住院病案首页是病案信息的高度浓缩，同时也是医院开展绩效考核、医院等级评审、医疗质量监测、医保付费、临床科研等方面的重要数据源[1]。随着三级公立医院绩效考核工作的深入开展及疾病诊断相关分组DRGs付费的全面铺开，加强病案首页质量控制和病案首页数据质量管理已然成为医院质量管理中重中之重的工作。当前国内各医疗单位积极开展病案首页质量控制，但从医院多个职能部门成立的多学科交流协作模式进行病案首页质量控制的管理模式，国内较少相关科研人员报道。

多学科协作(Multi-disciplinarytreatment,MDT)的核心理念是以病人为中心，以最新的医学研究成果为指导，制定标准化、个体化、连续性的特定疾病综合治疗方案，依靠多学科队伍，为患者确定最佳的诊疗方案，提高对患者的实际诊疗能力和真正具有竞争力的学术水平，在临床上得到了广泛应用[2]。MDT一直受到专家学者的关注，国内外MDT在临床如胰腺疾病诊疗[3,4]、多重耐药菌防治[5,6]、肝胆外科疾病[7]、妇产科疾病[8]、神经外科疾病[9]等领域均取得卓越成果。这种模式打破了既往学科专业的壁垒，并能提高患者疗效、有效推动学科诊疗能力和学术水平[10]。

目前MDT在国内外应用于临床成绩斐然，国内公立医院MDT应用逐步深化，已从疾病诊疗延伸到了院感防控、行政管理[11,12]。因此本研究借鉴临床MDT模式，构建了由病案信息管理科牵头，医院质量与安全管理办公室、医疗保险科参与的MDT模式应用于病案首页质量控制，收集MDT干预前、后各1年的病案首页数据，通过比较分析两组病案首页数据质量的监控评分，验证MDT模式在病案首页质量控制中的作用，为病案首页数据质量控制提供可借鉴的数据参考。

MDT模式起源于英国，围绕肿瘤疾病，由医生、护士、放射科技师及其他专家共同诊疗，以保证高质量的诊断、治疗和护理[2]。这种模式打破了既往学科专业的壁垒，并能提高患者疗效、有效推动学科诊疗能力和学术水平。目前，国内公立医院MDT应用逐步深化，已从疾病诊疗延伸到了院感防控、行政管理[3,4],成为国内公立医院重点关注并积极实践的工作模式，其自身优越性与不可替代性日益凸显[5]。

1、资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年1月1日—2020年12月31日我院收录的病案共计73223份，将2019年1月1日—12月31日收录的病案34644份归入此次研究的对照组，将2020年1月1日—12月31日收录的病案38579份归为此次研究的干预组。对照组的病案均未实施MDT模式管理，干预组的病案均接受MDT模式管理。

1.2 方法

采用回顾性调查分析法，以原国家卫计委公布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》以及原卫生部颁发的《住院病案首页部分项目填写说明》为检查依据及标准[13],将住院病案首页数据信息内容划分五大模块：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息、广西增页信息，然后再根据每个模块中信息其重要性划分为A、B、C、D四个等级进行评分，其中A级错误级别最严重，其他程度依次减轻。病案科专职编码员采用统一的质控标准对2019—2020年收录的所有病案首页进行质控，每份病案评分值满分为120分。

对照组数据中只进行病案首页考核，整理汇总各专科首页填写缺陷及评分结果；干预组则采取MDT首页质量控制管理模式进行首页影响因素分析、构建MDT团队、规范首页部分项目取值，加强专科首页填写培训、优化信息系统、完善奖惩机制、畅通编码员与临床医师沟通渠道等一系列手段，使病案信息管理科、医院质量与安全管理办公室、医疗保险科共同参与住院病案首页数据质量管理。

1.3 统计方法

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析，设显著性检验水准α=0.05。对两组的首页质控评分和A类项目填写情况进行描述性分析，定量资料满足正态分布采用均数±标准差；定性资料采用频数、构成比。比较两组的首页质控评分和A类项目填写情况，定量资料满足正态分布采用两独立样本比较的t检验，不满足正态分布采用非参数秩和检验；定性资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2、结果

2.1 两组首页质控评分情况

MDT干预组住院病案首页平均得分明显高于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05,见表1。

2.2 病案首页A类项目填写情况

通过实施MDT在病案首页质量管理中应用，A类项目中主要诊断、主要手术操作、离院方式、总费用等得到明显提高，差异具有统计学意义，P<0.05,但其他诊断、新生儿出生体质量、入院体质量尚未达到统计学差异系数，见表2。

2.3 两组专科首页填写对比情况

在MDT干预下，实施有针对性的专科首页填写培训后各专科首页填写平均分明显提高，最高的专科提高了11.46分，为胸心血管科，其他尚有少部分科室平均分尚未达到正向增长，见表3。

