原发性视网膜色素变性(Retinitis pigmentosa, RP)是一种遗传性眼病，该病的特点是由于基因缺陷导致感光细胞和视网膜色素上皮的退化而表现出夜盲、逐渐减小的视野、视力下降以及眼底上的特征性变化[1]。中医学最早对RP的描述可追溯到隋代的巢元方在《诸病源候论》中提到：“人有昼而精明，至瞑则不见物，世谓之雀目，言其如雀鸟，瞑便无所见”,意思是人在白天时视物清晰，但一到黄昏就无法看清东西，这种情况被称为雀目，因为在黄昏时就像麻雀一样，无法看清东西。 后来的医学家们根据这种疾病的典型症状，将其命名为“高风内障、高风雀目、高风障、阴风障”等不同的名称[2]。喻京生教授，湖南中医药大学第一附属医院眼科教研室主任，眼科教授，博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，湖南省名中医，从事临床工作近40年，擅长使用中医药防治各种眼底疾病，对多种眼科疑难重症的治疗也颇有研究。喻教授基于“肝肾同源”理论，通过滋补肝肾、舒肝明目治疗RP,积累了丰富的临床经验。笔者现将其经验整理如下。

1、肝肾同源理论辨论RP

1.1 理论基础

中医学中的肝肾同源思想起源于《易经》,并得到《黄帝内经》的医学理论支持。经过长期的实践积累，最终在明代李中梓所著的《医宗必读》中得以系统阐述。这一思想表达了肝肾两脏之间密切的生理和病理联系，其中有一句经典的表述是：“乙癸同源，肝肾同治”,意味着肝肾两脏通过阴阳、相火、精血等方面相互影响和调节[3,4]。

另外，《张氏医通》也有类似的描述：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”。这句话强调了经气进入肝脏可以转化为血液，进入肾脏则可以生成精液，而肾精又能够化生肝血，肝血则有助于滋养肾精，两者之间形成了相互滋养和调节的关系，一荣俱荣，一损俱损。

1.1.1 眼科疾病辨治中的肝肾同源理论

眼科辨证首辨虚实。实证常常与火郁、气结、风邪、湿邪等因素相互作用，有时甚至出现多种因素同时存在的情况，虚证往往与肝肾两脏的功能有关，因为眼睛的健康和肝、肾的生理和病理状态密切相关。足厥阴肝经是一条重要的经络，该经“连目系”,将肝脏与眼睛相连。中医理论中，肝脏的功能与眼睛的健康有着密切关联。气血通过足厥阴肝经通向眼睛，维持着眼睛的正常功能。肝脏不仅可以将血液供应给眼睛，使其能够正常视物，还可以产生液体，即泪液，用于滋润和保护眼球。因此，如果肝脏的排毒和调节功能出现问题，肝气不畅，那么阳气无法顺畅地升发至眼，气血也可能堵塞，引起血液瘀滞，导致视力模糊。肾主藏精，为水火之脏，阴阳之根，若肾脏虚衰，则神水匮乏，目失于滋养故见视物模糊[5,6]。肝肾二脏共处下焦，两者之间有着紧密联系。从经络的角度看，肝肾两脏通过经络相互交流，这种相互作用被称为“乙癸同源”。具体而言，肝脏负责储存血液，而肾脏负责储存精气，肝脏主要掌管身体的筋络，在维持体内的升发和运动方面发挥着重要作用，但其功能需要肾脏的滋养来支持。同样，肾脏中的精气需要肝脏的疏泄功能来协助，二者阴阳互济，同盛同衰[7]。

1.1.2 肝肾二脏在辨治RP的理论基础

RP属于西医学的视网膜疾病，在中医眼科学中，RP又被称为“高风雀目”,被归类为瞳神疾病。瞳神疾病通常可以由内部脏腑失调或外部邪气侵袭引起。这种疾病的证候包括虚证、实证以及虚实夹杂证。虚证通常是由于脏腑功能失调，气血不足，真元受损，导致精气无法有效地滋养眼睛而产生。肝气通于目，肝主疏泄调畅气机，温煦目窍，推动血液上升，濡养于目。肾主藏精而养目睛，肾精充沛则髓海丰满，目系受养而思维灵活，目光敏锐。肝失疏泄条畅，肾精耗损亏虚，则瞳神失养，目系不荣，故临床常出现视力减退、视野日渐缩窄、眼前有黄色或黑色阴影遮隔、视物变形等症状。瞳神疾病的治疗中，虚证多以滋养肝肾、益精明目等方法为主；实证常用清热泻火、疏肝理气、活血化瘀等治疗方法。

