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视网膜Hollenhorst斑与高危颈动脉狭窄特征关系的研究

2024-11-01 90 上传者：管理员

摘要：目的探讨视网膜Hollenhorst斑与高危颈动脉狭窄的特征关系。方法选取单侧高危颈动脉狭窄的患者210例，使用颈动脉超声、颈部CT血管造影术或脑血管造影评估颈动脉狭窄程度和颈动脉斑块的稳定性，使用眼底照相评估Hollenhorst斑。将有Hollenhorst斑的患者纳入Hollenhorst斑组，将无Hollenhorst斑的患者纳入对照组。比较两组的一般临床特征、实验室指标及颈动脉狭窄的相关指标，分析Hollenhorst斑与高危颈动脉狭窄的特征关系。结果在所有210例患者中，Hollenhorst斑患者32例，占15.24%。两组年龄、吸烟、不稳定斑块、症状性颈动脉狭窄、中度颈动脉狭窄、重度颈动脉狭窄比较，差异均有统计学意义（t=-4.17，χ2分别=6.24、4.52、5.18、7.95、18.10,P均<0.05）。多因素分析显示，年龄、吸烟、症状性颈动脉狭窄、重度颈动脉狭窄显著增加Hollenhorst斑风险（OR分别=1.09、2.74、2.61、3.86,P均<0.05）。结论症状性颈动脉狭窄、重度颈动脉狭窄会显著增加Hollenhorst斑的风险。对于高危颈动脉狭窄患者应常规进行眼底筛查。

关键词：
Hollenhorst斑
微小胆固醇栓子
栓塞
颈动脉斑块
颈动脉狭窄
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Hollenhorst斑是存在于视网膜小动脉中的微小胆固醇栓子，在肉眼观察下呈现黄色的小颗粒状，可随着血管搏动而晃动。目前普遍认为Hollenhorst斑的发病机制是栓塞，人体大动脉的斑块破裂，斑块内的胆固醇进入血液，随着血流进入视网膜血管，从而形成Hollenhorst斑。Hollenhorst斑可以导致视网膜动脉及其分支动脉的阻塞。研究发现约20%的视网膜中央动脉阻塞患者中存在颈动脉狭窄[1]，提示Hollenhorst斑与颈动脉狭窄存在相关性。高危颈动脉狭窄是颈动脉粥样硬化发展到一定阶段，脑和眼缺血事件风险显著升高，临床认为需要积极干预的严重的颈动脉粥样硬化阶段[2]。目前尚无研究探讨高危颈动脉狭窄患者中Hollenhorst斑的患病率及两者的相关性。本研究旨在观察高危颈动脉狭窄与Hollenhorst斑的相关性。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取浙江大学医学院附属邵逸夫医院德清院区神经内科2021年1月至2023年12月就诊的单侧高危颈动脉狭窄的患者210例。纳入标准为：(1)确诊为高危颈动脉狭窄；(2)年龄>18岁；(3)完成颈动脉B超，颈部CT血管造影术或数字减影血管造影检查；(4)完成眼底检查。排除标准为：(1)非动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄（如颈动脉夹层、血管炎、先天发育不良、放射治疗后等）；(2)有严重的眼部器质性疾病影响眼底观察；(3)严重的心、肝、肾、肺功能不全；(4)严重脑卒中（美国国立卫生研究院卒中量表评分≥21分）；(5)无法配合或拒绝参加本研究。本研究经过德清县人民医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1一般资料收集

收集所有入组患者的一般临床特征（性别、年龄、高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟、饮酒、体重指数）、实验室检查结果（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、血同型半胱氨酸等）。

1.2.2高危颈动脉狭窄相关指标的评估

1.2.2.1颈动脉狭窄程度的评估

所有研究对象首先通过颈动脉B超初步评估颈动脉狭窄程度。然后通过颈部CT血管造影术或数字减影血管造影进一步明确颈动脉狭窄程度。颈动脉狭窄评价标准采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验组的标准，狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）∕狭窄远端正常直径×100%。狭窄程度<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄。

