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中药内注外敷疗法联合西医常规治疗急性胰腺炎湿热瘀滞证临床观察

2024-05-15 13 上传者：管理员

摘要：目的:观察中药内注外敷法联合西医常规治疗急性胰腺炎(AP)湿热瘀滞证的临床疗效。方法:选取来我院就诊的64例AP患者作为研究对象，使用随机数字表法，将患者分为治疗组和对照组，每组32例。其中对照组给予西医常规对症治疗，在此基础上，治疗组联合中药内注外敷法(胃管注入清胰通腑汤、加味大承气汤穴位贴敷),均治疗7 d。比较2组患者中医证候评分(腹痛、口苦、腹胀、排便)、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分，并评价中医证候疗效。分别于治疗前及治疗后第7天检测生化指标[血淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)、尿淀粉酶(UAMY)]以及炎症指标[C反应蛋白(CRP)]水平。结果:治疗组临床总有效率为93.75%,显著高于对照组的81.25%,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，与治疗前及对照组比较，治疗组APACHEⅡ、腹痛、排便、腹胀、口苦评分均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前及对照组比较，治疗组AMS、UAMY、LPS、CRP水平显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:中药内注外敷法联合西医常规治疗AP湿热瘀滞证患者可抑制炎症反应，能有效改善患者胃肠道功能，缓解临床症状，值得借鉴。

关键词：
中药内注外敷疗法
加味承气汤
急性胰腺炎
清胰通腑汤
湿热瘀滞证
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急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床上最常见的急性胃肠道疾病之一，其特点是进展快、病情重、并发症多、起病急[1]。研究表明，20%～30%的AP可能会危及患者生命，及时有效的治疗可大大改善AP患者的预后，目前现代医学对AP患者主要采取药物干预[2]。多使用抑酸、抑制胰酶分泌、镇痛、禁食、胃肠减压等治疗，但仍有少数患者出现腹腔包裹性脓肿、感染、多器官功能障碍综合征等严重并发症，甚者需要手术治疗[3]。

AP在祖国医学中属于“腹痛”范畴，肝胆疏泄失司，三焦通降受阻，实热、湿热、毒邪积滞中焦，腑气不通为基本病机所在，故治疗原则为“通腑清热”,并据证佐以利湿化浊、活血化瘀、益气扶正之品[4]。累及脏时多表现正气不足征象，甚者“厥脱”,在通腑清热的原则上，更应补益元气，固本防脱[5]。中医治疗能有效改善AP患者的症状体征，尤其在改善胃肠功能方面效果优于单纯西医治疗，AP常常伴有腹内压增高，穴位贴敷可以很好地降低腹内压，缓解患者的症状体征[6]。本研究主要探讨了AP患者在运用穴位贴敷的同时配合清胰通腑汤辅助西药治疗的效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2022年8月—2023年11月于合肥市第三人民医院湿热瘀滞证AP患者64例，按随机数表法，分为对照组和观察组各32例。治疗组，男22例，女10例；发病至入院时间2～8 h, 平均(4.42±0.33) h; 年龄24～90岁，平均年龄(47.88±15.96)岁。对照组男20例，女12例；发病至入院时间2～8 h, 平均(4.32±0.36) h; 平均年龄33～92岁，年龄(52.78±13.23)岁。发病原因：胆源性26例，饮食不当16例，脂源性14例，酒精源性10例。2组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断、纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[7]和《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[8]中相关诊断标准。②血淀粉酶(AMS)、尿淀粉酶(UAMY)、血清脂肪酶(LPS)均升高，且高于正常范围者值3倍，典型AP影像学改变(CT/MRI)。③患者及家属均签署知情同意书。④参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[9],辨证为湿热壅滞型。主症为上腹部疼痛，胁肋胀痛，恶心，呕吐，发热；次症为口苦口干，大便秘结；舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。⑤APACHEⅡ评分≥8分。⑥发病时间<3 d。

排除标准：①合并恶性肿瘤、精神病、严重感染性等重大疾病者；②妊娠或哺乳期女性；③中药禁忌证；④胰腺坏死感染、胰腺脓肿；⑤近期使用过生长抑素类药物者等。

本研究经我院医学伦理委员会批准(No: 2024LLWL004)。

1.3 方法

对照组进行禁食禁水、抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抑制胰液分泌、制酸以及胃肠减压等西医常规治疗。采用生长抑素、乌司他丁抑制胰酶分泌，生长抑素6 mg溶于50 mL生理盐水中，以2 mL/h的速度用微泵进行泵注，1次/d; 乌司他丁10万IU溶于500 mL生理盐水中，静脉滴注1～2 h, 1次/d。连续治疗7 d。

治疗组在西医常规治疗上，加用中药内注外敷疗法。清胰通腑汤基本方为：生大黄(后下)9 g, 炒栀子15 g, 蒲公英15 g, 连翘10 g, 延胡索10 g, 柴胡10 g, 黄芩15 g, 桃仁10 g, 厚朴10 g, 黄连10 g, 芒硝(熔化)3 g, 炙甘草3 g。腹胀较甚者加用炒莱菔子20 g, 槟榔10 g; 腹痛较甚者加用乳香、没药各10 g。上方1剂/d, 煎取400 mL,滤去药渣，自然放置至微温后，经胃管早晚各注入200 mL,夹管2 h, 连用1周。采用YJC203+1型号的煎药机煎药。加味承气汤：大黄10 g, 芒硝10 g, 厚朴10 g, 枳实10 g, 槟榔10 g, 大腹皮10 g。上方用机械粉碎后，用姜汁、麻油调和为丸，约5 g/丸。选神阙穴，贴敷1次/d, 每次持续4 h, 连续7 d。中药饮片均由合肥市第三人民医院统一购置。

