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老年患者压力性损伤的研究进展

2024-04-02 1240 上传者：管理员

摘要：压力性损伤(PI)是指由于压力或压力合并剪切力共同作用对皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤。随着我国老龄化进程加快，老年群体日益庞大，预防PI成为老年护理的重点、难点。本文通过对老年患者压力性损伤(PI)的概念、发病机制、影响因素及预防策略等进行综述，为临床构建高质量、科学、合理、高效的PI预防管理体系及预防策略提供参考。

关键词：
“预防重于治疗”
医疗负担
医院患者安全管理
压力性损伤
并发症
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医院患者安全管理一直是医院质量管理永恒的主题，其中压力性损伤(pressure injury, PI)是重要衡量指标之一。2018年一项研究显示，发达国家和发展中国家的PI患病率分别为7.0%～14.0%和8.3%～12.5%[1]。PI一旦发生，不仅会增加患者的痛苦，还会造成16%～46%的严重并发症[2],甚至导致患者死亡，给家庭和社会带来沉重的经济压力与医疗负担[3]。近年来，人口老龄化逐渐成为全球共同面临的问题，临床越来越重视老年人PI的相关研究[4]。“预防重于治疗”是国内外研究者在PI方面的共识，前馈风险评估、有效预防管理策略及先进管理模式对预防PI至关重要。有研究显示，及时规范地使用合适的预防性敷料，进行合理的皮肤护理等可以有效预防PI[5]。有研究指出，美国2006—2015年的PI患病率从13.5%下降至9.3%[6],且平均每人预防费用少于治疗费用[7]。由此可见，规范、科学、有效的预防对降低PI发生率尤为重要[8]。本文通过对老年患者PI的概念、发病机制、影响因素及预防策略等进行综述，为临床构建高质量、科学、合理、高效的PI预防管理体系及预防策略提供参考。

1、PI概述

1.1 PI概念

PI是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤局部损伤和/或软组织局部损伤[9]。《压力性损伤临床防治国际指南2019》更新PI定义为由于压力或压力合并剪切力共同作用对皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤。

1.2 PI分级

目前国际通用的分级方法是美国国家压疮咨询委员会公布的《压力性损伤定义和分期(2016版)》,分级如下：1期为皮肤完整，指压后不变白的红斑；2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期为全层皮肤缺失；4期为全层皮肤和组织损失；不可分期为全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。

1.3 PI的常见类型

1.3.1医疗器械相关PI

指由于有计划地使用诊断或治疗的医疗器械，对患者皮肤和/或皮下组织(包括黏膜)产生压力而造成的局部PI,损伤部位形状与器械形状通常保持一致，占医院内PI的43.5%。

1.3.2黏膜PI

指使用医疗设备后在黏膜局部造成的损伤[9],是医疗器械相关PI的一种。有研究指出，高龄是发生黏膜PI的高危因素，年龄超过75岁者黏膜PI发生率显著上升[10]。

2、PI的发病机制

PI的发病机制涉及众多学科，相对复杂，且多种因素相互作用，其中获得广泛认可的学说有微循环障碍学说、细胞形变学说、缺血再灌注损伤学说[11]。微循环障碍学说认为，皮肤的血流功能是评估皮肤微循环的重要指标，当皮肤发生缺血时应警惕PI[12]。也有研究认为，细胞凋亡是引发并影响PI病理过程的重要机制之一[13]。尽管影响因素较多，但机械力引起组织缺血，从而导致PI的发生被广泛认可。

3、PI发生的影响因素

3.1患者因素

随着我国老龄化进程加快，老年群体日益庞大，预防PI成为老年护理的重点、难点。老年患者大多具有基础疾病多、病情多变、病情危重、营养摄入不足等特点，一旦出现皮肤衰老、松弛、干燥和瘙痒等问题，更容易发生PI[14]。我国老年住院患者皮肤损伤患病率为6.0%,其中PI患病率为3.3% [15]。由于PI的普及力度不够，导致家属及患者对PI的认识和预防往往不到位。有研究显示，大部分患者发生PI与家属或医护人员未能及时发现早期迹象有关[16]。针对急诊、手术等病情危重或处于特殊时期的患者，如果不能及时准确地评估、筛查、干预及预防PI,则会增加其发生风险。

3.2机构因素

我国医疗机构的医护人力资源相对不足，人手缺乏时更可能出现评估不及时或不准确等情况，导致不良事件增加[17]。同时，因住院部容纳患者数量有限，导致患者急诊停留时间增加。有研究显示，患者急诊停留时间过长是PI的独立危险因素[18]。对医务人员进行系统性的PI管理培训对评估预防PI有重要作用，但目前相关机构在如何高效开展医务人员早期预防识别PI的教育培训模式方面还有待进一步研究。科学、规范、先进的PI预警管理对预防PI有积极性影响，吴玲等[19]研究证实，PI链式管理有利于在全院范围内对患者的皮肤护理和PI监控进行科学管理。但目前在临床实践中，尚缺乏集科学化评估高危预警、及时上报护理工作、动态监测、准确反馈等管理目标为一体的标准化、信息化闭环管理体系[20]。

3.3医疗器械因素

有研究显示，34.5%的PI都是由医疗器械引起，且器械性PI的发生率与医疗设备使用数量呈正相关[21]。分析原因为医疗器械具有活动性差、弹性弱、材质较硬等特点，且重症患者使用医疗设备时间往往较长，从而易引起器械性PI[21]。

