经食道超声心动图(transesophagealechocar-diography,TEE)是将超声探头置于食道或胃内,从心脏后方探测心脏结构和血流的超声显像方法,它不仅给临床常规应用的经胸超声心动图显像不佳的病例提供了新的探测途径,还能为心脏手术的监测及评价提供重要信息[1]｡TEE检查过程中,超声探头会接触患者的黏膜,按照Spaulding分类法,TEE探头属于中度危险器械,需达到一定的消毒水平才可安全使用｡但由于TEE超声探头属于高精密度仪器,较为脆弱,价格昂贵,并且TEE检查的周转速度较快,常因上述客观因素导致消毒水平不够或再处理流程存在缺陷造成探头污染,最终引起医院感染暴发[2-8]｡目前国内外更多研究关注超声探头的污染情况,但关于TEE检查中医院感染管理现状,尤其是感染防控措施的执行情况鲜有报道｡本研究对全国TEE检查中医院感染管理的现状进行调查,现将调查结果报告如下｡

1、对象与方法

1.1抽样方法与调查对象在东北､华北､华东､华中､华南､西南和西北七个区域进行分层抽样,每个区域至少抽取1个省(自治区､直辖市),共14个省(自治区､直辖市)参与调查｡各省选取省会城市和2个地级市作为各省的调研地区,具体调研对象为省会城市抽取医疗机构4所,包括省部级三级综合医院2所､地市级三级综合医院1所､三级妇幼保健院1所,每个地级市抽取3所三级综合医院(不足3所三级综合医院的可调查二级综合医院)｡

1.2调查方法项目组设计统一的调查表,调查表的内容包括:(1)TEE超声检查设备的清洁消毒方法,超声检查设备包括超声探头､超声探头以外的超声设备(包括探头连接线､超声机键盘及其他按钮类部件和超声机屏幕)､探头隔离膜､耦合剂｡(2)TEE检查过程中医院感染管理相关措施执行情况,包括环境布局､手卫生设施的配备和依从性､床上用品的更换,以及操作人员的着装｡通过预调查对调查表进行修改完善,并将终版调查表设计为电子调查表(“问卷星”),发送给参与调查的医疗机构｡

采用现场调查的方法,各医疗机构的感染监控专职人员作为调查员,对本院相关科室实地调查,并由各医疗机构感染监控专职人员根据现场调查结果填写电子问卷｡正式开始调查前,由项目负责人对参与调查医疗机构的调查员进行线上培训,培训内容包括:本次调查的背景､调查问卷的解读､预调查的经验分享以及答疑｡

1.3超声探头消毒水平的分类超声探头的消毒水平,调查时由调查员填写具体的消毒方法,包括所用的消毒剂种类､浓度以及作用时间,最终由调查组成员按照WS/T367《医疗机构消毒技术规范》进行分类｡

(1)低水平消毒:杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒｡包括使用季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)､双胍类消毒剂(氯己定)擦拭消毒等｡

(2)中水平消毒:杀灭细菌繁殖体､分枝杆菌､真菌和病毒的消毒｡如使用含碘消毒剂(碘伏､氯己定碘等)､醇类和胍类(氯己定)的复方､醇类和季铵盐类化合物的复方､酚类消毒剂等进行浸泡或擦拭消毒｡

(3)高水平消毒:能杀灭一切细菌繁殖体､分枝杆菌､病毒､真菌和致病性细菌芽孢｡如使用二氧化氯､邻苯二甲醛､过氧乙酸､过氧化氢､臭氧､含氯消毒剂､含溴消毒剂等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂等进行浸泡或擦拭消毒｡

(4)灭菌:杀灭或清除医疗器械､器具和物品上一切微生物(包括细菌芽孢)的处理过程｡包括热力灭菌､辐射灭菌等物理灭菌方法,以及采用环氧乙烷､过氧化氢､甲醛､戊二醛､过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下,以合适的浓度和有效的作用时间进行灭菌的方法｡根据每台超声机配备的探头数和两例患者之间的间隔时间,并结合各类消毒剂所需的浓度和消毒时间,推断超声探头消毒是否能够达到消毒合格｡

1.4质量控制问卷回收后由3名项目组成员对问卷质量进行质控,针对存在逻辑错误､缺项漏项､理解歧义､重复提交等问题的问卷,安排专人联系填表人进行回访核实并修改｡数据质量较差,难以回访补充修改的问卷予以剔除｡

