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右美托咪定对老年患者行关节置换术术后谵妄发生率影响Meta分析

2025-04-17 83 上传者：管理员

摘要：目的系统评价右美托咪定对老年患者行关节置换术术后谵妄发生率的影响。方法计算机系统检索2013年1月1日至2024年10月31日CNKI、 PubMed、 Embase、 Cochrane Library、 Wanfang Database、 Medline及VIP数据库的相关文献166篇，最终纳入11篇文献进行Meta分析。评价的主要指标包括术后谵妄、恶心呕吐、高血压、心动过缓及低血压的发生率。结果共纳入11篇随机对照试验研究，共计患者1785例，右美托咪定组889例，对照组896例。与对照组比较，右美托咪定组明显降低了术后谵妄(OR=0.40, 95%CI:0.30～0.52,P<0.001)的发生率；高血压的风险也明显降低(OR=0.48, 95%CI:0.24～0.97,P=0.04)。恶心呕吐、心动过缓及低血压的发生率均无统计学意义(P>0.05)。亚组分析显示，不同对照药物和麻醉方式对右美托咪定在术后谵妄方面的影响差异无统计学意义(P>0.05)。结论围术期使用右美托咪定能降低老年患者在各种类型关节置换术术后发生谵妄的风险。

关键词：
Meta分析
关节置换术
右美托咪定
术后谵妄
系统评价
老年患者
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我国老年人群中关节骨折及骨关节退行性疾病的发病率逐年上升［1］。关节置换术作为一种有效的骨科手术方式，能够明显缓解疼痛并促进关节功能的恢复。术后谵妄作为老年患者关节置换术术后发生率较高的一种并发症，其发生率在16%～50%之间［2－3］，术后一周内发生率高达30%［4］。因此，寻找术后谵妄的有效预防方法及其可变因素至关重要。右美托咪定是一种高选择性 α2－肾上腺素受体激动剂，已被广泛用于手术患者的镇静和轻度镇痛管理［5］。研究证实，右美托咪定常被应用于髋关节置换术患者，能够明显降低其术后谵妄的发生率［6－7］，但缺少有关右美托咪定对接受不同类型关节置换术术后谵妄影响的整体系统评价。此外，近期研究对右美托咪定在预防老年患者术后谵妄的益处得出不一致的结论［8］，以及在关节置换术中使用右美托咪定是否会增加老年患者围术期发生低血压或心动过缓的风险尚不明确。因此，本研究采用Meta分析方法来评估右美托咪定对老年患者行关节置换术术后谵妄发生率的影响，为临床提供更多的参考。

1、资料与方法

1．1文献检索策略

检索CNKI、PubMed、Wanfang Database、Embase、Medline、Cochrane Library及VIP数据库，检索文献发表时限为2013年1月1日至2024年10月31日，中文检索词包括“右美托咪定”“关节置换术”“关节置换术后”“关节成形术置换”“术后谵妄”“术后谵妄症”“老年术后谵妄”等;英文检索词包括“dexmedetomidine”“arthroplasty”“bone tunnel enlargement”“delirium”“subacute delirium”等。根据不同数据库的检索规则，将以上检索词自由组合。

1．2文献纳入标准和排除标准

纳入标准: ( 1)研究类型:国内外公开发表的随机对照试验(ＲCT)研究; ( 2)研究对象:接受关节置换术的老年患者(≥65岁) ; ( 3)干预措施:治疗组使用右美托咪定，对照组给予等量0．9%氯化钠注射液、安慰剂或其他镇静剂。术后谵妄的判断采用国际诊断标准，如《精神障碍诊断与统计手册》( DSM)或意识模糊评估法( CAM) ; ( 4)结局指标:术后谵妄发生率，恶心呕吐、高血压、心动过缓及低血压的发生率。排除标准: ( 1)重复发表的文献，无法获取全文或质量不高的文献; ( 2)无法提取或合并数据的文献; ( 3)研究对象术前患有严重的心脑血管或精神疾病的文献; ( 4)其他类型文献，如综述、会议论文、动物或细胞实验类文献等。

1．3数据提取与质量评价

两位研究者独立筛选和审查文献，并从符合纳入标准的文献中提取以下信息:基本特征(作者姓名、发表年份、ASA分级、样本量、手术类型、麻醉方法、干预措施及有无麻醉深度监测)和结局指标(术后谵妄、恶心呕吐、高血压、心动过缓及低血压的发生率)。使用Cochrane系统评价员手册第6．3版推荐的“风险偏倚评估工具”对纳入研究的偏倚风险进行评估，绘制漏斗图评估是否存在发表偏倚。

