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单侧双通道内镜髓核摘除术联合纤维环缝合术治疗腰椎间盘突出

2024-04-03 199 上传者：管理员

摘要：目的探讨单侧双通道内镜髓核摘除术(UBED)联合纤维环缝合术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的疗效。方法根据手术方式不同将83例LDH患者分为对照组(采用单纯UBED治疗，41例)和观察组(采用UBED联合纤维环缝合术治疗，42例)。记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛VAS评分、ODI、复发率及再手术情况，采用改良MacNab评分评价疗效。结果患者均获得随访，时间12～15个月。两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间及术中出血量观察组长(多)于对照组(P<0.05)。两组疼痛VAS评分及ODI术后3 d、1个月、6个月、12个月均较术前降低(P<0.05),且术后随时间延长逐渐降低(P<0.05);术后1个月ODI观察组低于对照组(P<0.05),其余各时段两组疼痛VAS评分、ODI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组疗效优良率比较差异无统计学意义(P<0.05)。两组复发率及再手术率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 UBED联合纤维环缝合术治疗LDH可获得满意的临床效果，术后早期恢复更快，但存在手术时间延长、术中出血量增大的缺点。

关键词：
UBED
单侧双通道内镜下髓核摘除术
柱内镜
纤维环缝合术
腰椎间盘突出症
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脊柱内镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症(LDH)的常用术式[1],但单纯髓核摘除术遗留了髓核组织再次由破口突出的风险，且纤维环破口释放的炎性介质易导致术后残留腰背部疼痛[2]。研究[3,4]表明，内镜下髓核摘除术联合纤维环缝合术能够更好地重建纤维环完整性，改善术后疼痛情况。单侧双通道内镜(UBE)技术因其灵活性、高效性被广泛应用于腰椎疾病的治疗[5,6,7,8,9]。2020年6月～2021年9月，成都中医药大学附属医院骨科采用单侧双通道内镜髓核摘除术(UBED)联合纤维环缝合术治疗42例LDH患者，并与同期采用单纯UBED治疗的41例患者进行比较，报道如下。

图2 观察组术中操作

1、材料与方法

1.1 病例资料

纳入标准：① 有腰痛伴下肢放射痛、麻木等症状，症状与影像学资料均符合LDH诊断标准。② 突出节段椎间盘无钙化。③ 经系统非手术治疗3个月以上效果不佳。④ 随访时间≥1年。⑤ 患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：① 伴腰椎滑脱、腰椎不稳和腰椎结核等。② 既往有腰椎手术史。③ 随访资料不全。本研究纳入83例，根据手术方式不同将患者分为对照组(采用单纯UBED治疗，41例)和观察组(采用UBED联合纤维环缝合术治疗，42例)。① 对照组：男18例，女23例，年龄33～62(45.83±7.31)岁。病程3～26(10.31±5.56)个月。病变节段：L3～4 4例，L4～5 20例，L5～S1 17例。② 观察组：男22例，女20例，年龄28～62(44.62±7.02)岁。病程3～23(10.21±5.15)个月。病变节段：L3～4 6例，L4～5 21例，L5～S1 15例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一医师主刀完成。

1.2 纤维环缝合器械

见图1。缝合管1把，纤维环切开器1把，推结器1把，线剪1把，一次性纤维环缝合器(手柄式缝合针1支、撞针式缝合针1支)。

1.3 手术方式

① 对照组：全身麻醉。患者俯卧位。C臂机辅助下标记目标节段椎弓根体表投影，沿标记做向内“八”字切口，使用剥离器剥离关节突上软组织。C臂机再次透视确定目标节段位置，连接内镜系统及光源，通过射频电极对目标节段椎体对应的上、下关节突进行预止血并探寻关节间隙。使用骨刀、椎板咬骨钳和髓核钳等由外向内切除部分关节突及黄韧带等组织，暴露硬膜和突出椎间盘组织，使用髓核钳清理突出的髓核组织，使用射频电极热凝纤维环破口并对椎管内出血充分止血，再次探查椎管有无隐匿压迫，确认减压充分后退出通道。逐层缝合切口并包扎。② 观察组：髓核摘除术操作同对照组。摘除突出髓核组织后，使用缝合管阻挡神经根(见图2A),助手稳定缝合通道，术者先用1根带线圈的缝合针从缝合通道进入椎管，穿刺于纤维环破口一侧边缘后用顶针固定，再使用另1根带线圈的缝合针从缝合通道穿过线圈后穿刺于纤维环破口另一侧并使用顶针固定，收紧2根缝合线，然后通过打结器打结收紧纤维环破口(见图2B),再使用线剪剪断缝合线(见图2C)。使用射频电极对椎管内出血充分止血，再次探查椎管有无隐匿压迫，确认减压充分后退出通道。逐层缝合切口并包扎。

图1 纤维环缝合器械

1.4 术后处理

两组术后处理相同。静脉滴注酮咯酸氨丁三醇注射液消炎止痛，复方曲肽注射液营养神经。术后第2天嘱患者在床上进行直腿抬高锻炼，可佩带腰围下床慢走。出院1个月后去除腰围，恢复正常活动。

