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研究生教育中改良个案病例讨论的应用探究

2020-08-29 539 上传者：管理员

摘要：目的：探讨改良个案病例讨论(CbD)在临床型硕士研究生医学教育中的应用效果。方法：选取2017年7月—2018年6月济宁医学院附属医院进入内科轮转学习3年的临床型硕士研究生(即住院医师)共40名,应用“济医附院版CbD评量表”对不同年级住院医师进行评量。结果：一次CbD评量发现,第一年轮转的住院医师得分最低,所有住院医师经过半年的内科系统轮转后评量情况均较第一次有明显的进步,尤其是第一年轮转的住院医师进步最明显;第三年轮转的住院医师除了临床评估诊断能力有大幅度提高,其他方面进步缓慢。结论：CbD是一种简单实用、使用成本低、信效度高的临床能力评估工具。

关键词：
个案病例讨论(CbD)
住院医师
医学教育
评量
高等教育
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以工作场所为基础的评估(workplacebasedass-essment,WPBA)是一种在完全真实的医疗环境中通过结构化和连续的方式考察能力的方法,是米勒金字塔(miller'spyramid)对于医学模拟教学中的最高要求。目前,在国内应用比较多的WPBA有:操作技能直接观察(directobservationofproceduralskills,DO-PS)、个案病例讨论评量(case-baseddiscussion,CbD)、迷你临床演练评量(mini-clinicalevaluationexercise,Mi-ni-CEX)等。

CbD是由英国国家医疗服务体系所属的医疗服务评估与培训单位所设计并提供的一种标准化口试评量流程架构。美国和加拿大地区称为CSR(chartstimulatedrecalloralexamination)。CbD是由受训学员准备自己照护并书写的病历记录,由接受过训练及有经验的医师负责评量,经由这种问与答的方式,可以用来评估报告者的临床思路、逻辑及病历的完整性。CbD在国外的住院医师培训中已有较为广泛和成熟的应用[1,2]。目前,国内对于CbD的相关研究和实践还十分有限,尤其是未进行CbD在临床型研究生培养中的应用研究。济宁医学院附属医院结合培养现状,制作了济宁医学院附属医院版(简称:济医附院)CbD评量表格,并将该表应用于临床型硕士研究生(即住院医师)。该研究通过分析CbD在临床型硕士研究生教学培训的效果,探讨其在临床型硕士研究生教学培训中的价值。

1、对象和方法

1.1 研究对象

选取2017年7月—2018年6月济宁医学院附属医院进入内科轮转学习3年的临床型硕士研究生(即住院医师)共40名。

1.2 方法

1.2.1 前期准备

①师资培训:为了确保CbD的顺利实施,我们先对参与评量的临床教师进行培训,采用讲座、录像模拟教学等手段,让每位临床教师充分理解CbD的实施方法,并通过现场模拟的方式评估临床教师的掌握程度,以缩小教师间的评价差异,统一评分标准,达到考核标准与临床教师评价的一致性。

②制定CbD评价量表:根据英文原版及高雄医学大学附设中和纪念医院的CbD评量表,结合医院实际情况,制定“济医附院版CbD评量表”。

③最先在济医附院全科医学科进行改良CbD评量表的试行。

1.2.2 评量

①出科前1周,住院医师先准备患者的病历。患者来源可以是自己亲自管理并书写病历的门诊患者、急诊患者、半夜值班住院的患者及出院患者。

②与临床教师约定时间,同时将患者的病历资料提供给临床教师,让评估者了解患者的情况。

③临床教师向住院医师说明评量的方式与预定时间,通常讨论时间为15～20min。

④住院医师每月评量一次,比较第一次与内科系统半年轮转后一次评量的情况。

1.2.3 测评指标

CbD的评估项目包括以下7项:①病历记载质量;②临床检查及会诊适当性;③资料综合分析能力;④专业素养的表现;⑤了解治疗处置的风险与效益;⑥追踪及未来治疗计划安排;⑦整体临床照顾能力。其中,每一大项有许多具体的评量项目。所有项目的评量得分从最低1分至最高9分,1～3分为未达预期标准,4～6分符合预期标准,7～9分为高于预期标准。如果过程中无法观察到该项的表现,则勾未评估。对于临床型硕士研究生将4分视为第一年住院医师的合格线,5分视为第二年住院医师的合格线,6分视为第三年住院医师的合格线。

1.2.4 反馈和评估

评估结束后临床教师进行“三明治式”点评(约5min),并给予建设性的反馈意见,最后将表现良好项目及待加强改善项目/建议简要记录于评语栏上,最后分别签字。

1.2.5 统计分析方法

采用SPSS19.0对所有数据进行分析,计数资料采用例数(构成比)表示,组间比较采用χ2检验,计量资料采用(x¯±s)表示,两组间比较采用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 住院医师一般情况

