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循证医学之父:DavidSackett奠定了循证医学的理论基础和学科框架

2020-08-03 408 上传者：管理员

摘要：DavidSackett教授是具有批判性思维、以革新传统医学模式为志业的医生科学家。他致力于发展和推广临床流行病学和循证医学,一生桃李满天下,完全符合中国传统文化对于“师”的定义。其主要贡献包括:(1)率先将临床流行病学方法应用于医疗实践,奠定了循证医学的理论基础和学科框架;(2)分别在加拿大麦克马斯特大学和英国牛津大学建立临床流行病学中心,培养了大批人才;(3)使循证医学成为临床研究和实践必须遵循的规范,从而深刻改变了现代医学的面貌。DavidSackett教授和中国学者联系密切,为我国临床研究和循证医学事业奠定了基础。

关键词：
临床流行病学
临床研究
医学教育
循证医学
批判性思维
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2015年5月13日,81岁的DavidSackett教授(图1)因胆管癌溘然长逝。他的毕生好友,JAMA副主编DrummondRennie在英国《卫报》上发表文章,纪念这位深刻改变了现代医学面貌的智者。文章题目为“战胜传统医学模式的循证医学倡导者(Championofevidence-basedmedicinewhowonoverthemedicalestablishment)”[1]。用这句话来概括DavidSackett教授的一生,可以说是恰如其分。

图1DavidSackett教授(1934—2015)

1、青少年时期

DavidSackett于1934年出生于美国芝加哥的一个中产阶级家庭,父亲是一位艺术设计师,母亲是藏书家。幼年DavidSackett遗传了父母的艺术品味和文化修养,从小养成了好学深思的习惯。12岁那年,DavidSackett罹患脊髓灰质炎,造成了双下肢的轻微挛缩。晚年的DavidSackett在写作回忆录时,特地提到了这一不幸经历带给自己的两大财富:一是因病卧床,使自己成了孜孜不倦的阅读者;二是赋予自己不向命运低头,奋起抗争的勇气[2]。通过艰苦的康复锻炼,高中时期的DavidSackett居然成了一名田径好手。由于天资聪慧且勤奋努力,DavidSackett提前一年完成了高中学业。受兄长的影响,他选择了威斯康星州的劳伦斯学院,后来进入伊利诺伊州立大学医学院继续学习。

2、医学生和住院医生阶段

就读医学院期间的DavidSackett成绩优异,但他认为自己的好成绩完全是靠“死记硬背(rewritingandredrawing)”取得的,并不值得称道。在医学知识不断积累的同时,他对当时医疗模式的质疑也在不断增长。多年以后,他这样形容自己的见闻——当住院医生询问高年资医生关于治疗决策依据时,后者往往这样回答[3,4]:(1)我们一向就是这么做的;(2)我们的老师就是这么教的;(3)这个月的主治医生要求我们这么做;(4)《哈里森内科学》是这么说的;(5)根据病理学理论我们应该这么做(例如,心肌梗死后形成瘢痕组织需要大约5周的时间,因此患者需卧床至少1个月);(6)这是专家们的意见(例如,不应试图降低240/120mmHg这样的血压,因为患者需要这个血压才能维持脑灌注,血压下降会造成卒中);(7)少说废话,照做就是!

这样的回答显然不能满足具有批判性思维的DavidSackett。怀着这样的疑虑,DavidSackett毕业后成为美国伊利诺伊大学研究和教学医院的内科住院医师。当时的美国医学界还未形成通过阅读文献来指导临床决策的文化。一天,他收治了一例急性肝炎患者。按照当时的治疗规范,急性肝炎患者应当严格卧床休息,但该患者生性好动,不愿意卧床。他提出了一连串令DavidSackett受益终生的问题:“为什么一定要躺在床上才能治好我的病?卧床的好处是什么?不卧床会怎么样?”带着这样的临床问题,DavidSackett查阅了文献,结果发现了一篇随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),该研究结果表明是否卧床并不影响急性肝炎患者的预后。拿着这样的证据,他成功地说服了主治医生并“解救”了被卧床的患者。这一经历使得DavidSackett认识到,临床大量通行的做法其实并无科学依据,甚至给患者造成危害,为此他感到忧心忡忡[6]。

3、确定专业方向

说起来或许难以置信,DavidSackett成为现代循证医学之父,其实应该感谢古巴导弹危机。1962年10月,苏联将中程弹道导弹部署在古巴,美国强硬回应。美苏两个超级大国爆发了激烈的对抗,全人类濒临核战争的边缘。为了应对苏联的威胁,美国肯尼迪总统发表了全国讲话,美军也进行了紧急动员。DavidSackett被征召入伍,来到了位于布法罗的美军慢性疾病研究所。在这里,他接触到流行病学专家,系统学习了流行病学方法,从而萌生了应用流行病学理论和方法改变临床实践的念头。从此,对这一理想的不懈追求贯穿了他的一生。1969年,DavidSackett发表了一篇题为“ClinicalEpidemiology”的述评[7]。在这篇文章中,他发展了JohnPaul等前辈对临床流行病学的定义,系统地介绍了临床流行病学的学科范畴、任务、发展方向和可能遇到的困难。

