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经皮椎间孔镜技术治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症

2025-02-15 61 上传者：管理员

摘要：目的探讨经皮椎间孔镜技术(PTED)治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的疗效｡方法采用PTED治疗21例伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症患者,其中14例以大小便障碍､鞍区感觉异常为主要表现,7例以双下肢肌力下降为主要表现｡记录马尾神经症状的改善情况｡采用疼痛VAS评分评估腰､腿疼痛情况,采用ODI评分评价患者生活质量｡结果患者均获得随访,时间1~6年｡14例术前马尾神经症状以大小便障碍､鞍区感觉异常为主要表现者,术后症状改善时间为0.5~14(4.26±2.09)个月;7例术前马尾神经症状以双下肢肌力下降为主要表现者,术后1年随访时除1例肌力0级无变化外,其余6例肌力均较术前改善｡腰､腿疼痛VAS评分及ODI评分术后1年均低于术前(P<0.05)｡结论 PTED治疗伴马尾神经症状腰椎间盘突出症,马尾神经症状改善明显,临床疗效满意｡

关键词：
手术解除压迫
神经功能恢复
经皮椎间孔镜技术
腰椎间盘突出症
马尾神经症状
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需急诊手术解除压迫以促进神经功能恢复[1-4]｡经皮椎间孔镜技术(PTED)治疗有下肢神经症状的腰痕小等优点,可获得与开放手术相同的减压效果[5-7],但用于治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的报道较少,其安全性和有效性有待验证｡2016年 1月 ~2022年 7月,我科采用 PTED治疗 21例伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症患者,疗效满意,报道如下｡

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准:① 确诊为伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症并接受 PTED治疗;② 初次行腰椎手术,无椎管内药物注射史｡排除标准:①脊柱侧凸或后凸;② 存在脊柱感染､假关节､炎症､创伤､肿瘤;③ 患者有精神分裂症､认知功能障碍或其他精神障碍;④ 手术存在纠纷,患者有赔偿要求｡

1.2 病例资料

本研究纳入 21例,男 14例,女 7例,年龄 17~57(38.48±9.28)岁｡突出节段:L2~31例,L3~41例,L4~515例,L5~S14例｡马尾神经症状:14例以大小便障碍､鞍区感觉异常为主要表现;7例以双下肢肌力下降为主要表现(肌力 0级 3例,Ⅰ级 2例,Ⅱ级 1例,Ⅲ级 1例)｡病程 3d~12个月｡

1.3 手术方法

以 L4~5左侧椎间盘突出为例｡患者俯卧位｡C臂机透视下定位 L4~5椎间隙体表投影,确定腰部左侧的穿刺点(中线旁开 9~11cm),做 0.8~1.0cm的切口｡2%利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉｡穿刺针自穿刺点经 L5 左侧上关节突到达 L4~5间隙,置入工作通道及椎间孔镜,用磨钻磨除部分 L5左侧上关节突以扩大神经减压范围｡镜下取出突出的髓核组织,使用电极消融椎间盘组织,流体凝胶止血,4#丝线缝合皮肤并无菌敷料覆盖｡

1.4 术后处理

术后第 2天患者佩带腰围下地活动;术后 1个月去除腰围,开始按照小燕飞或五点支撑法进行腰背肌功能锻炼｡

1.5 观察指标及疗效评价

① 术中出血量,手术时间,住院时间,马尾神经症状的改善情况｡② 采用疼痛 VAS评分评估腰､腿疼痛情况｡③ 采用 ODI评分评价患者生活质量｡

1.6 统计学处理

采用 SPSS17.0软件进行统计学分析｡计量资料以 x±s表示,比较采用 t检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间 1~6年｡手术顺利完成,术中无中转开放､硬膜损伤及破裂情况发生｡术中出血量 10~70(45.24±14.70)ml,手术时间65~145(91.90±21.48)min,住院时间 4~7(4.95±0.86)d｡14例术前马尾神经症状以大小便障碍､鞍区感觉异常为主要表现者,术后症状改善时间为 0.5~14(4.26±2.09)个月;7例术前马尾神经症状以双下肢肌力下降为主要表现者,术后 1年随访时除 1例肌力 0级无变化外,其余 6例肌力均较术前改善｡术后 1年,腰痛 VAS评分 0~3(1.71±0.72)分,低于术前的 2~5(4.23±0.77)分;腿痛 VAS评分 0~3(1.96±0.32)分,低于术前的 5~9(6.52±0.93)分;ODI评分 3~12(7.81±2.06)分,低于术前的 27~41(33.81±3.03)分;以上 3项指标术后 1年与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)｡典型病例见图 1~4｡

