调整治疗措施，延缓疾病进展有一定价值。

参考文献:

[2]蒋俏兰,蒋兆定.C反应蛋白/白蛋白比值和尿白蛋白/肌酐比值与2型糖尿病并发症风险的相关性分析[J].中国糖尿病杂志,2022,30(7):513-517.

[3]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):379-385.

[7]陈月芬,刘家强,贺锋.中性粒细胞/淋巴细胞对糖尿病肾病肾功能不全预测价值的研究[J].糖尿病新世界,2023,26(2):1-4.

[10]崔娟,陈连连,马莹,等.血清SAA､CysC､ACR及IL-19在2型糖尿病肾脏病诊断中的应用[J].临床肾脏病杂志,2021,21(9):739-743.

[11]王丽琼,白小岗.老年糖尿病肾脏疾病患者营养指标及巨噬细胞极化状态变化与肾损伤程度的关系分析[J].临床肾脏病杂志,2022,22(12):1023-1029.

文章来源:李春婷.血清淀粉样蛋白A/白蛋白比值对不同肾损伤程度糖尿病肾病的评估价值[J].医学理论与实践,2024,37(15):2628-2631.