4、辉煌的职业生涯

DavidSackett是循证医学之父,也是现代临床流行病学的3位缔造者之一(另外两位分别是英国的ArchieCochrane和美国的AlvanFeinstein)。DavidSackett对现代医学面貌的影响,其深度和广度很少有第二人能够企及。按照他自己的说法,自己50年的职业生涯可以划分为以下几个阶段:

第1阶段:1966年,年仅32岁担任加拿大McMaster大学临床流行病学和生物统计学系首任系主任。

第2阶段:20世纪70年代,设计、实施、解释和发表临床RCT,并广泛开展有关RCT的教学。

第3阶段:在McMaster大学建立批判性阅读医学文献的方法,并传授给临床医生。这一时期,DavidSackett的循证医学思想渐渐酝酿成熟,在BMJ、JAMA、JClinEpidemiol等杂志发表了大量论文,开始产生世界影响力。

第4阶段:1983年,49岁的DavidSackett主动要求“回炉”做了两年住院医生,原因是他认为自己的临床技能已经退化,需要重新学习[8]。

第5阶段:担任加拿大安大略省Chedoke-McMaster医院的内科主任。

第6阶段:担任加拿大安大略省Hamilton地区的普通内科主任。

第7阶段:1994年,跨过大西洋来到英国,担任牛津大学循证医学中心主任和Cochrane协作网主席。

第8阶段:1999年,65岁时从牛津大学退休,重返加拿大并建立“TroutResearch&EducationCenter”,继续开展循证医学教学和研究,直至2015年去世。

5、与中国的不解之缘

DavidSackett一生致力于建立科学的临床知识体系,为全世界亿万患者提供更好的医疗服务。1982年,美国洛克菲勒基金会支持成立了国际临床流行病学工作网络(InternationalClinicalEpidemio-logyNetwork,INCLEN),DavidSackett是INCLEN的主要发起人之一。同年,原华西医科大学的王家良教授前往McMaster大学并师从DavidSackett教授,并于1984年获得临床流行病学硕士学位。此后McMaster大学相继培养了雷秉钧、王吉耀等一代中国学者,成为孕育中国临床流行病学和循证医学事业的摇篮。1984年在国家卫生部(现卫健委)的领导下,国内召开了首次“设计、测量和评价(DME)医学讨论会”。会后经过积极筹办,于1989年在成都建立了中国临床流行病学网(ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,ChinaCLEN),受邀前来参会的国外专家就包括DavidSackett(图2)。此后,他一直热切地关注和支持中国循证医学事业的发展。经过30多年的努力,临床流行病学和循证医学事业在中国蓬勃发展,影响力不断扩大[9]。

6、小结

“伟大的人物并非生来伟大,而是习得伟大(Greatmenarenotborngreat,theygrowgreat)”。DavidSackett教授一生桃李满天下,世界各国学者受惠于他的不知凡几。他是一位知行合一的纯粹学者,意志坚定且豁达幽默,即使晚年身患胆管癌,仍以诙谐的口吻完成了自己的回忆录。他坚决拒绝了化疗,理由是并无足够的证据支持化疗对于胆管癌有效[10]。

唐代韩愈在《师说》中指出:“古之学者必有师。师者,所以传道受业解惑也。”DavidSackett教授的一生业绩,完全符合中国传统文化对于“师”的定义。学术业绩可以湮没,学术成果可以过时,但学术精神不绝如缕,代代永存。DavidSackett教授的伟大人格和思想给了我们砥砺前行的力量,“历天壤而同久,共三光而永光”。

志谢:感谢McMaster大学临床流行病学和生物统计系谢锋教授对本文的审阅和修改。

图21989年中国首届临床流行病学学术会议在成都召开

二排右五为DavidSackett教授，二排右三为北京协和医院张乃峥教授，三排左五为四川大学华西医院王家良教授

参考文献：

[9]刘晓清,吴东.临床流行病学和循证医学的学科建设[J].协和医学杂志,2019,10:398-402.

吴东,刘晓清.DavidSackett:循证医学之父[J].协和医学杂志,2020,11(04):449-452.

基金:北京市自然科学基金(7192162);中国医学科学院临床与转化医学研究项目(2019XK320036);北京协和医学院医学教育改革基金资助项目(2019zlgc0133).