3、讨论

3.1 首页数据影响因素

从上述表中可看出，对照组某院病案首页平均分仅为116.36±3.68,首页A类项目填写中其他手术操作填写正确率仅为61.54%,主要诊断主要手术操作填写正确率也不容乐观。因此，MDT团队总结出影响病案首页数据质量的重要原因为：①首页填写部门“各扫门前雪”缺少联动，同时缺乏医院职能部门统一管控；②首页部分项目取值尚未统一；③临床医师缺乏专科首页填写培训。具体主要表现在：①首页填写涉及多部门多人员。实际工作中一份完整的首页填写人员涉及：住院处、临床科室、病案科、财务科、信息科[14]。

而在填写过程中，大多数填写部门未考虑周全，各自为营，少有沟通。原则上住院处工作人员负责录入患者的姓名、性别、身份证号码等基本信息然后直接上传首页相应项目，如果在此出现问题，往往临床医师不会注意审核[1];或者即便是无意中发现患者家属提供的家庭地址、出生年月等与患者实际信息不符，此时，临床医师潜意识中则会觉得此类基本信息与自己无关，同时也未及时与住院处进行沟通，而由于缺乏沟通，则有可能影响到患者的医保报销、保险理赔、伤残鉴定等[15];病案科编码员与临床医师缺少联动，如在进行疾病分类时遇到临床医师首页疾病诊断填写笼统不明确，未能及时与临床医师沟通则会笼统编目或分类到残余类目中，严重影响编码的准确性以及DRG付费。②首页部分必填项目的取值或抓取点尚未统一：例如国家卫生计生委办公厅于2016年5月底下发《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的通知中入院时间的界定为患者实际进入病房的接诊时间。但患者实际进入病房接诊时间的抓取，众说纷纭，各持一词。

住院处认为是办理入院手续的时间，临床医师认为是医生首诊的时间，护士认为是护士接诊的时间。由于跨越多个科室填写人员众多，此时需多方达成共识并非易事。③临床医师缺乏专科首页填写培训：医院由不同的专科组成，每个专科的病案首页填写都有其特异性。在以往对临床医师培训中，大都是撒网式培训，收效甚微。如外科医师在撒网式培训中提到产科的主要诊断选择或新生儿体质量填写等首页填写知识时，则会觉得此内容跟其专科收治病种并无多大关联，其思想则会开小差或不愿意继续深入了解首页填写；而产科医生在同样的培训中相应也会觉得恶性肿瘤的主要诊断选择等与自己专科病种相去天渊，大相径庭，如此造成了首页数据质量难以实现质的飞跃。这三个原因是影响首页数据质量提高的根本因素，也是首页数据是否能拿到“高质量”的制高点。为此，我们提出“MDT模式应用于专科病案首页质量控制”的观点并展开进一步深入的研究。

3.2 MDT的实施及效果

3.2.1 构建MDT团队

借鉴临床多学科交流协作模式，构建了由病案信息管理科牵头、医院质量与安全管理办公室、医疗保险科参与的医院职能管理部门的MDT小组，应用于住院病案首页质量控制管理，得到了医院领导的大力支持。在此基础下，MDT小组针对病案首页数据质量影响因素及首页信息填写的错漏情况进行沟通交流后达成共识：(1)确定首页数据管理目标，并着力推进；(2)定期召开MDT小组会议，通报病案首页阶段性数据质量情况及存在问题，及时解决；(3)明确职责及分工：①病案科负责对临床科室进行专科首页填写培训，同时对全院所有出院住院病案首页数据质量进行首页分级质量控制，每月进行全院首页质控数据质量分析并通报；且针对各临床专科首页填写问题每月进行总结、提出建议并反馈至各临床专科；并运用三级编码质控体系提高ICD编码质量；②医疗质量与安全管理办公室进行病历内涵质控反馈及完善奖惩制度，鼓励临床医师规范、正确书写病历，填好住院病案首页；③医疗保险科负责医保知识宣传及反馈医保拒付病历中的书写错误点，并进行分析。MDT小组通过对病案首页数据质量的影响因素以及不同环节、不同首页项目的错漏情况进行分析，查找病案首页信息填写过程中问题产生的原因及处理方案[16],明确各部门职责及改进措施，不但形成了在医疗保险知识保障下的病历内涵及病案首页数据质量提高；同时还形成了各临床专科首页填写-首页数据提取-首页数据分析-首页填写问题汇总-分析反馈至各临床专科的闭环式首页质量监控管理流程，从多个维度促进病案首页数据质量的全面提升。

3.2.2 规范首页部分项目取值

首页部分项目取值未确定或对首页数据项目定义理解偏差均会导致首页数据质量欠缺。首页必填项目的取值或抓取点需多个部门共同达成一致，方能客观真实地反映患者本次住院的各项信息数据。如上述“入院时间”的取值经MDT团队最终确定为抓取护士在系统中拖床的时间；出院时间则抓取体温单的出院时间，并非患者结账时间或是从系统拖出时间；同时死亡病人死亡时间截取点为死亡卡片上的死亡时间，而不是少部分临床医师认为的最后写病程的时间等，由此减少了因对数据项目定义理解偏差造成的填写不规范或填写错误，从根本上提高病案首页数据质量。