1.2.2.2颈动脉斑块的稳定性评估

在本研究中，采用颈动脉B超、颈部CT血管造影术或数字减影血管造影综合判断颈动脉斑块的稳定性。颈动脉斑块稳定性的B超评估标准：通过颈动脉B超评估颈动脉斑块内部的回声类型，斑块的形态、大小和位置。不稳定斑块以低回声或者混合回声为主，斑块表面形态不规则甚至出现溃疡，斑块较厚、整体体积大，多位于颈动脉分叉处。颈动脉斑块稳定性的CT血管造影术评估标准[3]：通过颈部CTA评估颈动脉斑块的CT值及整体形态。颈部CTA原始图像上的CT值<60 HU判定为脂类物质，CT值60～130 HU判定为混合物，CT值>130 HU判定为钙化物。通过对斑块各成分CT值的解析，分析出斑块的构成特点，再结合斑块的形态学特征，判断颈动脉斑块的稳定性。颈动脉斑块稳定性的数字减影血管造影评估标准：数字减影血管造影对颈动脉斑块的溃疡具有较高的空间分辨率，如在数字减影血管造影上观察到颈动脉斑块溃疡，则判定为不稳定斑块。

1.2.2.3颈动脉狭窄的临床症状评估

评估颈动脉狭窄是否为症状性颈动脉病变。症状性颈动脉狭窄的定义为：患者在过去的6个月内，至少出现过一次由颈动脉狭窄导致的眼部或脑部的急性缺血发作事件。

1.2.3 Hollenhorst斑评估

采用眼底照相机系统NIKON D90进行眼底照相。获得的图像以JEPG格式进行储存。由两位中级职称以上的眼科医师对同一研究对象进行独立阅片评估，当对同一研究对象评估结果出现分歧时，由第三位高级职称的眼科医师再进行评估。对症状性的Hollenhorst斑患者同时记录临床症状。

1.3统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布计量资料用中位数（四分位数）表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验；多因素分析采用多元logistic回归。设P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 Hollenhorst斑的患病率

在210例患者中，Hollenhorst斑患者32例，占15.24%。其中有7例患者为症状性Hollenhorst斑患者，占比21.88%，无症状性患者25例，占比78.12%。4例Hollenhorst斑栓塞位置在视网膜中央动脉主干，余28例在视网膜分支动脉。在7例症状性的Hollenhorst斑患者中，5例患者出现短暂性的视力下降，后视力完全恢复，2例患者出现永久性视力损伤。

2.2 Hollenhorst斑发生的相关影响因素的单因素分析

将存在Hollenhorst斑的患者32例纳入Hollenhorst斑组，将不存在Hollenhorst斑的患者178例纳入对照组。Hollenhorst斑发生的相关影响因素的单因素分析见表1。

表1 Hollenhorst斑组与对照组一般资料比较

由表1可见，两组年龄、吸烟率、不稳定斑块率、症状性颈动脉狭窄率、中度颈动脉狭窄率、重度颈动脉狭窄率比较，差异均有统计学意义（t=-4.17，χ2分别=6.24、4.52、5.18、7.95、18.10,P均<0.05）。两组性别、高血压、糖尿病、心房颤动、饮酒、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血同型半胱氨酸、体重指数、轻度颈动脉狭窄比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.60、0.36、2.42、0.02、0.72,Z分别=-0.00、-0.90、-1.17、-1.09、-1.31,t=-0.40，χ2=3.05,P均>0.05）。

2.3 Hollenhorst斑相关影响因素的多因素分析见表2

表2 Hollenhorst斑相关影响因素的多因素分析

由表可见，年龄、吸烟、症状性颈动脉狭窄、重度颈动脉狭窄显著增加Hollenhorst斑的风险，是Hollenhorst斑独立的危险因素（P<0.05）。中度颈动脉狭窄与轻度颈动脉狭窄相比，不增加Hollenhorst斑的风险（P>0.05）。

3、讨论

Hollenhorst斑是存在于视网膜动脉或视网膜分支动脉中的微小胆固醇栓子。Hollenhorst斑可以通过肉眼或眼底照相观察到，呈黄色的跳动性小颗粒。在普通人群中，Hollenhorst斑的患病率较低，在超过49岁的普通人群中患病率是1.4%[4]。Hollenhorst斑可以导致视网膜栓塞，从而造成眼部缺血症状。Hollenhorst斑导致的视网膜动脉栓塞是造成眼缺血综合征的主要病因之一。但是临床工作中，Hollenhorst斑的诊断率低，这是因为大部分Hollenhorst斑患者是无临床症状的。研究报道75%的Hollenhorst斑患者无任何临床表现。有症状的患者大都表现为一过性黑曚，较少造成永久性视力损伤[5]。在本研究中，78.13%的患者Hollenhorst斑是无症状的，在有症状的Hollenhorst斑患者中，5例患者表现为一过性的视力下降，2例患者存在永久性的视力损伤。Hollenhorst斑的这种临床特性可能与特殊的发病机制相关。研究发现Hollenhorst斑在栓塞早期栓子大都是运动的，随着血管搏动而跳动，这些早期运动的栓子，很少阻塞小动脉，大部分栓子都发生破裂、分解，迁移到远端血管，并最终通过碎片消散。这类Hollenhorst斑患者，血管的灌注可以早期恢复，不造成任何临床症状。部分栓子不运动的Hollenhorst斑，可导致血管栓塞，造成灌注的延迟，但是通过斑块部分位移、内皮细胞吞噬，侧支循环形成等机制，最终很少导致永久性的血管阻塞[6]。

