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中国阿片类药物治疗癌痛的药物经济学研究质量评价
摘要：目的分析中国阿片类药物治疗癌痛的经济性。方法计算机检索维普网、中国知网、万方数据库、PubMed、Springer、ElsevierScienceDirect、WebofScience中有关阿片类治疗癌痛的药物经济学评价研究，使用卫生经济研究质量评价(QHES)工具进行质量评价及分析。结果共纳入29篇文献，包括26篇成本-效果分析，3篇最小成本分析。其中28篇文献QHES评分低于75分，1篇高于75分。结论关于阿片类治疗癌痛的药物经济学评价，中国整体研究质量不高，且研究方法不够严谨，相关专业人员应结合我国最新发布的药物经济学评价指南开展高质量的药物经济学研究，为促进临床合理用药提供循证依据。
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疼痛是癌症患者最常见的症状，对患者的生存质量具有重要影响，癌痛可引起机体的各种应激反应，进而影响其他器官的功能状态，导致病情恶化。因此，将疼痛管理纳入癌症综合治疗已成为国际共识。随着治疗手段的不断进步，肿瘤患者生存期不断延长，肿瘤逐渐成为一种慢性疾病，肿瘤相关性疼痛也越来越引起重视。药物治疗是癌痛治疗的主要手段，目前临床使用的强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼等，弱阿片类主要为曲马多，国内对该类药物临床疗效的研究较多，经济性研究相对偏少。本研究通过归纳、总结阿片类治疗癌痛的相关药物经济学研究现状。
1、资料与方法
1.1文献检索
计算机检索PubMed、Springer、ElsevierScienceDirect和WebofScience、万方数据库、中国知网、维普网，检索词包括“阿片”“吗啡”“羟考酮”“芬太尼”“曲马多”“药物经济学”“成本-效果(CEA)”“成本-效益(CBA)”“成本-效用(CUA)”“最小成本(CMA)”“癌痛”“Morphine”“Morphine”“Oxycodone”“Fentanyl”“Tramadol”“Cancerpain”“Pharmacoeconomics”“cost-effectiveness”“cost-benefit”“cost-utility”“cost-minimization”。
1.2纳入与排除标准
纳入公开发表的与阿片类相关的药物经济学评价研究，未对发表时间进行限制；排除综述、评论、会议摘要、全文不可得的文献及非药物经济学评价研究；限制语种为中文和英文的参考文献。
1.3数据提取及研究方法
检索到的文献记录分别由两名研究人员独立进行筛选，并利用卫生经济研究质量评价(QHES)工具进行质量评分，同时归纳、总结并提取文献中的相关数据，包括试验方案、评价方法、成本类型、成本参数、疗效指标、经济学评价结果等。
2、结果
2.1文献检索结果
对数据库中初步检索获得的57篇文献进行去重处理后，得到35篇；依据文献排除、纳入标准，仔细阅读文题、摘要及全文后，最终得到符合要求的文献29篇[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]。筛选流程见图1,29篇文献均无研究模型，除文献[14,17,25]评价方法为CMA,其余26篇文献[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,18,19,20,21,22,23,24,26,27,28,29]评价方法均为CEA。相关信息见表1。
图1文献筛选流程
表1纳入文献基本特征
2.2QHES工具评分结果
QHES工具[30]能够快速、准确地评价一项卫生经济学研究的质量，包括16条评价项目，所有回答“是”的条目会有相应得分，将分数累加后获得该研究报告的总分，一般认为高于75分的研究质量较高[30,31],最高分100分。本研究所有文献经评分后发现，除1篇外，其余QHES得分均低于75分，提示研究质量不高。
2.3纳入文献的基本特征