1．4统计学分析

采用ＲevMan 5．4软件进行统计分析。通过计算每项研究的比值比( OＲ)及其95%置信区间( CI)来估算效应量。对纳入研究的异质性进行Q检验，并结合I2统计量定量评估异质性。如果P＞0．1且I2＜50%，则认为研究结果的统计学异质性较低，使用Mantel-Haenszel固定效应模型。若存在较高异质性，则采用随机效应模型，并通过敏感性分析或亚组分析探讨异质性来源。P＜0．05为差异有统计学意义。亚组分析包括对照药物亚组和麻醉方式亚组。

2、结果

2．1检索结果、文献特征和质量评价

共检索到相关文献166篇，经过逐步筛选后，最终纳入11篇文献，共包括1785例患者。文献筛选的流程和结果如图1所示。在纳入的研究中，有5项研究［9－12］在全身麻醉下进行，而其他研究［13－19］选择了椎管内麻醉。有1项研究［17］的患者在术后接受了右美托咪定，10项研究［9－16，18－19］的患者则在术中接受了右美托咪定。有7项研究［9，11，13，15－16，18］通过脑电双频谱指数( BIS)监测麻醉和镇静深度。纳入文献的基本信息见表1。有2项研究［9，13］未详细报告结局数据的完整性。所有纳入研究均提及随机序列的生成，并对研究者和受试者施盲提出了说明。每项研究的偏倚风险评估结果如图2所示。漏斗图未显示出明显的不对称性，表明未发现显著的发表偏倚(图3)。

图1右美托咪定对老年患者关节置换术术后谵妄影响的文献筛选流程及结果

表1纳入研究的基本特征

图2右美托咪定对老年患者关节置换术术后谵妄影响的纳入研究偏倚风险评价结果

2．2主要结果和异质性评估

2．2．1右美托咪定预防术后谵妄的有效性

11项研究比较术后谵妄发生率，各研究间无明显异质性( P = 0．77，I2 = 0% )，因此采用固定效应模型。与对照组比较，右美托咪定组明显降低了术后谵妄的发生率，差异有统计学意义( OＲ= 0．40，95% CI:0．30～0．52，P＜0．001) (图4)。

图3右美托咪定对老年患者关节置换术术后谵妄影响的纳入研究发表偏倚漏斗图

图4右美托咪定对老年患者关节置换术术后谵妄的影响

2．2．2右美托咪定对老年患者恶心呕吐的影响

共纳入4项研究，合并文献后显示研究间无异质性( P = 0．27，I2 = 23% )，因此采用固定效应模型。右美托咪定组与对照组在术后恶心呕吐发生率方面的差异无统计学意义( OＲ= 0．57，95% CI: 0．31～1．02，P = 0．06) (图5)。

图5右美托咪定对老年患者恶心呕吐的影响

2．2．3右美托咪定对老年患者高血压的影响

共纳入3项研究，合并文献后显示研究间无异质性( P =0．22，I2 = 30% )，因此采用固定效应模型。与对照组比较，右美托咪定组患者发生高血压的风险明显降低，差异有统计学意义( OＲ= 0．39，95% CI: 0．24～0．97，P = 0．04) (图6)。

图6右美托咪定对老年患者高血压的影响

2．2．4右美托咪定对老年患者心动过缓的影响

共纳入4项研究，合并文献后显示研究间无异质性( P = 0．21，I2 = 34% )，因此采用固定效应模型。右美托咪定组与对照组在心动过缓发生率方面的差异无统计学意义( OＲ= 1．75，95% CI: 0．90～3．41，P = 0．10) (图7)。

图7右美托咪定对老年患者心动过缓的影响

2．2．5右美托咪定对老年患者低血压的影响

共纳入4项研究，合并文献后显示研究间无异质性( P =0．32，I2 = 14% )，因此采用固定效应模型。右美托咪定组与对照组在低血压发生率方面的差异无统计学意义( OＲ= 0．68，95% CI: 0．32～1．48，P = 0．33)(图8)。

图8右美托咪定对老年患者低血压的影响

2．2．6亚组分析

根据对照药物进行亚组分析，分为0．9%氯化钠注射液亚组和丙泊酚亚组。合并文献后显示，各亚组的研究均无异质性( 0．9%氯化钠注射液亚组P = 0．66，I2 = 0% ;丙泊酚亚组P = 0．66，I2 = 0% )，因此采用固定效应模型。亚组差异性检验结果表明，亚组效应无统计学意义( P = 0．29)，表明不同对照药物对右美托咪定预防术后谵妄的效果无明显影响(图9)。

