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“三医”协同视角下国谈药“双通道”高质量发展研究

2024-08-05 66 上传者：管理员

摘要：目的：从“三医”协同视角分析国谈药“双通道”的利益相关者关系，提出促进国谈药“双通道”高质量发展的策略。方法：采用政策与文献分析法、专家咨询法，对国谈药“双通道”政策的执行情况、存在的问题以及利益相关者关系进行分析。结果：国谈药“双通道”政策实施以来，配备国谈药的医药机构数从15.47万家增至20.9万家，其中定点医疗机构数和定点零售药店数分别达到5.4万家和15.5万家；政府担任主导角色，定点医疗机构、定点零售药店及制药企业等均为利益相关者，面临着各自的激励和风险因素。结论：医保部门提升精细化管理水平，定点医疗机构提高配备使用“双通道”药品的积极性，定点零售药店提升药品服务能力，制药企业提高核心竞争力，构建“三医”协同治理格局，推动国谈药“双通道”高质量持续发展。

关键词：
“三医”协同
双通道
国家谈判药品
药品服务能力
高质量发展
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2021年5月，国家医保局联合国家卫生健康委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发[2021]28号）（以下简称《指导意见》），提出定点医疗机构和定点零售药店是国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）的供应渠道，原则上将临床价值高、患者急需、替代性不高、使用周期较长、疗程费用较高的国谈药纳入“双通道”管理。《“十四五”全民医疗保障规划》提出了医保、医疗、医药协同建设高效医药服务供给体系的要求，国谈药“双通道”涉及医保、医疗和医药的三方协同。因此，在推进高质量发展过程中，从“三医”协同的角度探讨国谈药“双通道”发展的策略，具有重要意义。

1、资料与方法

本研究通过查阅各省、自治区、直辖市医保局官网，搜集《指导意见》发布后各地“双通道”实施方案；依据《指导意见》和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函[2021]182号）（以下简称《通知》）提出的药品目录、医疗机构和零售药店遴选、医疗保险经办、使用监管等要求，进行政策梳理；使用“国谈药”“双通道”等关键词进行文献检索，总结分析各地“双通道”政策实施情况。同时，邀请医保部门、医疗机构、零售药店及制药企业等相关方代表，就国谈药“双通道”高质量发展策略进行咨询。

2、“双通道”政策实施情况

国谈药“双通道”政策实施以来，全国配备国谈药的医药机构数从15.47万家增至20.9万家，其中定点医疗机构数和定点零售药店数分别达5.4万家和15.5万家，涨幅分别为28.3%和37.7%[1]。

2.1“双通道”覆盖范围扩大

2023年国谈药目录新增药品111种，平均降价60.1%[2]。各地根据《指导意见》，并结合本区域疾病特征、人口数量、基金运作情况等，确定了当地的“双通道”药物清单。例如，2023年浙江省和广东省纳入“双通道”管理的国谈药分别达383种和399种[3,4]，确保参保患者在定点医疗机构和定点零售药店均可购买使用国谈药。

大部分省市“双通道”政策明确指出，医疗机构是国谈药合理使用的主要责任方，同时对配备使用国谈药的医疗机构数量提出了具体要求。例如，安徽省规定每个县（市、区）至少设立1家配备国谈药的医疗机构[5]；福建要求各设区的市区内至少设立2家配备国谈药的医疗机构[6]。另外，大部分省份确保每个地级市（州、盟）至少有1家符合条件的“双通道”定点零售药店[7]。这些药店遵循便民利民原则进行科学布局，综合考虑不同区域患者的需求，确保参保患者购药过程更加便捷高效。

2.2“双通道”保障措施多元化

为解决患者在定点医疗机构无法获取特定国谈药或同类替代药的问题，合肥市医保局利用安徽医保公共服务平台，新增了国谈药配备查询功能，参保人可通过“双通道”药品外购备案流程，在定点零售药店购买相关药品[8]。

为确保参保人能负担并使用“双通道”药物，各地积极探索药物支付保障机制，特别是使用周期较长、疗程费用较高的国谈药。例如，山东省将个人先行自付比例降至不超过20%[9]，四川省将医保支付后的余额纳入大病保险报销[10]，吉林省提供了额外救济措施，对符合条件的患者额外提供10%的报销[11]。