1.5统计分析将“问卷星”数据导入Excel进行整理,应用SPSS24.0统计软件包进行数据处理和分析,采用描述性统计学分析方法,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计数资料使用频数和构成比或率(%)表示｡

2、结果

2.1调查对象概况共14个省份(自治区､直辖市)162所医疗机构参与本次调查,其中114所医疗机构开展了TEE检查,开展率为70.4%,其中3所医疗机构上报的数据质量较差予以剔除,最终对111所医疗机构的TEE感染防控数据进行分析｡见表1｡各医疗机构开展TEE检查的科室较为集中,大部分医疗机构由超声医学科(66.7%,74/111)和心内科(36.0%,40/111)承担,个别医疗机构内镜中心､麻醉科､心外科也会开展相关检查,实际调查科室也以超声医学科和心内科为主｡91.0%(101所)的医院感染监控部门安排了专人负责该项检查的医院感染管理工作｡

表1开展TEE检查的医疗机构类型分布

2.2TEE检查超声设备的清洗与消毒情况

2.2.1TEE超声隔离膜的使用在所调查的医疗机构中,32.4%(36所)的医疗机构在TEE检查时使用超声探头隔离膜,其中69.4%(25/36)为灭菌级隔离膜,19.4%(7/36)为消毒级隔离膜,11.1%(4/36)为清洁级隔离膜｡

2.2.2TEE探头清洗与消毒97.3%(108所)的医疗机构能做到每例患者之间清洗TEE探头,其中83.3%(90/108)的医疗机构能做到先使用清水擦洗再使用酶液浸泡,90.7%(98/108)的医疗机构能做到在清洗后先干燥再进行消毒｡

在使用超声隔离膜的检查中,超声探头消毒率达97.2%(35/36),其中77.8%(28/36)能达到高水平消毒或灭菌｡在未使用超声隔离膜的检查中,100%能做到超声探头的消毒,其中80.0%能做到高水平消毒或灭菌｡不论是否使用超声隔离膜,最常使用的探头灭菌､高水平消毒和中低水平消毒方法分别是过氧化氢低温灭菌､邻苯二甲醛浸泡消毒和季铵盐湿巾擦拭｡此外,58.6%(65所)的TEE检查室会在每日第一次检查前对超声探头进行消毒｡TEE探头消毒现状见表2｡

表2TEE超声探头消毒情况

60.4%(67所)的医疗机构TEE检查室每台超声设备只配备了1个TEE探头,27.9%(31所)的医疗机构配备了2个超声探头,仅11.7%(13所)的医疗机构配备了3个及以上数量的超声探头｡实际检查过程中两例患者之间的时间间隔:64.9%在15min以上,间隔时间<5min和5~15min的占比分别为13.5%､21.6%｡根据探头配备的数量､两患者之间间隔时间和采用的消毒方法,推断能够达到有效的高水平消毒或灭菌的比率为85.2%(75/88),有效的中水平消毒比率为100%｡

2.2.3超声耦合剂的使用82.0%(91所)的检查室在TEE检查过程中使用超声检查专用的超声耦合剂,耦合剂消毒级别多为清洁级耦合剂(49.5%),其次为无菌级耦合剂(30.8%)和消毒级耦合剂(19.8%)｡其余检查室使用麻醉剂､生理盐水等代替耦合剂的作用｡

2.2.4TEE探头的储存64.9%(72所)的检查室配有TEE探头专用储存柜,27.9%(31所)的检查室配有探头储存箱,做到清洗消毒后的超声探头清洁和干燥储存,但也存在直接将探头悬挂在超声机上的情况｡

2.2.5TEE超声检查相关设备的清洁与消毒情况仅32.4%(36所)的医疗机构TEE检查室能做到每例患者之间对超声探头以外部件进行清洁与消毒,52.3%(58所)的医疗机构在每班次､每天或每周定期对该类部件进行清洁与消毒,84.5%(49/58)的医疗机构在特殊时机(如受到血液体液污染､感染患者检查后或患者检查区域有皮肤破损时)进行清洁和消毒｡只在特殊时机进行清洁消毒的比率占11.7%(13所),未对消毒频率和时机进行规定的占3.6%(4所)｡清洁消毒方法都是使用消毒湿巾进行擦拭,消毒水平为中水平消毒｡

