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棘突椎板韧带复合体重建在胸腰椎椎管内肿瘤切除术中的应用

2025-02-15 94 上传者：管理员

摘要：目的探讨棘突椎板韧带复合体重建在胸腰椎椎管内肿瘤切除术中的应用效果｡方法采用椎管内肿瘤切除术治疗40例胸腰椎椎管内肿瘤患者,并根据术中处理方法不同将患者分为观察组(行棘突椎板韧带复合体重建治疗,20例)与对照组(行全椎板切除术治疗,20例)｡比较两组手术情况､疼痛VAS评分､JOA评分､ODI评分､并发症发生率,记录观察组患者复合体回植重建后骨愈合率｡结果患者均获得随访,时间12~24个月｡手术时间､术中出血量､术后引流量观察组均短(少)于对照组(P<0.01)｡两组术后1周疼痛VAS评分､术后1年JOA评分及ODI评分均较术前改善(P<0.05);术后1周疼痛VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05),术后1年JOA评分､ODI评分观察组均优于对照组(P<0.01)｡两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡观察组末次随访时19例患者复合体回植重建后完全愈合｡结论椎管内肿瘤切除术中采用棘突椎板韧带复合体重建,有利于胸腰椎椎管内肿瘤患者腰椎功能的恢复,且创伤更小｡

关键词：
棘突椎板韧带复合体重建
椎管内肿瘤
胸腰椎
腰椎功能
螺钉固定
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期并无明显症状,随着病情的进展可能会出现神经功能障碍等表现,需进行及时､有效的治疗[1]｡手术可彻底切除椎管内肿瘤病灶组织,缓解脊髓压迫,既往临床上常用的后路全椎板切除术虽能完整去除肿瘤组织,但术中严重破坏了脊柱后部结构,降低了脊柱生物力学的稳定性,增加了远期神经功能损害､迟发性脊柱后凸畸形等发生风险,预后效果较差[2-3]｡随着外科器械､手术技术的不断发展,棘突椎板韧带复合体重建逐渐在胸腰椎椎管内肿瘤切除术中得到应用｡2018年 6月 ~2022年 6月,我科在椎管内肿瘤切除术中采用棘突椎板韧带复合体重建治疗 20例胸腰椎椎管内肿瘤患者,并与同期采用全椎板切除术治疗的 20例患者进行比较,本研究探讨前者的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准:① 经 CT､X线､MRI检查等确诊为胸腰椎椎管内肿瘤;② 伴有不同程度的下肢肌力减退､胸部束带感､会阴部麻木､下肢感觉减退及乏力;③ 首次手术治疗;④ 临床资料完整｡排除标准:① 存在腰椎､脊柱不稳或脊柱畸形;②心､肝､肾等重要脏器功能严重衰竭;③ 恶性病变或复发;④ 伴有严重骨质疏松;⑤ 伴精神疾病或视听障碍,无法进行正常交流｡

1.2 病例资料

本研究纳入 40例胸腰椎椎管内肿瘤患者,均行胸腰椎椎管内肿瘤切除术治疗,根据术中处理方法不同将患者分为两组｡① 观察组:采用棘突椎板韧带复合体重建治疗｡20例,男 9例,女11例,年龄 24~72(45.76±5.93)岁｡体重 40~89(72.39±6.45)kg｡发病部位:T1~23例,T53例,T102例,T113例,T11~123例,T12 ~L15例,L41例｡肿瘤类型:7例神经纤维瘤,9例脊膜瘤,4例神经鞘瘤｡病程 2~18(10.23±2.56)个月｡② 对照组:采用全椎板切除术治疗｡20例,男 8例,女 12例,年龄 24~73(45.43±5.78)岁｡体重 40~87(72.21±6.38)kg｡发病部位:T1~23例,T55例,T101例,T113例,T11~122例,T12 ~L14例,L42例｡肿瘤类型:6例神经纤维瘤,11例脊膜瘤,3例神经鞘瘤｡病程 2~16(10.02±2.37)个月｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡

1.3 手术方法

椎管内麻醉｡患者俯卧位｡以病灶处为中心做纵向切口,沿棘突两侧切开椎旁肌,充分暴露双侧椎板､关节突｡① 对照组:关节突充分显露后,使用咬骨钳咬除骨皮质,确定椎弓根螺钉进针点后开口,置入定位针,C臂机透视确认位置满意后拧入螺钉固定病变节段椎体｡切除病变节段的棘突､棘上和棘间韧带,并咬除相应椎板,行全椎板切除开窗,探查椎管并切除其中的病灶｡安装预弯的钉棒,根据患者实际情况,必要时可加装横联装置,再次透视确认内固定位置满意后放置 1根引流管,逐层缝合｡② 观察组:充分剥离椎板,去除病灶椎管两侧椎板之间连接的黄韧带,并切断棘上及棘间韧带｡使用微型磨钻或骨刀锯断两侧关节突关节内侧的椎板,切骨方向需与棘突矢状面呈 10°~15°,注意避免骨质丢失,当出现落空感时停止,椎板下稍加分离并将游离的棘突及椎板翻起,使用湿生理盐水纱布包裹,而后切除肿瘤组织｡在椎板截骨面的一侧斜行钻入 1枚导针,可根据椎板厚度调整导针方向,回植复合体,再将 1枚导针正向钻入,深度约10mm,随后拧入 1枚空心加压螺钉,于两侧截骨槽处置入骨质,缝合棘上､棘间韧带,放置 1根引流管,逐层缝合｡