2.3“双通道”管理机制不断优化

大部分省份规定，二级及以定点医疗机构才能作为国谈药临床合理使用的主要责任方，由副主任医师或更高职称医师（在条件允许的情况下可放宽至主治医师）为参保患者提供治疗、评估及药物指导[12]。

同时，对定点零售药店的认定非常严格，包括对药店的经营管理、资质信誉、供应保障和电子追溯能力进行审查，确保其资格合法、运营规范、信用优良、布局适宜，且具备对所售药物实施电子溯源的能力。

3、“三医”协同视角下国谈药“双通道”利益相关者分析

在国谈药“双通道”政策框架下，政府担任主导角色，定点医疗机构、定点零售药店及制药企业等均为利益相关者，面临着各自的激励和风险因素（见表1）。为实现自身利益，各方可能采取直接而有效的行动，从而可能引发利益冲突。政府与定点医疗机构的冲突主要体现在非营利性收益与公共利益管理之间，以及独立经营与行业监察之间。政府与定点零售药店的冲突主要源于销量增加与供应短缺之间，以及信息化需求增加与信息化建设不足之间。政府与制药企业的冲突主要体现在自由市场与制度监管之间，以及利益增加与减少之间。这些冲突的共性在于，过度追求一方利益可能导致另一方利益匮乏。因此，应识别并针对这些冲突进行协商和调整，从而提升整体福利，特别是使患者利益最大化。

表1 国谈药“双通道”各利益相关方的激励和风险因素

3.1 政府：政策保障需求提升，监管难度增加

政府部门作为“双通道”政策的主导者，目前面临政策保障需求提升、监管难度增加的风险。医保方面，“双通道”药品的异地就医直接结算功能尚未实现；医药方面，“双通道”药品的遴选标准还需细化；医疗方面，处方流转平台尚未建立。对此，亟需完善相关政策，在确保医保、医疗、医药三方利益的同时，加强监管，保障“双通道”政策顺利实施。

3.2 定点医疗机构：处方外流意愿低，国谈药“入院”困难

对定点医疗机构，获取收益是生存和发展的基础。在“双通道”政策下，医生往往优先通过所在的医疗机构为患者开具处方。只有当外配处方药品满足医保支付条件时，才能纳入医保报销范围；否则，不得开具外配处方。由于处方流转和药品转移存在难度，定点零售药店可能面临药品滞销的风险。同时，多数国谈药为新上市或创新药，其“入院”过程不仅需要大量人力和较长时间进行评估，还需经过严格的审批流程，因而无法快速实现。

3.3 定点零售药店：标准提高，利润空间压缩

定点零售药店作为国谈药供应链的关键环节，需具备稳定的供货能力，且对其经营水平的要求较高，冷链配送不达标、患者用药指导不规范等问题都将使其失去定点资格。有些药店虽以“双通道”吸引客流，但未能提供充足的“双通道”药品。此外，供应商的独家经营策略有时导致药店药品短缺，尤其是价格较高的肿瘤药，药店暂无资质参与集中招标采购，与医疗机构相比在药品成本上不具优势，加之加价空间减少，药店运营面临更大挑战。此外，部分地区对药店配备“双通道”药品的比例有具体要求，例如上海市和浙江省分别要求药店至少配备50%和30%的“双通道”药品[13,14]，可能会限制非“双通道”药品的销售份额。

3.4 制药企业：积极性受限，动力降低

对已成功进入市场的药品，在“双通道”政策下，制药企业的积极性会受到限制。比如定点医疗机构回款的滞后性导致欠款累积，影响制药企业的正常运营；非“双通道”药品的市场份额受到挤压，市场出现不均衡。此外，严格的管理要求和监管标准也限制了制药企业的发展动力。

4、国谈药“双通道”高质量发展的策略

本研究认为，国谈药“双通道”高质量发展是指各利益相关方以改善民生为导向，将有限的药品服务最大程度转化为人民健康状况的改善，确保每位参保人都能享受公平、可负担、高质量的药品服务；全面实现国谈药“双通道”从“有没有”到“好不好”的转变，以高质量的全民健康支持社会经济持续高质量发展。本研究从国谈药“双通道”利益相关者关系出发（见图1），提出“三医”协同视角下国谈药“双通道”高质量发展的策略。