3.2.3 MDT专科首页填写培训形式

①前期工作：设计专科首页填写培训幻灯片(PowerPointtemplates,PPT)以及编码交流大纲。一是收集专科首页填写质量监控存在较多错项，如疾病诊断/手术操作/离院方式/入院途径/重症监护时间/呼吸机使用等错填、漏填或不规范书写的情况，根据原卫生部《住院病案首页部分项目填写说明》及国家卫生计生委办公厅《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016年版)发文逐条对专科主要错项进行PPT编写设计；二是收集专科编码员在进行疾病和手术操作分类过程中遇到专科编码问题进行汇总，从编码角度提出对疾病诊断或手术操作的疑惑。②“面对面”交流：MDT团队主动深入每一个临床科室进行专科住院病案首页填写培训，一方面由MDT团队深入浅出地从当前国家三级公立医院绩效数据考核指标到DRG付费方式改革、重点专科、临床科研等数据提取对住院病案首页填写进行鞭辟入里的全面分析；另一方面则由临床医师针对编码交流大纲介绍该专科病种，从疾病的发展演变到手术操作的详细解说。

如此不仅提高了临床医师对首页正确、规范填写的认识，同时也提高了编码员疾病和手术操作分类的正确性，达到了双赢的效果，其中，20个临床专科首页填写平均分较之对照组均有不同程度提高，充分显示了专科首页填写的重要性。③后期跟进：对已进行首页填写培训但首页数据质量提升效果欠佳的临床科室开展“点对点互助”项目帮扶。研究结果显示MDT干预后首页重点项目即A类项目中主要诊断、主要手术操作正确率等均有了不同程度提高，差异有统计学意义(P<0.05)。但在实际首页质控工作中发现少部分已进行过多学科交流的专科首页填写问题频率仍不稳定且时高时低，如骨科、重症医学科在MDT干预下首页填写平均分较之对照组反而降低0.70分，由此说明少部分临床专科对首页填写规则的掌握不熟练，MDT团队决定对于已完成交流但仍存在重大问题的科室开展“点对点互助”项目，以达到动态循环管理模式(Plan-do-check-actioncycle,PDCA)持续改进效果。

3.2.4 优化信息系统

以往传统的首页质控数据均是为运用EXCEL表格进行整理汇总，耗时耗力且常出现人工误差。因此，MDT团队协同信息科自主研发首页质控系统并嵌入医院信息系统(Hospitalinformationsystem,HIS)中以供专科编码员进行首页质控，同时在系统中增加首页填写反馈功能，即编码员觉得该病案主要诊断/主要手术操作等需调整的，则通过首页质控系统反馈至主治医师，协商确定后再进行正确编目。同时又通过信息化手段对住院病案首页多个必填项目设置完整性和逻辑性的校验，如首页填写项目“年龄”中≥1周岁应填写患者实足年龄的相应整数而非填写“3岁2个月10天”、非死亡患者首页项目中“死亡患者尸检”应填写“-”而不是填写中文“否”、死亡患者首页全部诊断“疗效”需全部填写4-死亡而非是主要诊断填写4-死亡其他诊断则填写填写3-未愈等，有效提升了病案首页信息完整性，避免病案首页项目之间的逻辑错误。

3.2.5 完善奖惩制度

根据出院科室的管床医师全年所书写病历的平均分排名举办“住院病案首页数据填写质量评比活动”及“终末病案质量评比活动”，通过开展质量评比活动，充分发挥优秀病案的示范作用，提高病历及首页书写质量，减少医保拒付病案发生;同时临床科室可按照实际情况根据此活动评选出的医生进行再次奖励，对于排名靠后的医师进行相应的惩罚，由此激励临床医师规范、正确书写病历及病案首页。

3.2.6 畅通编码员与临床医师沟通的渠道

建立畅通的信息沟通渠道是质量控制的基本条件。MDT团队充分利用网络社交软件建立微信交流群，一方面临床医师在病历书写、首页填写时遇到问题时可直接在群中提出，MDT团队则会及时进行答疑解惑;另一方面，由于新医疗技术项目的不断开展，使得编码员对疾病诊断或手术操作分类把握不准时，须畅通编码员与临床医师沟通的渠道，才能提高编码正确率，提高病案首页数据质量。

4、结语

综上所述，在新医改背景的大形势下，加强病案首页质量控制和病案首页数据质量管理已然成为医院管理中的“头等大事”。积极推进医院多个职能部门联动的MDT模式应用于病案首页质量控制，通过多部门、多环节进行管控，最大限度地发挥多学科团队的优势，为专科病案首页质量“问诊、把脉”，促进了病案首页数据质量的整体提高。本研究不足之处在于MDT病案首页质量控制管理模式中存在专科首页填写培训推进时间较长、首页填写分析反馈滞后、少部分临床科室对规范填写病案首页落地执行力欠佳等问题，仍需进一步改善。

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