2.3TEE检查工作中医院感染管理措施落实情况

2.3.1手卫生设施及手卫生落实情况关于手卫生设施的配备,99.1%(110所)的医疗机构TEE检查室配备了完整的流动水洗手设施(洗手池､洗手液和干手纸巾)或速干手消毒剂,91.0%(101所)的TEE检查室同时配备流动水洗手设施和速干手消毒剂,91.9%(102所)的TEE检查室有醒目的手卫生标识｡

在开展手卫生依从性调查的检查室中(102所),大部分医疗机构的操作者手卫生执行率能达到60%以上,手卫生执行率低于30%的医疗机构操作者都能在当手受到明显污染时､隔离患者检查前后､每班次从事患者检查前和所有患者检查结束后进行手卫生｡

95.5%(106所)的医疗机构操作者在每例患者检查过程中佩戴手套,96.2%(102/106)的操作者能做到每例患者之间更换手套｡20.7%(23所)的操作者能做到每班次检查结束后更换工作服,尽可能保证操作时工作服的清洁,45.1%的操作者每周更换一次工作服｡手卫生执行率､手套类型和工作服更换频率见表3｡

表3TEE检查操作者感染控制措施执行情况

2.3.2TEE检查室通风情况TEE检查室通风情况较好,98.2%(109所)的检查室有通风条件(安装机械通风设施或有自然通风条件),49.6%(55所)的医疗机构检查室既有自然通风条件也安装了机械通风设施｡

2.3.3TEE检查床上用品的更换情况58.6%(65所)的医疗机构TEE检查室能做到每例患者之间更换床上用品,其中70.8%使用一次性床单,一次性中单和复用床单使用的比率分别为20.0%､9.2%｡而选择每班次或每天更换床上用品的检查室中(36所),大部分(91.7%,33所)检查室在每班次或每天检查结束定期更换的基础上,遇到特殊时机(遇血液体液污染时､感染患者检查后)及时更换床上用品｡剩余检查室只在特殊时机更换床上用品｡

3、讨论

目前,国内对超声诊疗感染防控相关的研究多集中于超声探头的污染情况现况调查[9-13],关于超声探头清洗消毒现状和超声诊疗过程中感染防控措施执行情况的调查较少｡本研究在全国范围内进行抽样调查,调查TEE超声探头消毒现状,以及TEE检查过程中重要的感染防控环节,填补了国内在该领域的空白,为今后我国在TEE感染防控政策的制定,医疗机构TEE检查中感染防控措施的完善提供重要的科学依据｡

3.1TEE探头清洗消毒有待进一步完善美国疾病预防控制中心(CDC)[14]根据Spaulding分类法,将接触完整黏膜的复用器械归为中度危险性器械,要求达到高水平消毒才可安全使用,美国食品药品监督管理局(FDA)[15]则要求,中度危险性的超声探头需进行灭菌处理,但也能接受高水平消毒,使用时需配合一次性无菌隔离膜｡美国､欧洲､澳大利亚､加拿大等国家和地区的超声协会制定了本地区超声探头清洗消毒的指南,均要求接触完整黏膜的超声探头需达到高水平消毒,即使使用了超声隔离膜也不能降低探头的消毒水平[16-22]｡英国超声心动图协会[23]和我国经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组[1]对TEE探头制定了完整的清洗消毒流程,以实现TEE探头再处理的标准化和规范化｡

本组调查结果显示,总体每例患者之间TEE探头达到高水平消毒或灭菌的比率为79.3%,真正能达到有效高水平消毒或灭菌的比率为67.6%｡世界医学和生物学超声联合会(WFUMB)开展关于超声探头清洗消毒现状的调查结果显示,在参与调查的医疗机构中,腔内(经食道､阴道､直肠)超声探头每次使用后消毒水平能达到高水平消毒的比率为84.61%[24]｡美国和澳大利亚的调查[22,25]结果显示,两国腔内超声探头的高水平消毒或灭菌率分别为96.00%､96.41%｡我国TEE探头高水平消毒或灭菌率低于全球腔内超声探头的高水平消毒或灭菌率,且与医疗行业发达的国家腔内超声探头现状相比存在较大差距｡虽然具体使用的灭菌或者消毒方法较集中,但是不意味这些灭菌或消毒方法就适合TEE探头｡各医疗机构现有条件能否支持做到有效消毒以及消毒方法是否会损坏探头仍需进一步讨论和研究｡本组调查结果显示,90.7%的检查能做到探头清洗后干燥再进行消毒,能较好地保证消毒质量｡超声探头的储存情况也较为理想,绝大多数的医院在超声探头清洗消毒后不使用时能够储存在专用的储存柜或储存箱中,保证探头清洁和干燥,但也存在不合理储存的情况｡同时调查结果显示,超声探头以外部件的清洁和消毒现状并不理想,能做到每例患者之间进行清洁和消毒的医疗机构比例较低,存在患者之间交叉感染的风险,且这些部件不防水､难于清洁,如何加强其清洁和消毒是今后面临的挑战｡

