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儿童中耳乳突炎并发乙状窦血栓性静脉炎的病例分析

2024-07-02 45 上传者：管理员

摘要：目的:分析儿童中耳乳突炎合并乙状窦血栓性静脉炎的临床特点，探讨诊疗原则，提高对该类疾病的认识，加强早期识别。方法:回顾性分析以发热/头痛首诊于感染内科、神经内科住院治疗，于我科行中耳乳突手术的6例中耳乳突炎合并乙状窦血栓性静脉炎患儿的临床资料。所有患儿均有完善的耳内镜、听力学、影像学及病原学检查。总结临床表现、病原学特点、治疗方法及预后情况，随访时间为3～6个月。结果:6例患儿均以发热/头痛等颅内并发症首诊于内科；追问病史1个月内均有耳痛、流脓、听力下降等耳部症状；听力学检查传导性听力下降5例，全聋1例。影像学MRI、MRV+MRA检查提示：中耳感染合并乙状窦血栓性静脉炎6例，其中3例乙状窦内有血栓。6例患儿均接受手术治疗：2例行完璧式乳突根治术+鼓膜置管术；4例行完璧式乳突根治术。病原学检查，耳道/术中脓液病原培养肺炎链球菌3例，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌复合群1例，1例未测出。术后病理6例均为炎性肉芽。随访3～6个月，定期复查颅内及中耳病变无复发。结论:患儿反复发热、头痛，若近期伴有急慢性中耳炎病史，应警惕乙状窦血栓性静脉炎的发生，需及时行影像学检查以明确诊断。一旦明确诊断，手术清除乙状窦周围病变、通畅引流结合抗生素治疗是最为直接有效的治疗方法，必要时给予抗凝治疗。及时诊断、多学科协作、原发灶及合并症处理时机的准确把握对疾病的治疗至关重要。

关键词：
中耳乳突炎
乙状窦血栓性静脉炎
儿童
手术
颞骨骨质破坏
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中耳乳突炎是耳鼻喉科常见病之一，儿童发病率较高，并发症多而复杂，轻者鼓膜穿孔、耳流脓、影响听力，严重则导致颞骨骨质破坏、引起颅内外并发症，甚至威胁患儿生命[1]。经规范治疗绝大多数儿童中耳炎可痊愈，少数病例中耳组织炎症扩散可引起颅内外并发症，可能与疾病早期未进行规范化治疗有关[2]。本文对6例儿童中耳乳突炎并发颅内并发症—乙状窦血栓性静脉炎的临床资料进行回顾性分析，总结临床表现、病原学特点、治疗及转归情况，探讨诊疗原则，以期提高对乙状窦血栓性静脉炎的认识及重视。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2023年8月至2023年12月我院收治的中耳乳突炎合并乙状窦血栓性静脉炎患儿共6例，记录其性别、年龄、主诉、病史时间、专科体检、侧别、既往特殊病史等基本信息。

1.2辅助检查

影像学检查：患儿均完善颞骨CT、头颅MRI、MRV+MRA检查；听力学检查：纯音测听、听性脑干反应测试(气-骨导)、声导抗；实验室检查：耳分泌物/术中脓液进行培养及药敏实验。若术前耳道分泌物脓培养为阴性，术中取脓性分泌物及肉芽组织行NGS检测。

1.3治疗方式

1.3.1术前治疗

患儿入院后，神经内科、感染科、血液科及耳鼻咽喉科多学科协作讨论方案。给予广谱抗生素静脉抗感染治疗，如头孢哌酮钠舒巴坦钠联合利奈唑胺经验性抗感染，再根据药敏结果及时调整抗生素种类。若耳道流脓，局部予以3%过氧化氢溶液清洗耳道、氧氟沙星滴耳液滴耳；对于合并周围性面瘫患儿，若无禁忌同时予以糖皮质激素抗炎治疗；粒细胞减少患儿给予升白细胞治疗，其中1例在乳突手术后接受骨髓移植。

1.3.2手术治疗

2例行完壁式乳突根治术+鼓膜置管术，其余4例行完壁式乳突根治术，若术前颞骨CT发现鼓室积液或肉芽，同期行鼓膜置管术。

1.3.3术后治疗

根据术中脓培养、肉芽组织NGS结果给予敏感抗生素治疗及抗凝治疗。

1.4疗效判定及随访

术后随访3～6个月，随访中行耳内镜、听力及颅脑MRI检查，观察患者耳部症状改善情况及颅内病变有无复发。

2、结果

2.1一般信息

6例患儿中男1例，女5例；年龄10个月～10岁，中位年龄5岁5个月；左侧4例，右侧2例；5例均以反复发热首诊于感染内科，1例以持续性颞部头痛就诊于神经内科；从首诊症状到确诊、时间2周～3个月。体检：鼓膜穿孔伴流脓2例，鼓膜完整、膨隆、暗红色4例；其中耳后乳突区肿胀伴压痛1例。