1.4 疗效评价指标[10]

2组患者均于治疗1周后进行疗效评价。痊愈：症状、体征基本消失，AMS、UAMY、LPS恢复至正常。显效：症状、体征明显见好转，AMS、UAMY、LPS水平明显好转。有效：症状体征有所好转，AMS、UAMY、LPS有所降低。无效：症状、体征无明显改善，AMS、UAMY、LPS未见降低，甚者继续升高。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%[11]。

1.5 观察指标

①比较治疗组和对照组患者的临床疗效；基于APACHEⅡ评分系统[12],分别在治疗前及治疗后对患者进行危重程度评分，评分越高，说明患者危重程度越高。②根据《中药新药临床研究指导原则》[13],分别于治疗前、治疗7 d后进行中医证候积分计算，主症为腹痛，主症依照病情程度分为6分(重),4分(中),2分(轻),0分(无),分值越高提示病情越严重；次症为口苦，腹胀，便秘，次症依照评分标准，把病情程度分为3分(重),2分(中),1分(轻),0分(无)。③对治疗前、治疗后2组患者的血清生化指标及炎性因子表达水平变化进行比较。分别在治疗前、治疗7 d后取患者静脉血6 mL,离心(3 000 r/min, 10 min),分离血清，均分2份。以双抗体夹心酶联免疫吸附法测定CRP、AMS、UAMS、LPS水平。④记录治疗过程中不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组痊愈17例，显效7例，好转6例，无效2例，总有效率93.75%;对照组痊愈14例，显效5例，好转7例，无效6例，总有效率81.25%。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组APACHEⅡ评分比较

治疗后，2组APACHEⅡ评分均较治疗前显著降低(P<0.05),且治疗组APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后APACHEⅡ评分比较分，

2.3 2组中医证候积分比较

治疗后，2组中医证候积分均较治疗前显著降低(P<0.05),且治疗组中医证候积分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 2组生化、炎症指标比较

治疗后，2组CRP、AMS、UAMS、LPS水平较治疗前显著降低(P<0.05),且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较分，

表3 2组患者治疗前后的生化、炎症指标水平比较

2.5 不良反应

2组治疗过程中均未见严重不良反应，无因不良反应停药病例。

3、讨论

AP以突发腹部剧烈疼痛为首发症状，主要与内镜下逆行胰胆管造影、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症及情志等诱因有关，继以胰腺局部炎症反应为主要特征[14]。临床常伴有恶心、呕吐、发热和大便秘结等特点。在没有其他组织器官损伤的情况下，大多数患者病程多呈自限性[15]。20%～30%的患者临床上常继发感染、腹膜炎、休克和腹腔高压等多种并发症[16]。

AP应属中医“腹痛”范畴，其病位在“肝、胆、脾、胃”,“湿、热、瘀、毒”蕴结中焦，“腑气不通”为病机，而致中焦升降传导失司[17]。针对肝胆湿热、瘀毒内蕴、邪热互结、气血内陷等特点，临床上以“通腑泻热”为基本治则[18]。清胰通腑汤用柴胡、大黄药对调和中焦、和解少阳，荡涤阳明，清通中焦之枢；黄芩、黄连、炒栀子、蒲公英、连翘苦燥清泄内腑湿热；厚朴消胀；桃仁、玄明粉、醋元胡共通气血聚结之实邪；炙甘草缓急止痛，兼为使药，上方为苦寒合用、消攻兼施、刚柔并济之剂。神阙穴为任脉之要穴，与督、冲、脾、胃等密切相关，通过经络传导发挥作用，使局部药物浓度高于其他部位，补内治之不足，通过经络刺激脏腑，达到“内病外治”的作用。神阙穴角质层薄，且脐周分布有敏感的神经、丰富的静脉网和腹下动脉分支，屏障薄弱[19],将药物敷贴于神阙穴，便于药物渗透吸收，经皮肤吸收后，药力直达病所，治疗肠腑病证效果明显，不仅对穴位、经络具有刺激作用，同时药物的有效成分通过皮肤组织吸收发挥药理效应和药穴双重治疗作用[20]。是中医内病外治的一种特色疗法，疗效安全确切，已广泛用于治疗临床各类疾病[21]。不同途径的运用生大黄，可有效降低腹内压，有效防止肠功能衰竭及细菌移位，改善胃肠道症状，减轻患者腹痛、腹胀、大便不通，提高临床疗效，减少并发症[22]。微循环障碍在AP的恢复中起重要作用，应用厚朴、延胡索、桃仁可有效改善胰腺微循环，提高疗效[23]。栀子苷可改善胰腺血流、清除氧自由基[24]。炙甘草具有解热、解毒、抗炎等类皮质激素样作用[25]。清胰通腑汤合用穴位贴敷对局部微循环具有较好的改善作用，可增强胃肠动力，抑制肠麻痹，还可利用渗透压吸收腹腔渗液，有效缓解临床症状及腹部体征。

本研究结果表明，治疗组总有效率高于对照组。治疗组中医证候积分、APACHEⅡ评分均优于对照组。本研究中采用清胰通腑汤联合加味承气汤穴位贴敷辅助治疗AP,AMS、CRP、UAMS、LPS水平明显低于采用西医常规治疗者。综上所述，中药内注外敷疗法联合西医常规治疗AP更有利于炎症的控制，并抑制胰腺的异常分泌，促进胃肠道功能恢复，有效减少患者腹部症状，进而促进病情转归，药物安全性良好，值得进一步推广。

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