1.4 术后处理

两组术后 24h应用抗生素预防感染,术后 7d左右拔除引流管｡对照组卧床 3~4d,轴向翻身,而后佩带腰围下床活动｡观察组卧床 1周,腰围佩带 4周｡1.5 观察指标及疗效评价 ① 手术时间,术中出血量,术后引流量｡② 采用疼痛 VAS评分评价患者疼痛程度,采用 JOA评分评估患者胸腰椎功能,采用 ODI评分评价胸腰椎功能障碍情况｡③ 并发症发生情况｡④ 记录观察组患者复合体回植重建后骨愈合率｡1.6 统计学处理采用 SPSS22.0软件进行统计学分析｡计量资料以 x±s表示,比较采用 t检验;计数资料比较采用 χ2检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间 12~24个月｡2.1 两组手术情况见表 1｡

表 1两组手术情况比较[n=20,min~max(x±s)]

手术时间､术中出血量､术后引流量观察组均短(少)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)｡2.2 两组疗效见表 2｡

表2两组疗效比较[n=20,分,min~max(x±s)]

两组术后 1周疼痛 VAS评分､术后 1年 JOA评分及 ODI评分均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05);术后 1周疼痛VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后 1年 JOA评分､ODI评分观察组均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)｡

2.3 两组并发症情况

对照组发生 2例感染､1例血肿,并发症发生率3/20;观察组发生1例感染,并统计学意义(P>0.05)｡4例患者予以抗感染､冷敷､加压包扎等处理后好转｡2.4 观察组复合体回植重建后骨愈合情况末次随访时 19例患者复合体回植重建后完全愈合｡2.5 观察组典型病例见图 1~3｡

图1患者,男,66岁,神经鞘瘤,采用椎管内肿瘤切除术+棘突椎板韧带复合体重建治

图2患者,女,60岁,脊膜瘤,采用椎管内肿瘤切除术+棘突椎板韧带复合体重建

图3患者,女,64岁,脊膜瘤,采用椎管内肿瘤切除术+棘突椎板韧带复合体重

3、讨论

3.1 胸腰椎椎管内肿瘤的治疗

胸腰椎椎管内肿瘤的发病较为隐匿,患者病情呈进行性加重,发展至一定程度时可压迫脊髓神经根,诱发一系列症状,严重者甚至瘫痪[4]｡临床对于胸腰椎椎管内肿瘤主张尽早诊断､及时施治,彻底切除肿瘤组织解除压迫,缓解患者症状｡然后,脊柱包含前､中､后三柱,后柱承受身体 30%左右的压力与 50%左右的旋转应力,其结构完整才能保障脊柱的稳定性[5]｡因此,既要完整去除肿瘤组织,又要保护脊柱稳定性,尽可能小地破坏脊柱后方解剖结构是当前临床选择手术方式的重要参考条件[6]｡

3.2 椎管内肿瘤切除术中棘突椎板韧带复合体重建的应用效果

棘突椎板韧带复合体是由棘上､棘间韧带以及棘突､椎板组成,韧带含有丰富的神经纤维,可通过神经反射调节腰部肌肉收缩,维持脊柱姿势与精细活动,获得稳定的脊柱功能｡生物力学研究[7]表明,棘突椎板韧带复合体可维持后柱结构稳定,当脊柱承受弯曲应力时,其主要承担张力载荷,以保证脊柱正常活动｡既往临床手术治疗胸腰椎椎管内肿瘤时,为彻底清除肿瘤组织,获得理想的操作空间,多进行全椎板切除术｡这种方法虽能彻底去除病灶组织,但严重破坏了脊柱的稳定性,术后易发生脊柱不稳,影响腰椎功能的恢复｡术中保留棘突椎板韧带复合体可使胸腰椎抗弯抗屈强度增加,调节腰椎精细活动,维持胸､腰椎稳定,缓解患者腰背部疼痛[8]｡吴雨璇等[9]认为,棘突椎板韧带复合体回植椎管成形术有利于保留后柱解剖结构,操作简单;术中使用螺钉固定,固定牢固,可维持脊柱稳定｡本研究结果显示,手术时间､术中出血量､术后引流量观察组均短(少)于对照组(P<0.01),两组术后1周疼痛 VAS评分､术后 1年 JOA评分及 ODI评分均较术前改善(P<0.05),术后 1周疼痛 VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05),术后 1年JOA评分､ODI评分观察组均优于对照组 (P<0.01)｡表明胸腰椎椎管内肿瘤切除术中采用棘突椎板韧带复合体重植治疗的患者远期腰椎功能恢复效果更佳｡

3.3 棘突椎板韧带复合体重建的优势

① 棘突椎板韧带复合体治疗胸腰椎椎管内肿瘤能够提供理想的操作空间,彻底清除肿瘤组织,肿瘤切除后回植棘突椎板韧带复合体并用螺钉固定,可获得较好的韧性与强度以及生物学稳定性,更利于骨质愈合,防止出现螺钉松动､断裂等现象[10]｡本研究中观察组末次随访时 19例患者复合体回植重建后完全愈合｡② 大部分椎管内肿瘤患者进行手术治疗时常累及 2个及以上节段,在上､下节段均予以螺钉固定可形成“三角形”锚定效应,可避免后期发生椎板塌陷,维持理想的力学稳定性｡③ 棘突椎板韧带复合体回植可减少切口内空隙,且椎旁肌重建于其骨性附着点,避免了椎旁肌缺血性坏死,尽可能地消除空腔,减少术中出血与术后引流量,更利于患者术后恢复｡综上所述,胸腰椎椎管内肿瘤切除术中采用棘突椎板韧带复合体重建有利于患者腰椎功能的恢复,创伤更小｡

参考文献:

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基金资助:江西省卫健委科技计划项目(编号:202212675);

文章来源:何震宇,张功恒,张亮,等.棘突椎板韧带复合体重建在胸腰椎椎管内肿瘤切除术中的应用[J].临床骨科杂志,2025,28(01):1-5.