共有40名临床型硕士研究生参加考核。其中,第一年轮转的15名,占37.5%;第二年轮转的17名,占42.5%;第三年轮转的8名,占20.0%。

2.2 两次评量情况比较

住院医师经过半年的内科系统轮转后评量情况均较第一次有明显的进步,尤其是第一年轮转的住院医师进步最明显,特别是在病历记载质量、临床评估诊断能力、临床检查及会诊适当性、了解治疗处置的风险与效益、追踪及未来治疗计划安排方面;但第三年轮转的住院医师除了临床评估诊断能力有大幅度提高,其他方面则进步缓慢,如表1所示。

表1各年级住院医师两次评量结果

2.3 住院医师对CbD的满意度调查

内科系统轮转半年后对所有住院医师进行CbD满意度调查,结果显示,不满意2人(5%),基本满意25人(62.5%),非常满意13人(32.5%),满意度达到95%。

3、讨论

米勒金字塔是20世纪90年代由美国医学教育专家提出的评估住院医师临床能力的架构图。金字塔的第一层是专业知识与操作理论(knows),第二层是应用能力(knowshow),第三层是操作表现(showhow),第四层是真实工作环境中的实际表现(does)[3]。其中,第四层的要求是对于一名合格住院医师的最高要求。客观结构化临床考试(objectivestructuredcli-nicalexamination,OSCE)尽管更接近真实的临床环境,且对受训医师的综合能力考查更全面和准确,但需要耗费大量的人力、物力和时间[4]。

CbD是一种在临床真实医疗环境中用来评量住院医师临床能力的测评工具之一[1]。早在1984年Maatsch等将CSR应用于急诊医学中,发现其具有良好的效度。Fulya等发现CbD也同样适用于医学实习生。实习生认为,CbD评量提供了高质量的临床学习及反馈方法[5]。CbD三要素包括:一位临床带教教师,一位住院医师,一份住院医师亲自书写的病历。带教教师与住院医师商定好地点和时间,在15～20min内进行问答式讨论,最后5～10min的反馈[6]。由此可见,CbD是简便易行、使用成本低、信效度高的临床能力评估工具。在我国,尽管医学教育有了飞速的发展,但对于CbD的相关研究和实践还十分有限。国内学者基本上应用演变的CbD,如病例讨论教学(case-baseddiscussionandlearning,CBDL)[7]。

在该研究中,第一年轮转的住院医师在刚入院后第一次进行CbD评量各项得分最低,平均分<2分,远低于要求4分的最低标准,考虑原因有以下几个方面:①这些住院医师尽管是硕士研究生,但是在实习期间未按规定认真实习,病历书写等基本技能掌握不牢;②刚入科室对于如何管理患者还一头雾水,不知如何履行住院医师职责。但经过内科系统半年轮转后进步也是最大的,尤其是在病历记载质量、临床评估诊断能力、临床检查及会诊适当性、了解治疗处置的风险与效益、追踪及未来治疗计划安排方面。由此可见,尽管第一年住院医师刚入院时底子薄,但只要认真、踏实地学习就会有大幅度提高。我们还发现,第三年轮转的住院医师经过半年的内科系统轮转后CbD评量各项得分,除了临床评估诊断能力有大幅度提高(P<0.05),其他方面提高均不显著(P>0.05)。考虑原因有以下几个方面:①经过2年的临床磨练,临床能力本身提高比较明显,单纯半年的CbD训练尽管有所提高,但提高缓慢;②这一时期的住院医师毕业前需要撰写大论文及找工作,不能很好地在临床踏实工作有关。

基于以上研究,我们认为住院医师不可能每一项都达到预期标准,CbD观察重点在于受训学员是否能比前一次进步;且病例的复杂程度对CbD的评分也至关重要;带教教师与受训学员对每次评估的优劣进行总结,并对后续改进计划达成共识也是评量的重点[6]。

由此可见,CbD也是一种形成性评价方式。它简单实用,不会耗费太多的人力和物力资源,理论联系实际,提高住院医师的临床分析能力。相信在今后的工作中对受训学员临床能力的评估具有广阔的前景。

参考文献：

[3]秦桂萍.医学模拟与临床实际工作能力培养[J].医院教学,2004,8(9):48-49

[4]刘雷,刘艳,王娜,等.Mini-CEX在不同受训医师培养中的应用[J].中国医学教育技术,2018,23(2):220-223

[6]刘雷,张少青,董国霞,等.个案病例讨论在临床中的应用现状与展望[J].中国高等医学教育,2018(8):95-96

[7]孙秀芹,周迎生,陶红.以病例为基础“循问而学”:临床教学方法对比分析研究[J].医学教育进展,2016,30(4):22-24

刘雷,王娜,董国霞,陈汉文,李新建.改良个案病例讨论在研究生教育中的应用研究[J].中国医学教育技术,2020,34(04):525-528.

基金:山东省研究生教育创新计划项目“改良病例个案讨论(CbD)在研究生教育中的应用研究”(SDYY1607);山东省研究生教育质量提升计划项目“‘一分钟教学’模式在研究生临床医学教育中的应用研究”(SDYY18197);中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会医学教育研究立项课题(2016A-PG006).