1.5 观察指标及疗效评价

① 手术时间，术中出血量，住院时间，疼痛VAS评分，ODI,复发率，再手术率。② 采用改良MacNab评分标准评价疗效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验或方差分析；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。

2、结果

患者均获得随访，对照组随访12～14(13.31±1.31)个月，观察组随访12～15(14.13±0.92)个月。

2.1 两组手术指标比较

对照组：手术时间51～76(63.29±7.40)min, 术中出血量27～45(34.34±4.12)ml, 住院时间4～8(6.17±1.34)d; 观察组：手术时间54～91(72.61±8.25)min, 术中出血量31～59(45.45±5.42) ml, 住院时间5～9(6.55±1.04) d。两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),但手术时间及术中出血量观察组长(多)于对照组(P<0.05)。

2.2 两组疼痛VAS评分及ODI比较

见表1。两组疼痛VAS评分及ODI术后3 d、1个月、6个月、12个月均较术前降低(P<0.05),且随术后时间延长逐渐降低(P<0.05)。术后1个月ODI观察组小于对照组(P<0.05),其余各时段两组疼痛VAS评分、ODI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组疗效比较

末次随访时根据MacNab评分评估疗效：对照组优27例，良9例，可5例，优良率87.80%;观察组优30例，良8例，可4例，优良率90.48%;两组疗效优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组复发和再手术情况比较

对照组复发2例(4.88%),其中1例静脉滴注氯诺西康注射液消炎止痛，配合针灸、推拿非手术治疗后症状缓解，另1例(2.44%)再次手术后症状缓解；观察组复发1例(2.38%),经静脉滴注氯诺西康注射液消炎止痛，配合针灸、推拿非手术治疗后症状缓解；两组复发率及再手术率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例

见图3～10。

3、讨论

3.1 LDH的治疗方法

UBED治疗LDH有以下优点：① UBE技术均以生理盐水为介质，相较于空气介质可以通过水压对局部小血管产生压迫止血的效果，为镜下的缝合提供了视野便利。② UBE技术分为工作通道和视野通道，相较于同轴单通道内镜技术具有操作效率高的优势[5],为镜下缝合操作提供了便利。③ UBE技术较同轴单通道内镜技术使用较大型号器械，辅助灵活的术中视野，可以对椎管进行更加充分的减压，有效缓解患者临床症状。本研究结果显示，两组疼痛VAS评分及ODI术后3 d、1个月、6个月、12个月均较术前明显降低(P<0.05),且术后随时间延长逐渐降低(P<0.05)。住院时间、术后复发率、再手术率、末次随访时疗效优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。表明单纯UBED和UBED联合纤维环缝合术均能明显缓解LDH患者疼痛，提高患者生活质量，具有较好的临床疗效。术后1个月ODI观察组低于对照组(P<0.05),这可能是因为纤维环缝合术后能够促进纤维环破口愈合，缩短患者术后恢复期，改善患者功能。但UBED联合纤维环缝合术较单纯UBED延长了手术时间，增加了手术的创伤，本研究结果显示手术时间及术中出血量观察组长(多)于对照组(P<0.05)。

3.2 纤维环缝合术的注意事项

① 缝合纤维环时，应尽量隔开神经根，一方面有助于扩大缝合视野，便于操作，另一方面也有助于保护神经根。② 在摘除突出髓核时，应尽量使用较小型号髓核钳，以免使纤维环破口过大，过大的纤维环破口易影响患者术后恢复，降低缝合的质量[10,11]。③ 缝合纤维环时，操作者应确定好两侧缝合位置后再用缝合针进行穿刺缝合，力求一次顺利完成，若多次穿刺后再进行缝合，将会对纤维环的完整性造成破坏，进而影响缝合的效果。

表1 两组手术前后疼痛VAS评分、ODI比较

图3 患者，男，43岁，L5～S1椎体LDH，采用UBED联合纤维环缝合术治疗

图4 患者，女，39岁，L5～S1椎体LDH，采用UBED联合纤维环缝合术治疗

图5 患者，女，28岁，L4～5椎体LDH，采用UBED联合纤维环缝合术治疗

图6 患者，女，51岁，L4～5椎体LDH，采用UBED联合纤维环缝合术治疗

图7 患者，女，51岁，L4～5椎体LDH，采用单纯UBED治疗

图8 患者，女，48岁，L5～S1椎体LDH，采用单纯UBED治疗

图9 患者，男，34岁，L5～S1椎体LDH，采用单纯UBED治疗

图1 0 患者，男，44岁，L4～5椎体LDH，采用单纯UBED治疗

综上所述，与单纯UBED相比，UBED联合纤维环缝合术治疗LDH术后早期恢复效果较好，但存在手术时间延长、术中出血量增大的缺点。本研究为回顾性，且样本量较小，随访时间较短，未来需行大样本、前瞻性、长时间随访研究进一步验证。

参考文献:

[1]朱承跃,张良平,程伟,等.单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术联合纤维环缝合术治疗腰椎间盘突出症早期临床疗效[J].中国修复重建外科杂志,2022,36(10):1186-1191.