纳入文献中均未明确研究角度，且对于成本未提及贴现问题[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]。本文纳入的29篇文献中，有2篇[17,25]在明确治疗效果无统计学差异的情况下使用了CMA,1篇[14]在未明确治疗效果是否存在统计学差异的情况下使用的CMA;另外26篇[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,18,19,20,21,22,23,24,26,27,28,29]均使用了CEA,26项研究仅收集了直接医疗成本[2,3,4,5,6,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29],2项研究对医疗成本类型未详细描述[7,11],1项研究[1]收集了直接成本和间接成本，但文中将间接成本界定为处理不良反应的费用及材料费和注射费。所有研究未收集隐性成本，12项研究进行了增量分析[4,5,7,8,12,13,16,19,21,22,27],8项研究进行了单因素敏感度分析[2,5,7,8,12,17,18,21],所有研究未使用模型进行评价；疗效指标为疼痛缓解率或有效率；所有研究机构为医院，均为基于患者个体水平数据的真实世界研究。
3、讨论
3.1研究总体质量不高
纳入的29篇文献设计较简单，所有研究未明确研究角度，研究角度在药物经济学评价中具有重要作用，对成本、效益、效果、效用等的测量和估算范围都会产生一定影响，因此本文所纳入文献在研究设计及数据处理分析中不够科学严谨。纳入文献中仅8项研究进行了单因素敏感度分析[2,5,7,8,12,17,18,21],且分析的因素均为药品价格，药物经济学研究中所用的数据存在不确定性，因此研究结果与真实情况往往存在一定偏差，故需进行敏感度分析。敏感度分析就是为验证不同假设条件、不同估算对分析结果影响程度。本文所纳入文献有20项研究[1,3,4,6,9,10,11,12,14,15,16,19,20,22,23,24,25,26,27,28,29]未进行不确定性分析，因此结果稳定性及结果外推的可参考性不大，且结果可信度不高。同时，应用QHES工具对纳入文献进行评分，显示纳入的研究总体质量不高，且纳入研究的药物经济学报告书写不够规范。
3.2成本的识别与计量不够全面
“成本”在药物经济学研究中定义为达成一事或获得一物所付出的代价或消耗的资源，货币支出是其常用的计量方式[32]。成本包括直接医疗成本，如药品费用、护理费用、检查检验费用等；直接非医疗成本，如食宿费用、交通费用等；同时还包括间接成本和隐性成本。准确、全面地识别与计量成本对药物经济学研究至关重要。本文所纳入的29项研究，其中26项成本类型为直接医疗成本[2,3,4,5,6,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29],1项为直接成本和间接成本[1],2项研究成本类型未详细描述[7,11]。直接医疗成本的识别与计量在所有研究中不够全面。且个别文献[3]对直接成本和间接成本的界定范围较混乱，将处理不良反应的费用及材料费和注射费界定为间接成本。
3.3评价方法及经济学指标的选择不合理
本研究结果显示，大部分研究的临床效果并无统计学差异，此时选择CMA分析进行药物经济学评价似乎更加合理，CMA是通过比较成本有无差异及成本的大小来判定方案的经济性。同时对于药物经济学评价，不应简单地以成本-效果比(C/E)作为评判方案经济性的标准，而应进行增量分析加以判断，12项研究进行了增量成本效果(△C/△E)分析[4,5,7,8,12,13,16,19,21,22,27]。另外，对于癌痛药物治疗的经济学分析，疗效指标在考虑患者疼痛缓解的同时，也应该关注患者生活质量的整体改善，此时经济学评价方法也可以选择CUA,CUA比较的是项目投入成本量和经质量调整的健康效益产出量，使用质量调整生命年(QALY)等作为项目的健康产出评价单位，是CEA的一种延伸，对于晚期癌痛患者，由于生存周期较短，也可以使用质量调整生命天(QALD)作为评价单位。
3.4经济学结果分析