1.2 病因病机

RP是一种遗传性视网膜色素上皮营养不良性眼科疾病，属于光感受器细胞退行性病变。在临床上的主要表现是夜间视力减退、周边视野进行性缩小等[8]。RP归属于中医“高风雀目”的范畴，该病名始见于《证治准绳·七窍门》[9],病因病机主要有三：禀赋不足，命门火衰，阳虚无以抗阴，阳气陷于阴中，不能自振，目失温煦所致；素体真阴不足，阴虚不能济阳，阳气不能为用而病；脾胃虚弱，气血不足，养目之源匮乏，目不能视物。此病的主要治疗原则是补虚通脉，调整阴阳。《秘传眼科龙木论》[10]描述此病为“惟见顶上之物”。《眼科金镜卷之二·内障正宗》中“高风障症”章节中描述了该病的病因病机及理法方药，曰：“高风内障，两目至天晚不明，天晓即明……雀目内障，昼视通明，夜视罔见，虽有火光月色亦不能睹目”,阐述了此病的症状。《圣济总录》言：“阴血滞涩，至暮则甚”,视网膜属肝，眼中色素属肾，故该病为肝肾两经合病，以虚为主，虚中夹瘀兼郁。先天禀赋不足，肝肾功能虚弱，精气和血液供应不足，这些因素都可以导致眼部的脉道不得以充盈，造成血液流动迟缓，眼睛无法得到足够的养分滋养，从而引发夜间视力下降、视野狭窄以及视觉敏锐度减退的症状[11,12,13]。治宜滋补肝肾、舒肝明目。此病病程较长，故在补虚同时，兼以活血化瘀及理气解郁，有望改善视功能或延缓病情。

1.3 辨治思路

喻教授根据前人及自身多年临床经验得出，此病为难治之证，应抓住虚、瘀、郁的病机特点，辨证与辨病相结合，中医眼科五轮学说中瞳神疾病属水轮，在脏属肾；《黄帝内经》中提到，肝的作用与眼睛有关，肝和肾源于同一基础，如果身体精气不足、血液不足，那么就无法滋养眼睛，肝和肾功能不足也会导致视力模糊。因此，在治疗不同的眼底疾病时，必须综合考虑病情和体质差异。喻教授认为，这种眼疾的发生与体质的先天不足、肝肾功能不全以及脾胃虚弱有关，导致了气血不流畅，血管中气血瘀积。在临床上，患者通常表现为体虚同时伴有气血瘀滞，情绪可能受到影响，感到焦虑，常常伴有郁闷情绪，这些症状相对明显。在临床上，初期RP患者除了夜盲症状外，通常没有其他特异性症状。眼底检查可能会显示视网膜上有骨细胞样的色素沉着，视神经乳头可能出现萎缩，呈蜡黄色，边缘清晰，视网膜血管可能变窄，视网膜呈青灰色等。在晚期，可能会出现管状视野缺失和视网膜血管阻塞等症状。

故喻教授临床常基于“肝肾同源”,对眼底病的治疗多从肝肾论治，辨别虚实，补其虚、泻其实，在治疗中，强调要补充虚弱之处，促进气血畅通，改善血液循环，消除瘀血，同时也要疏解情绪压力，平衡气机。此外，脾胃被视为身体后天之本，负责消化食物中的精微物质，滋养五脏器官，因此在治疗过程中，维护脾胃的健康至关重要。这样做的好处是，首先，有助于精微物质上升，滋养双眼；其次，可以避免长期服用清热、活血或滋阴药物对胃的损害。常常采用舒肝明目汤加减治疗肝肾阴虚型的高风内障，主要成分包括当归、首乌藤、菊花、白芍、白术、柴胡、茯苓、枸杞子、酒女贞子、麦冬、桑椹、熟地黄等。治疗时根据患者的具体情况进行加减，通常会选择那些具有补益肝肾、滋养精血、明目功效的种子类药物，如枸杞子、菟丝子、女贞子、覆盆子和车前子等。车前子通常用于外眼疾病、眼底渗出、水肿和出血，具有祛湿、减轻红血丝和消除瘀血的作用。枸杞子则有助于滋养肝肾、明目。眼睛的健康与肝的血液供应和肾的精气滋养有关，因此这类药物可以补充肝肾阴虚，滋养眼睛，逐渐改善病情。按照《黄帝内经》中的治疗原则，即“木郁达之”,采用舒缓郁滞、散解阻塞的方法来调理，以使肝脏的气机通畅，消除阻塞，从而恢复正常的视力。