颈动脉狭窄可以导致眼急性缺血发作，临床多表现为一过性黑曚，严重时可造成永久性的失明。此类急性眼缺血发作最常见的病因是胆固醇栓塞，由于视网膜动脉是同侧颈动脉的终末分支，颈动脉分叉是颈动脉粥样硬化的好发部位，故颈动脉分叉处的溃疡斑块是Hollenhorst斑的常见来源[6]。在本研究的单因素的分析中，不稳定斑块与Hollenhorst斑相关。但在多因素分析中，未发现两者有独立的相关性。这可能与本研究的研究对象为高危颈动脉狭窄患者有关。高危颈动脉狭窄患者的斑块不稳定性高，在本研究210例患者中，84.28%的患者存在不稳定斑块，其中Hollenhorst斑组高达96.88%，对照组也有82.02%。两组不稳定斑块占比高，且相差不大，故在样本量有限的情况下，未能发现不稳定斑块与Hollenhorst斑的独立相关性。

本研究发现Hollenhorst斑与颈动脉狭窄程度相关，重度颈动脉狭窄患者Hollenhorst斑的风险显著高于轻度狭窄患者。颈动脉狭窄可以导致远端低灌注现象，血流流速减慢，使胆固醇栓子不易溶解。颈动脉作为脑组织和眼的共同供血动脉，其发生狭窄时，可以导致两者同时发生低灌注。研究发现中重度颈动脉狭窄可以导致视网膜血管的低灌注，低灌注与脑血流动力学损失具有良好的相关性[7]。其次颈动脉狭窄程度越高，斑块的稳定性越差，越容易发生胆固醇栓塞事件。研究发现颈动脉狭窄程度与斑块的钙化体积、坏死核心体积及斑块内出血体积呈正相关，颈动脉狭窄越高，斑块稳定性越差[8]。

吸烟可以加重全身动脉的粥样硬化，人体内的大小血管均可被累及。吸烟是颈动脉病变独立的危险因素[9]。吸烟也可以造成视网膜血管的缺血缺氧，进一步导致视网膜血管硬化，微血管密度降低[10]。在本研究中，吸烟也是Hollenhorst斑的独立危险因素。本研究中症状性的颈动脉狭窄是Hollenhorst斑独立的危险因素。症状性病变提示颈动脉狭窄在近期已造成低灌注或栓塞事件，颈动脉狭窄已进展到极高危的程度，故其与Hollenhorst斑具有显著的相关性。

综上所述，高危颈动脉狭窄的患者的Hollenhorst斑的患病率并不低，但是大部分Hollenhorst斑都是无症状的，临床工作中往往被忽视或者漏诊。重度颈动脉狭窄是Hollenhorst斑独立的危险因素，此外，年龄、吸烟、症状颈动脉狭窄也显著增加Hollenhorst斑风险。在高危颈动脉狭窄患者中，特别是合并以上相关危险因素的患者，应常规进行眼底筛查，评估Hollenhorst斑，尽早进行临床干预。本次研究是基于现状的横断面研究，未来拟开展队列研究，进一步明确两者间的相关性。

参考文献:

2中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志,2017,50(8):572-578.

8高亚军,张欢,师强,等.急性脑梗死患者颈动脉狭窄程度与颈动脉易损斑块MRI特征关系研究[J].陕西医学杂志,2022,51(9):1094-1097.

9顾亦斌,盛红艳,吴叶,等.江苏省男性心血管病高危人群颈动脉异常与吸烟关系[J].中国公共卫生,2021,37(8):1228-1232.

基金资助:湖州市科技计划项目(2021GY52);

文章来源:梁铖英,吕洋辉.视网膜Hollenhorst斑与高危颈动脉狭窄特征关系的研究[J].全科医学临床与教育,2024,22(10):907-910.