目前，我国阿片类药物治疗癌痛的药物经济学研究主要存在以下几类问题：研究设计不严谨、数据处理不合理、报告质量不规范、研究整体质量不高。同时分析发现，在对相同的药物进行经济学评价时，不同的研究者有时会得出不同的结论。如将芬太尼透皮贴剂与盐酸羟考酮缓释片进行比较时，李文峰等[2]、柴枫[4]、钱嘉[19]、赖延锦[25,27]的研究结果表明盐酸羟考酮缓释片的经济性更高，而张婷[14]的研究结果认为芬太尼透皮贴剂经济性更高；将盐酸羟考酮缓释片与硫酸吗啡缓释片进行比较时，刘晶煜等[5],赖延锦[25,27]得出了盐酸羟考酮缓释片经济性更高的结论，而李文峰等[2]、简晓顺等[9]、饶欣等[17]、钱嘉[19]、刘文萍等[22]得出了硫酸吗啡缓释片经济性更高的结论；将盐酸吗啡缓释片与硫酸吗啡缓释片进行比较时，李湘辉等[12]、刘娜等[21]、刘春阳[24]的结论是盐酸吗啡缓释片的经济性更高，而顾玉红等[14]得出了硫酸吗啡缓释片经济性更高的结论。这可能与评价方法过于粗糙有关，也可能与研究的地区差异有关。
3.5对涉及的药物及疼痛类别的分析
所有研究的药品基本涵盖了目前国内临床用于治疗癌痛的主要阿片类药物。曲马多和氨酚羟考酮是癌痛治疗2阶梯代表性药物。1篇文献[11]比较了二者的经济性，研究结果表明，在疗效无统计学差异的情况下，曲马多缓释片较氨酚羟考酮片更具经济性；3篇文献[3,6,8]证实氨酚羟考酮片在治疗中重度癌痛时，与第3阶梯药物的疗效相当，但经济性更佳。通过对所纳入文献进行分析发现大部分研究结果显示疗效无统计学差异，但将癌痛类型进行区分后，也能显示出疗效及经济性的差异，羟考酮制剂对内脏型癌痛的治疗效果更优[5,7],另外也有研究证实[16,23,28],阿片的缓控释制剂较阿片普通剂型具有更好的疗效和经济性。
综上，通过对我国阿片类药物治疗癌痛的经济学分析，发现我国在此方面的经济学研究整体质量有待提高，相关专业人员应结合最新发布的《2019版中国药物经济学评价指南》及临床指南尽快开展高质量的评价研究，为我国阿片类药物的临床合理应用提供循证依据。
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文章来源：张迪,邹元君,金涛伟,刘佳,徐国成.中国阿片类药物治疗癌痛的药物经济学研究质量评价[J].中国老年学杂志,2021,41(10):2048-2052.
基金：吉林省教育厅“十三五”科学技术项目(JJKH20190476KJ)
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目前,针对实体瘤骨转移的治疗除了原发肿瘤的治疗外,主要采用骨改良药物来预防和治疗SREs｡唑来膦酸作为第三代双膦酸盐类药物,通过抑制破骨细胞活性,减少骨吸收,从而降低SREs的发生风险,在临床上应用广泛[2]｡然而,唑来膦酸存在一些局限性,如静脉给药不便､对肾功能有一定要求以及可能导致颌骨坏死等不良反应｡
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近年来,在医疗实践中逐步重视用药监护工作,其不仅能对药物的疗效进行监测,还可以对药物造成的不良反应及时发现,及时处理,使患者的治疗依从性和生活质量得到提高｡尤其是在白血病治疗中,因为化疗药物和免疫疗法的大量使用,患者往往面临较大的药物毒性和副作用风险[3]｡
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乳腺癌已成为全球常见癌症,预计2070年,新发乳腺癌病例将达440万。乳腺癌根除术是乳腺癌患者主要治疗方案之一,但手术创面大,需要全麻,术后会产生慢性疼痛,严重影响患者术后生存质量。目前胸椎旁神经阻滞(Thoracicparavertebralblock,TPVB)已被广泛用于心胸外科和乳腺外科手术的镇痛当中。
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乳腺癌发病初期可伴有乳房肿块､皮肤异常等临床表现,若患者未能及时的治疗则可随着病情进展,出现肿块增大､多发转移等症状,从而严重威胁患者的生命健康｡现阶段,临床治疗乳腺癌常采用的方式有手术､化疗､放疗等,其中化疗虽可改善患者病情,延长生存期,但其在应用中不良反应较多｡
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