中医理论中，肝肾与眼睛有着密切的联系，因此可以通过调整肝肾功能来改善眼部问题。肝脏被视为水的子脏，而肾脏则被视为木的母脏，有着相互滋养和制约的关系。肾阴可以滋养肝阴，从而控制肝阳，防止过度亢盛。同时，肾阳也可以资助肝阳，保持肝脉的温暖，防止血液凝滞。肾精可以转化为肝血，但也需要依赖于肝血的滋养，从而滋养眼睛的瞳神。通过调理肝脏、健脾、益精血，可以改善眼部问题，并同时改善整体身体健康状况。

2、验案举隅

曾某，女，35岁。2022年4月3日初诊。主诉：右眼视力渐降，夜盲4 d。患者4 d前无明显诱因感右眼视力下降，于他院就诊，行眼底照相、眼部光学相干断层成相(OCT)等检查，诊断为“视网膜色素变性”,治疗上予以七叶洋地黄双苷滴眼液缓解视疲劳、益脉康分散片活血化瘀、甲钴胺片营养神经。患者为寻求进一步中医治疗，遂来就诊。刻下症见：双眼视物模糊，右眼甚，偶感双眼干涩，无疼痛瘙痒、畏光流泪等其余特殊不适，无头晕头痛，无胸闷气促，无口干，偶稍感口苦，纳尚可，寐一般，易醒，性情较急躁，舌红，少苔，脉弦细。眼部专科检查：视力：R:0.12,L:1.0,眼压：OD:16 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),OS:18 mm Hg。双结膜无充血，角膜透明，双前房中深，丁道氏征(-),双瞳孔等大等圆，直径3 mm, 对光反应灵敏，双眼玻璃体轻度混浊，双眼底可见，视乳头色淡，网膜青灰色，眼底视网膜血管变细，网膜面可见较多骨细胞样色素沉着。眼部B超：双眼玻璃体腔可见少量中低回声光斑及光点，右眼玻璃体腔可见一不与球壁相连的弧形光带。双眼后极部球壁回声欠光滑，稍隆起。OCT:右眼视网膜前膜形成，黄斑萎缩，色素上皮层见小的突起；左眼视网膜前膜形成，黄斑囊样水肿，色素上皮层见小的突起。西医诊断：视网膜色素变性(双),玻璃体混浊(双)。中医诊断：高风雀目(肝肾阴虚证)。治法： 滋补肝肾，疏肝明目。方选舒肝明目汤加减，药用：当归10 g, 首乌藤10 g, 菊花10 g, 甘草5 g, 山药15 g, 白芍10 g, 白术10 g, 柴胡10 g, 香附10 g, 丹参10 g, 茯苓15 g, 枸杞子15 g, 酒女贞子15 g, 麦冬10 g, 桑椹15 g, 熟地黄15 g。21剂，每日1剂，早晚分2次温服。

2022年5月4日二诊：患者自觉症状较前好转，纳寐可，小便黄，大便可。舌淡红，少苔，脉弦细。眼部专科检查：视力：R:0.4,L:1.0,眼压：OD:16 mm Hg, OS:17 mm Hg。右眼结膜轻度充血。OCT:双眼病灶同前。治疗：初诊方去首乌藤，加谷精草10 g。21剂，服法同前。

6月5日三诊：患者诉视物模糊较前明显好转，偶感全身乏力，纳可，寐一般，入睡困难，大便溏，小便可。舌淡红，苔薄白，脉细数。眼部专科检查：视力：R:0.5,L:1.0,眼压：OD:15 mm Hg, OS:17 mm Hg。OCT:双眼病灶好转。治疗：前方加酸枣仁10 g, 薏苡仁15 g。21剂，服法同前。

7月6日四诊：患者诉双眼视物较前清晰，偶感乏力，精神欠佳，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细数。眼部专科检查：视力：R:0.5,L:1.2,眼压：OD:14 mm Hg, OS:15 mm Hg。OCT:双眼病灶好转。治疗：前方去酸枣仁，加黄芪15 g。15剂，服法同前。随访1年，患者病情稳定。