2.2影像学检查

6例患者均行颞骨薄层高分辨CT、颅脑MRI及MRV。颞骨CT检查发现中耳乳突软组织密度影，乙状窦壁有不同程度的骨质破坏，其中1例耳蜗底转骨质破坏(图1a、b);颅脑MRI均有脑膜增厚征象，MRV示3例乙状窦血栓形成(图1c、d)。

2.3病原学检查

3例肺炎链球菌(2例术中脓性分泌物病原体NGS、1例耳道脓性分泌物一般细菌培养),1例铜绿假单胞菌(术中脓性分泌物病原体NGS),1例阴沟肠杆菌复合群(术中肉芽组织mNGS),1例未测出(术中肉芽组织mNGS)。

2.4听力学检查

5例中度传导聋，1例全聋；声导抗均为B型曲线，见表1。

2.5术中所见及术后治疗

术中可见乳突腔大量肉芽增生(图2),乙状窦壁部分骨质破坏，窦壁表面可见肉芽及脓苔，鼓窦入口周围肉芽阻塞，清理肉芽，保持鼓窦入口引流通畅，术后根据药敏结果继续抗感染治疗，疗程1个月，其中3例乙状窦内有血栓患儿术后继续联合抗凝药物保守治疗直至血栓机化再通。

图1术前影像学

表1 6例患儿的临床信息、相关辅助检查及诊疗情况

图2术中所见

箭头所示为乙状窦，窦壁骨质可见缺损，乙状窦表面可见厚壁脓苔。

2.6预后及转归

术后所有患儿体温渐降至正常，头痛症状明显减轻，术后定期随访3～6个月，头颅MRI提示中耳及颅内病变无复发征象。

3、讨论

急性中耳乳突炎是耳鼻喉常见病，尤其儿童发病率更高。3岁时约有85%的儿童至少患过1次中耳炎，40%儿童至少患过6次急性中耳炎[3]。当中耳原发病灶引流不畅、致病菌毒力强，机体抵抗力降低时，病菌可通过破坏的乳突骨质、未闭合的骨缝或血行途径向周围扩散，引起颅内外并发症[4],其中乙状窦血栓性静脉炎是常见的耳源性颅内并发症。其可能的机制为[5]:①中耳或乳突病变破坏乙状窦表面骨质，炎症累及乙状窦，形成静脉周围炎，甚至导致乙状窦周围脓肿，进一步使血管内膜粗糙，形成窦壁血栓，进而使血管闭塞，致乙状窦血栓性静脉炎，多见于胆脂瘤型中耳炎；②经微血管感染的方式累及乙状窦周围小血管形成静脉炎，进而沿小血管蔓延至乙状窦，导致乙状窦的窦壁感染形成血栓，多见于隐匿性乳突炎。

本研究中患儿年龄较小，为婴幼儿及学龄前期，与既往研究一致[6]。本组6例患儿1个月内均有急性中耳炎病史，其中2例表现为耳道流脓、1例耳后红肿疼痛、3例耳痛，同时伴有发热、颞部疼痛等症状。在呼吸道感染高发的秋冬季，如何尽快甄别出耳源性头痛或发热，是临床医生面临的一种挑战，本研究发现若患儿出现颞部疼痛，应高度警惕中耳炎并发症可能。对于有相应症状的患儿，应尽早行影像学检查，对于早期识别乙状窦血栓性静脉炎起着至关重要的作用。颞骨CT可显示乙状窦骨壁有无缺损，当乙状窦、颈静脉球、颈内静脉周围有积气时常提示窦周脓肿形成[7]。乙状窦血栓性静脉炎典型MRI表现为血栓软组织信号周围明显增强的乙状窦壁信号，即三角征[8]。MRV的灵敏度及特异度最高，可直观显示乙状窦血栓累及范围，是乙状窦血栓性静脉炎首选影像学检查[9,10]。本研究6例患者颞骨CT提示乳突气房均气化较好、乙状窦壁骨质破坏，考虑引起并发症的主要途径为沿着破坏的骨壁扩展；MRI表现与文献报道一致[7],T1WI可呈现低信号、等信号、高信号，T2WI均呈高信号，T1WI增强呈窦壁增厚强化。本组患儿均行MRV检查，其中3例提示乙状窦未显影，均考虑血栓形成。

一旦确诊应采取神经内科、感染科、神经外科及耳鼻咽喉科多学科协作模式，根据临床症状危急程度、影像学变化情况，共同制定抗感染药物治疗及手术治疗方案，是疾病诊疗的关键。