图1 国谈药“双通道”高质量发展的利益相关者关系

4.1 医保：发挥主导作用，提升精细化管理水平

首先，建立精细、实用的“双通道”药品筛选标准，优先考虑能补充治疗缺口、扩大疗程选择、提升治愈效果，紧急、不易替代的药品。其次，构建基于Spring Boot框架的“双通道”处方流转系统[15]，整合医保、定点医疗机构和定点零售药店信息，保障“双通道”药品处方顺畅、安全、便捷地流通。再次，完善异地就医结算系统及相关政策，利用国家医保信息平台等，实现异地就医线上备案、费用协查、问题协同以及信息共享，提升异地就医业务的跨区域协同响应效率。最后，与制药企业建立风险共担机制，如按疗效付费、预算上限协议等，减轻医保基金压力，确保“双通道”药品价格的合理性和可持续性。

4.2 定点医疗机构：压实主体责任，提高配备使用“双通道”药品的积极性

定点医疗机构是国谈药使用的主要场所，因此需强化其主体责任，明确“双通道”药品政策的目标和意义，提高配备使用“双通道”药品的积极性。对此，在定点医疗机构的绩效考核中，可逐步取消门诊/住院次均费用和药品费用增长等指标，纳入国谈药配备使用指标。同时，为补偿定点医疗机构使用“双通道”药品可能引发的亏损，可增设药事服务费，明确药师审查处方、用药咨询、用药教育、药学监护等服务的收费标准，确保药事服务的可持续发展。

4.3 定点零售药店：实行动态管理，提升药品服务能力

一方面，建立“双通道”定点零售药店的动态进入和退出机制，综合评估药店的药品质量安全管理、追溯制度执行、药品服务能力、社会满意度等情况，结合医保部门的监管考核，严格动态管理。另一方面，定点零售药店应利用政策机遇，加速专业化转型，积极向提供全周期、个性化、专业化药学服务的专业药房转变[16]。同时，探索“互联网医院+药店”联合取药模式，提供药品配送等个性化服务，增强购药患者的满意度和忠诚度[17]。

4.4 制药企业：保障合理收益，提高核心竞争力

政府应开展科学的市场调研和经济评估，确保药品定价既反映企业的研发成本，又顾及市场需求，保障制药企业的利润空间；同时，强化对制药企业的全周期监管，确保企业合理收益，引导医药市场高质量发展。制药企业要不断增加研发投入，特别是在新药开发和生物技术领域，加强与科研机构的合作，提高研发效率，丰富“双通道”药品市场；加强自我管理和诚信经营，维持医药市场秩序，促进国谈药“双通道”高质量发展。

参考文献:

[1]郭丽婷,赵树梅,张方东,等.“双通道”政策助力农村药品市场健康发展的对策研究[J].农业经济,2023(09):142-144.

[2]胡清元.芜湖市药品“双通道”政策执行问题及优化研究[D].芜湖:安徽工程大学,2023.

[3]浙江省医疗保障局.浙江省纳入“双通道”管理药品名单(2023年3月1日起)[EB/OL].

[4]广东省医疗保障局.关于印发“双通道”管理药品范围(2023年)的通知[EB/OL].

[5]安徽省医疗保障局,安徽省卫生健康委.关于建立完善全省国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知(皖医保秘[2021]58号)[EB/OL].

[6]福建省医疗保障局.关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知(闽医保[2021]78号)[EB/OL].

[7]山东省医疗保障局.关于做好全省2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知(鲁医保发[2023]36号)[EB/OL].

[8]安徽省医疗保障局.关于咨询“双通道”等相关问题[EB/OL].

[9]山东省医疗保障局.关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知(鲁医保函[2022]27号)[EB/OL].

[10]四川省医疗保障局,四川省卫生健康委员会.转发《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》的通知(川医保办发[2021]27号)[EB/OL].

[11]吉林省医疗保障局.关于加强国家医保谈判药品配备使用完善“双通道药品”管理机制的通知(吉医保联[2021]26号)[EB/OL].