按语：该患者肝肾阴虚，精亏血少，目失濡养，故见视物模糊、夜盲、双眼干涩等眼症，舌红，少苔，脉弦细均为肝肾阴虚之候。虚中兼郁，兼见肝气郁滞，故见性情急躁，寐时易醒，肝气郁结，肝胆疏泄不利，故见偶有口苦。此案病机关键在于肝肾阴虚，虚中夹郁，阴虚不能济阳，气机疏泄不利，故阳气不能为用而病，故产生上述症状。本方系舒肝明目汤加减，本方中柴胡疏肝解郁，清热镇痛，合香附共行气解郁；当归、白芍养血柔肝，调利气血，白芍、丹参共入肝经，补益肝血，化瘀生新不伤正；柴胡升阳散热，合白芍以平肝，而使肝气条达；白术、山药和中健脾，茯苓清热利湿，合用以利湿健脾，配首乌藤令心气安宁；熟地黄滋补肝肾；菊花清肝经郁热，清肝明目，合麦冬共滋阴清热；桑椹、女贞子、枸杞子滋补肝肾、益精明目；甘草调和诸药[14,15,16]。诸药合用，共奏滋补肝肾、舒肝明目之效。二诊患者性情稍缓，寐较前安，肝郁之症较前缓解，结膜稍充血，稍见阴虚肝旺之证，故去首乌藤，加谷精草，加强清肝明目之功；三诊患者病情稳中又见好转，视力较初诊提升明显，出现肝脾气虚之乏力，寐差等症，故加用酸枣仁、薏苡仁补肝健脾，养心安神；四诊患者诸证皆大为改善，惟余素体阴虚不能济阳，阳气不能为用而现气虚之乏力，故去酸枣仁加用黄芪补气，以疏肝解郁，舒畅气机为先；健脾渗湿，补益脾土为本；滋养肝肾，益精明目为根，继续巩固治疗。

3、总结

RP是一组遗传性视网膜退行性疾病，其主要特征是进行性失去感光细胞和色素上皮功能，表现为夜盲、逐渐恶化的视野损害、眼底出现色素沉积，以及视网膜电图(ERG)异常或无波[17]。该疾病在全球范围内的患病率约为1/3000至1/5000,某些西方国家的新生儿每5000人中1～2人患有此病[18]。RP是导致遗传性视觉损害最常见的原因之一。由于目前尚无特效治疗方法，因此已成为全球眼科研究的重点之一。该疾病的发病机制非常复杂，因此在临床治疗方面尚未建立统一的标准。然纵观喻教授治疗RP,常着眼于“肝肾同源”,通过运用中西医结合治疗，中医为主、西医为辅的治疗手段，合理应用舒肝明目汤为基础方，且分期随症加减，以阴虚为本，肝郁为枢，气机失和为要，总结出滋阴补虚、舒肝明目的治疗准则，在治法上先顺其条达之性，发其郁遏之气，并养肝血、健脾土以达到气血两调；肝肾同源，肝病及肾，兼以滋养肝肾之阴。同时嘱患者保持健康心态，养成良好生活习惯，最终达到“阴平阳秘、形与神俱”的状态。在控制RP的发展及恢复视觉功能方面有较好疗效。

参考文献:

[2]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:207.

[3]李小茜,何建成.肝肾同源理论之溯源[J].西部中医药,2019,32(9):45-49.

[4]沈泽铖,徐新宇,崔云,等.崔云基于“肝肾同源”理论辨治男性更年期综合征经验[J].浙江中医杂志,2021,56(9):635-636.

[5]赵辉.《眼科探骊》学术思想探讨[J].河南中医,2009,29(9):858-859.

[6]李晓宇,郝晓凤,罗金花,等.舒肝明目汤于眼科病应用中所体现的异病同治思想[J].世界中医药,2020,15(17):2630-2634.

[7]张文亮,王淑美,杨成.试述补益肝肾法在眼病治疗中的运用[J].实用中医药杂志,2006,22(4):240-241.

[8]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].8 版.北京:人民卫生出版社,2013:1-355.

[9]明·王肯堂.证治准绳集要[M].余瀛鳌,林菁,田思胜,校注.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:1-543.

[10]葆光道人.秘传眼科龙木论[M].接传红,高健生,校注.北京:人民卫生出版社,2006:1-189.

[11]世界中医药学会联合会眼科分会.原发性视网膜色素变性国际中医临床实践指南[J].中国中医眼科杂志,2023,33(4):301-304.

[12]周慧敏,左韬,赵磊.基于《眼科六要》浅析原发性视网膜色素变性辨治特色[J].中医临床研究,2023,15(1):53-55.

[13]李传课,李波,彭清华,等.滋阴明目丸治疗肝肾阴虚视网膜色素变性与老年黄斑变性的临床观察[J].湖南中医学院学报,2001,21(3):38-40.

[14]吴大力,彭清华,张明亮,等.舒肝明目丸治疗肝郁肾虚型年龄相关性黄斑变性(干性)的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2008,28(2):57-59.

[15]张湘晖,谭海波,张明亮,等.舒肝明目丸急性毒性实验研究[J].辽宁中医杂志,2003,30(2):158.

文章来源:刘涵睿,喻京生.喻京生教授基于肝肾同源理论辨治原发性视网膜色素变性经验[J].光明中医,2024,39(12):2360-2363.