图9对照药物亚组分析

根据麻醉方式进行亚组分析，分为椎管内麻醉亚组和全身麻醉亚组。合并文献后显示，各亚组的研究均无异质性(椎管内麻醉亚组P = 0．66，I2 =0% ;全身麻醉亚组P = 0．53，I2 = 0% )，因此采用固定效应模型。亚组差异性检验结果表明，亚组效应无统计学意义( P = 0．73)，表明不同麻醉方式对右美托咪定预防术后谵妄的效果无明显影响(图10)。

图10麻醉方式亚组分析

3、讨论

谵妄是一种急性脑功能障碍，常伴有明显的功能下降和痛苦［20］。在老年患者中，若未能及时识别和处理，可能进一步加剧认知能力和功能状态的退化［21］。术后谵妄在择期手术中的发生率为15%～25% ;而在高风险手术(如髋部骨折修复和心脏手术)中的发生率可超过50%［22－24］。谵妄明显增加术后并发症的发生率和住院时间，并与更高的死亡率和经济负担相关［25］。

右美托咪定是一种具有高选择性的 α2－肾上腺素受体激动剂，具备显著的镇静、镇痛和抗焦虑效果，其对呼吸的抑制作用较轻，被广泛应用于手术患者的围术期管理［26］。此外，右美托咪定不仅能够有效减少谵妄的发生，还可降低阿片类和苯二氮类药物的需求［27］，抑制全身炎症反应［28－29］，并维持接近自然的睡眠结构［30］。这些特点使其成为围术期老年患者的理想镇静药物。本研究结果与以往研究一致［31－34］，进一步支持了右美托咪定在减少术后谵妄方面的有效性和安全性。

本研究未发现右美托咪定在降低术后恶心呕吐、发生低血压和心动过缓方面存在显著风险。在临床实践中观察到右美托咪定确实可能降低术后恶心呕吐的发生，以及引发低血压和心动过缓，这一差异可能源于纳入研究的样本量较小导致统计功效不足，部分研究质量较低可能影响结果的稳定性，以及研究与临床之间的操作细节不同。在临床中，根据患者的年龄、体质量、基础疾病、麻醉类型及血流动力学状态等灵活调整右美托咪定的使用，给药速度过快或剂量过高可能导致低血压和心动过缓，尤其在65岁以上患者中，应考虑降低剂量。此外，患者个体差异，如基础血压水平、心血管疾病史及药物耐受性，也会明显影响血压和心率的波动。从临床管理的角度来看，尽管右美托咪定减少谵妄的效果已在多项研究中得到验证，但在围术期使用时仍需密切监测血压和心率。尤其是在老年患者和伴有心血管疾病的患者中，应考虑通过个体化剂量调整来减少不良反应的风险。在与其他麻醉药物联合使用时，也需特别注意药物间的协同作用可能加剧低血压或心动过缓的发生。

《柳叶刀》上的一项研究显示，低剂量右美托咪定治疗可将老年患者在非心脏手术后进入重症监护病房的前7 d内谵妄发生率从23%降低至9%［35］。然而一些研究指出，在围术期使用右美托咪定未能降低老年患者在非心脏手术中的术后谵妄发生率［36］。另有一项近期针对心脏手术的研究发现，低剂量右美托咪定联合丙泊酚使用并未降低老年患者住院期间发生谵妄的风险［8］。可见，右美托咪定是否降低术后谵妄发生率尚未统一定论，可能与右美托咪定的给药时机、方式及剂量存在差异，手术类型和不同人群等有关。因此，未来的研究应针对不同手术类型和高风险患者群体优化用药方案，以确保其在减少术后谵妄发生的同时，降低不良反应。

本研究结果表明，右美托咪定的使用能有效降低老年患者在各种类型关节置换术术后发生谵妄的风险，并在安全性方面表现良好。但也存在一定的局限性: ( 1)主要纳入的文献为中文文献，外文文献的纳入较为有限; ( 2)在纳入的文献中，涉及膝关节置换术和肩关节置换术的研究相对较少，而髋关节置换术相关文献占比较大。二者可能导致某些关节置换术类型的研究成果未被充分纳入，可能会对研究的全面性和代表性产生一定影响。为了更全面地评估右美托咪定改善老年患者在不同类型关节置换术的预后，仍需开展更加全面、大样本的研究。

参考文献:

[1]施小明.我国老年流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志,2021,42 ( 10) : 1713 - 1721. DOI: 10. 3760 /cma. j. cn112338 -20210723 - 00582.

基金资助:宜昌市医疗卫生研究项目(A23-1-059);湖北省自然科学青年基金(2023AFB163);湖北省中医药科研立项项目(ZY2023F146);天然产物研究与利用湖北省重点实验室(三峡大学)开放基金(2022NPRD06);

文章来源:曹宇,李林,夏雪,等.右美托咪定对老年患者行关节置换术术后谵妄发生率影响的Meta分析[J].麻醉安全与质控,2025,7(02):134-139.