进行病原检测对于临床抗生素选择具有重要的指导作用。对于本组患儿，外院诊断不明确、抗感染效果欠佳，以发热、头痛等颅内并发症就诊于我院内科，感染内科及神经内科优先给予肺炎链球菌抗生素经验性抗感染治疗，入院后完善病原检测，后期再根据病原学及药敏实验选择敏感抗生素治疗。本研究病例中，肺炎链球菌占比50%。肺炎链球菌是儿科肺炎、中耳炎和鼻窦炎标本中检出率最高的病原菌[11],20%～35%的急性中耳炎由肺炎链球菌感染引起[12,13]。Zhou等[14]报道13价肺炎链球菌疫苗引进后，美国5岁以下儿童的中耳炎门诊量明显降低。13价肺炎链球菌疫苗我国于2016年上市，为自费、自愿接种，疫苗接种率及对中耳炎的影响需要进一步调查研究。同时也提示应重视及加强疫苗接种，以预防感染。有文献报道，鼻腔黏膜免疫有可能是预防肺炎链球菌引起的急性中耳炎的最佳免疫策略[4],对于急性中耳炎患儿，早期及时进行鼻腔护理及用药，也许是阻止中耳炎进展及引起并发症的有效方法之一。

耳源性颅内并发症的治疗以药物结合手术为主的综合治疗已达成共识，但在治疗方式的选择、原发病灶的手术时机近年来一直存在争议。既往认为，耳部手术应在颅内感染明确后立刻进行，以病灶清除、乳突开放引流为主；目前亦有学者认为，抗菌药物可有效控制部分颅内感染，对于抗感染治疗效果不明显患儿再行手术治疗，通过外科治疗通畅中耳的引流。

耳部手术是治疗耳源性乙状窦血栓性静脉炎的重要组成部分[15],急症手术的指征是合并融合性乳突炎、感染恶化或出现精神神经症状[16]。本组患儿，发热、头痛等症状经药物保守治疗控制欠佳，故在抗感染及支持治疗的同时尽早实施手术治疗。6例患儿术中乳突腔可见大量肉芽组织，乙状窦壁骨质均可见缺损，其中5例乙状窦表面均可见脓苔附着。去除鼓窦及乳突内肉芽组织、磨除破坏的骨质，清理乙状窦周围的脓肿，与窦壁粘连的肉芽组织未予过分剥离以避免损伤乙状窦。4例行完璧式乳突根治术，2例行完璧式乳突根治术+鼓膜置管术，以利于中耳及乳突充分通气。患儿术后体温正常、头痛消失，全身症状好转后出院。出院时口服抗感染及抗凝药物，出院后定期于感染科进行抗感染随诊、血液科抗凝随诊、我科听力学随诊。根据血常规及头颅MRI显示病变情况调整抗感染药物，总疗程1～2个月；根据凝血指标、易栓指标及头颅MRV调整抗凝药物，总疗程3～4个月；我科门诊每月随访，耳道均未见异常分泌物，5例传导聋患儿术后2个月听力较前明显提高，1例全聋患儿听力无改善；行头颅MRI或颞骨CT显示乳突腔及鼓室内软组织影较前减少。随访至今，复查MRV明显好转，无复发，恢复良好。

本研究中，2例患儿粒细胞缺乏症，因血中粒细胞极度减低甚至完全缺如，自身免疫力降低，极易合并严重感染。尤其对于鼓膜基本正常的隐匿性中耳炎患儿易漏诊，可以突发颅内并发症为首发症状、严重者危及生命，因此提高对该类疾病的认识、加强警惕、及早影像学检查对于早期诊断具有重要意义。

儿童的咽鼓管特征宽、短、直，所以上呼吸道感染时，细菌和病毒就容易通过平坦的咽鼓管侵犯中耳，增加中耳炎的发生[17,18]。早期覆盖肺炎链球菌的广谱抗生素治疗，在一定程度上可缩短中耳炎病程、提高治愈率，减少并发症。

4、结论

耳源性颅内并发症是耳部疾病最严重的并发症，是耳鼻咽喉头颈外科危急重症之一，如未能早期发现并有效诊治，会严重危及生命[19,20]。在呼吸道感染高发季，若患儿出现颞部疼痛伴耳部症状，应高度警惕耳源性颅内并发症可能，影像学检查可协助早期确诊，对于充分抗炎仍保守治疗无效的患儿，应尽早行手术治疗，乳突根治的意义是清理肉芽及脓性分泌物，通畅引流，同时还可以留取病灶周围肉芽和脓性分泌物做培养及药物敏感试验，对于后续的抗感染治疗提供证据支持，缩短病程。

本文不足之处在于，病例数较少、为单中心研究，在今后的临床工作中继续扩大样本量进行归纳总结，以期为此类疾病患儿的精准诊疗提供临床参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

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