3.2TEE检查中感染管理措施落实情况有待进一步提升本调查是国内第一个关于TEE超声检查医院感染管理措施执行现状的全国调查,感染防控措施的落实对超声诊疗医院感染防控也十分重要｡相较于提高超声探头消毒水平､规范清洗消毒流程,督促操作者落实诊疗过程中的感染防控措施更容易取得成效,因为超声探头消毒水平的提高,不仅受限于消毒技术的发展,有限的准备时间和洗消设备的配备等,而感染防控措施从操作者出发,通过加强培训和监督就能取得不错的成效｡

操作者手不仅接触患者的血液和体液,也接触器械和周围环境,如果手卫生执行到位,能有效降低患者之间交叉感染的风险｡《医务人员手卫生规范》(WS/T313)要求医疗机构需设置与诊疗工作相匹配的流动水洗手和卫生手消毒设施,调查结果显示,参与调查的绝大多数医疗机构配备了完善的手卫生设施,但仅59.5%的医疗机构操作者手卫生执行率在90%以上,手卫生依从性有待提高｡《医院隔离技术规范》(WS/T311)要求接触患者的体液(血液､组织液等)和分泌物时,应佩戴一次性使用医用橡胶检查手套,调查结果显示,78.4%的医疗机构检查室操作者使用一次性使用医用橡胶检查手套,并且绝大部分能做到每例患者之间更换手套,但同时有21.6%的医疗机构选择PE手套,甚至不佩戴手套,存在防护不足的情况｡

TEE检查过程中患者的体液会对床单元造成污染,甚至会发生喷溅污染操作者的衣物,但操作者往往难以全面了解接受TEE检查的患者感染和病原体携带情况,因此患者检查床单元和操作者工作服的清洁与否对于医院感染控制也十分重要｡调查结果显示,能做到每例患者之间更换床上用品的比例和诊疗操作者每班次更换工作服的比例并不高｡如何提高检查者及时更换患者检查床的床上用品和诊疗时工作服的意识是未来面临的挑战｡

本次只调查了检查室的通风情况,并未调查探头消毒室的通风情况,消毒室使用的某些消毒剂可能对人体造成损害,因此消毒室对通风的要求更为严格,未来开展的研究可涉及相关内容｡

3.3研究局限和展望本研究采取的调查方式是由各医疗机构的感染监控专职人员对本院TEE检查室进行实地调查,并根据现场调查结果填写电子问卷,虽然正式调查开始前已对各医疗机构调查员进行过培训,并且由专人对调查数据进行及时的质控,但依旧无法避免人为原因导致的瞒报和错报｡调查对象以三级､综合性医院为主,并且只调查了各医疗机构的某一个科室,调查结果外推受一定的限制,后续研究可更多地关注基层医疗机构和专科医院的现状｡

参考文献:

[1]经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组.中国经食道超声心动图探头清洗消毒指南[J].中国循环杂志,2020,35(5):419-426.

[9]刘希茹,沈瑾,李涛,等.北京市体外超声探头及耦合剂微生物污染现况调查[J].中国消毒学杂志,2017,34(4):341-344.

[10]刘丽红,郝元涛,黎明,等.超声探头微生物污染流行病学调查及控制对策[J].中国基层医药,2007,14(7):1137-1139.

[11]刘希茹,段弘扬,李涛,等.体外超声探头及阴道超声探头微生物污染现况调查[J].中华医院感染学杂志,2020,30(5):775-779.

[12]林云万,张旭,赵正阳,等.医用超声探头及耦合剂微生物污染调查及分析[J].中国消毒学杂志,2023,40(2):106-108.

[13]沈芃,费春楠,刘军,等.医院超声探头及耦合剂带菌状况调查[J].中国消毒学杂志,2012,29(4):290-291.

文章来源:吴联萱,贾会学,姚希,等.全国经食道超声心动图检查医院感染管理现状调查[J].中国感染控制杂志,2025,24(03):329-335.