4、PI的预防策略现状

4.1 PI预警性干预/管理模式的构建

科学、有效的PI预警干预/管理不仅能增强医护人员、家属、患者的预防意识，还能对PI的发生作出准确预警。目前，我国PI预警性干预/管理模式还在研究中，不少专家学者利用新的管理模式及新的科技对研发PI预警性干预/管理模式进行尝试。李琳等[22]对早期宫颈癌患者采取压疮预警干预机制联合萧氏双C护理模式进行干预，发现该方法不仅能降低急性PI的发生率，还能减轻患者的焦虑、抑郁程度。

4.2 PI评估工具的研究进展

目前临床上使用的PI评估量表主要有医护人员直接测评使用的Norton量表、Braden量表及Waterlow量表等。这些量表在一定程度上被证明可以对年龄、性别、种族等因素进行综合评估，但是对一些高危因素的直接评估具有一定局限性，如对医疗器械相关因素及手术患者PI危险因素的直接评估等[23]。近年来，相关学者也一直在研制以患者为中心的PI预测量表，Chaboyer等研制了患者压力性损伤预防量表，Ilesanmi等自行设计了结构化问卷，Shanley等研制了患者压力性损伤预防知信行量表等[24]。预测评估PI的工具也在逐渐丰富，如超声检测通过声波检测皮下组织结构情况以预测是否发生PI,皮肤含量测试仪通过计算皮下水分含量预测PI的发展，激光多普勒血流检测仪通过检测皮肤血流量识别PI风险，皮肤热成像通过皮肤释放的红外线光谱检测皮肤温度变化以早期识别PI[25]。随着人工智能的快速发展，将人工智能融入医学的相关研究逐年递增。有研究将机器学习算法应用于心血管疾病患者术中PI预测模型构建，结果显示预测效果良好[26]。

4.3支持工具及预防敷料的使用

4.3.1支持工具的使用

有研究指出，医疗器械的使用时间与PI发生率呈显著正相关[27]。有研究发现，可以通过可视化压力反馈系统对患者身体的实时受压情况进行监测，以便及时调整受压点，降低PI发生率[28]。2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》也首次提出可以考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为临床皮肤评估的常规辅助方法[29]。也有研究提出，使用新型支持工具如Mayfield头架固定系统对俯卧位患者头面部进行固定，以降低PI发生风险[30]。

4.3.2预防性敷料的使用

预防性敷料是一类有PI预防作用敷料的总称。随着医学技术水平的不断提高，用于预防骶骨部位发生PI的敷料种类较多，按照材质不同可分为4种，即水胶体敷料、泡沫敷料、薄膜敷料及液体敷料[31]。不同的预防性敷料，其材料和结构方式不同，产生的物理效应不同，目前有很多新型敷料正逐渐被应用于临床，如磺胺嘧啶银水胶体敷料、藻酸盐敷料等。不同的解剖位置所需用的敷料不同，护理人员在临床实际中应根据需要预防PI的解剖位置，选择合适的敷料进行使用[8]。Tayyib等[32]研究指出，软聚硅酮泡沫敷料可以明显降低骶尾部、足跟部等部位的PI发生率。

4.4相关人员的健康教育与培训

4.4.1护理人员PI预防管理培训

医院管理者应根据临床实际情况，以将理论与实践相结合并灵活应用于临床为目标，开展相关培训，强化护理人员预防PI的意识，转变护理行为，最终提高护理质量，预防PI的发生。医院应定期组织护理人员开展循证护理最佳证据总结，将最新的研究成果应用于临床，使临床与理论相结合，以期为患者开展更高质量的护理工作。一项前瞻对照研究发现，与棉质材料相比，使用合成丝绸面料的床单、病员服能显著降低PI高风险患者的PI发生率[33],但如何将这项研究结果普遍应用于临床是管理者应该思考的问题。

4.4.2患者及其家属的健康教育

2018年，国家卫健委印发的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》中明确指出，鼓励患者参与患者安全活动，以加强院内意外伤害防范的安全管理[34]。患者应作为医疗安全的参与者与监督者，积极参与医疗安全相关知识的学习与应用。有研究显示，仅41.8%的患者了解什么是PI,仅17%的患者接受过PI相关预防教育[35],且老年患者由于理解力、记忆力等衰退，难以做到自行预防，因此对老年住院患者及其家属进行PI相关健康教育很有必要。目前，新型健康教育模式的应用研究已逐步开展，如“321”健康教育模式在PI预防中的应用[36]、Teach-back健康教育模式在PI中的应用[37]等。高质量的健康教育可以改善老年患者的预后，缩短住院时间。老年患者及其家属掌握健康知识与技能后，可使老年患者住院时及出院后保持良好的自我照顾和自身健康状态。在住院期间，老年患者及其家属需从医务人员开展的健康教育中认真学习大量PI相关知识，以提高PI认知水平，从而更积极地采取PI预防措施。因此，住院期间提供可接受度高、实践性强的健康教育尤为重要，应重视新型教育模式的研究和推广。

5、小结与展望

我国已步入老龄化社会，老年人口数量逐年增加，而高龄是发生PI的独立高危因素，老年患者的PI预防尤为重要。PI预防不仅能减轻患者痛苦，降低严重并发症发生率，还能减轻社会医疗负担，因此研究老年PI的预防对患者、社会都有重要意义。医疗机构应尝试采用更多的教学模式进行知识宣教，尝试将人工智能、ChatGPT等新兴科学技术运用于PI预防管理体系建设中。相关专家学者需大力引入以患者为中心的PI预防评估量表等新型PI预防评估工具，进行研制及汉化，并大胆将新型材料运用于支持工具的制作及新型敷料的研发，以减少老年患者PI的发生风险，提升其PI预防能力。

参考文献:

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基金资助:四川省科技计划资助项目(2022YFS0570);