图 1患者,女,46岁,L5~S1椎间盘突出,以双下肢肌力下降为主要表现,采用左侧入路 PTED治疗

图 2患者,男,52岁,L4~5椎间盘突出,以鞍区感觉异常为主要表现,采用右侧入路 PTED治疗

图3患者,男,56岁,L3~4椎间盘突出,以鞍区感觉异常为主要表现,采用右侧入路 PTED治疗

图 4患者,女,51岁,L5~S1椎间盘突出,以鞍区感觉异常为主要表现,采用右侧入路 PTED治疗

3、讨论

3.1 伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的解剖学特点

马尾神经症状是腰椎间盘突出症的特殊表现,从解剖学看,马尾神经是指在脊髓圆锥以下的腰骶神经根,内含有以下 3种纤维:① 躯体感觉纤维,此纤维支配会阴以及双下肢部位的皮肤感觉,当腰椎间盘突出较重造成马尾神经损伤时,导致感觉传导功能障碍,引起会阴部及下肢麻木､刺痛[8]｡②躯体运动纤维,此纤维分布于双下肢骨骼肌,支配骨骼肌的随意运动,当腰椎间盘突出较重造成马尾神经受损时,可引起双下肢肌肉无力,严重者可能会出现双下肢瘫痪症状[9]｡③ 内脏运动纤维,此纤维分布于内脏以及生殖系统,支配平滑肌运动和腺体分泌,当腰椎间盘突出程度较重造成马尾神经受损时,可产生大小便功能和性功能障碍,男性多表现为性功能障碍,女性多表现为急性尿潴留[10]｡

3.2PTED治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的临床疗效

马尾神经症状产生的主要原因是髓核突出或脱出压迫马尾神经,减压是手术治疗的关键[11-13]｡本研究采用 PTED治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症,14例术前马尾神经症状以大小便障碍､鞍区感觉异常为主要表现者,术后改善时间为0.5~14(4.26±2.09)个月;7例术前马尾神经症状以双下肢肌力下降为主要表现者,术后 1年随访时 6例肌力均较术前改善,仅 1例肌力 0级无变化,考虑原因是此例患者病程较长(7个月),出现肌力下降后未能及时手术解除神经压迫,从而使神经长期缺血造成不可逆损伤｡因此,对于腰椎间盘突出经减压手术｡本研究中,术后 1年腰､腿疼痛 VAS评分及 ODI评分术后 1年均低于术前(P<0.05)｡说明 PTED通过有效的神经减压能显著提高患者的生活质量｡

3.3PTED治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的技术要点

由于伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的突出物通常较大,手术取出髓核时常挤压神经造成术后症状加重[14],因此,采用 PTED治疗时有以下技术要点需注意:① 采用环钻或磨钻完成关节突骨质切除､椎间孔扩大时,切除范围以髓核取出无困难并避免破坏关节突关节面为宜｡② 在椎间孔扩大和髓核取出过程中,神经根阻滞麻醉不宜过深,应以下肢痛感可耐受为判断标准,否则易致术者对神经功能判断不准确而造成损伤｡③ 大块或整块的髓核脱出时,可通过蚕食法松解周围结构后再整块取出,取出时建议行取出 -回纳 -取出反复操作,以避免椎间隙内负压过大造成硬膜疝入而加重神经症状[15]｡④ 对于取出髓核后的椎管内出血,可加大水压获取清晰的手术视野,亦可使用凝胶海绵压迫止血,视野不清时切忌盲目操作而增加神经损伤风险｡⑤ 对于超出侧方入路取出范围的游离的头端或尾端髓核,建议选择椎板间入路髓核切除[16]｡综上所述,PTED治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症,马尾神经症状改善明显,临床疗效满意｡本研究不足:为回顾性､非随机对照研究,可能存在选择偏倚,且病例数较少,所得结论是否适用于不同地域､不同种族的患者,有待今后多中心､大样本､长期的随访观察｡

文章来源:祁德波,赵绍斌.经皮椎间孔镜技术治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2025,28(01):34-37.