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胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管的安全性及可行性分析

2020-10-13 301 上传者：管理员

摘要：目的:探讨胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管的安全性及可行性。方法:采用随机对照法对比胸腔镜纵隔良性肿物切除术后留置与不留置引流管的效果,将2017年12月至2018年12月于我科进行胸腔镜纵隔良性肿瘤切除手术的64例患者分为观察组(n=32)与对照组(n=32)。观察组术后不留置引流管，对照组术后常规留置引流管。对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后疼痛评分及术后并发症情况。结果:两组患者均顺利完成手术。观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义，两组术中出血量、手术时间差异无统计学意义。术后第1天、第3天疼痛评分，观察组低于对照组，差异有统计学意义。术后并发症发生率两组差异无统计学意义。结论:胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管可缩短患者术后住院时间，减轻患者术后疼痛，且不额外增加术后并发症的种类及发生率，安全且可行，符合快速康复外科理念。

关键词：
出血量
引流管
快速康复外科
纵隔肿瘤
肿瘤治疗
胸腔镜
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纵隔肿瘤为临床上常见的胸外科疾病,原发性纵隔肿瘤多数为良性,常见的有胸腺瘤、胸腺囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、神经源性肿瘤等。对于原发性纵隔肿瘤,一旦确诊,多数需要手术治疗,避免肿瘤继续生长压迫气管、食管等周围组织或者发生恶变[1,2]。目前纵隔肿瘤尤其是纵隔良性肿瘤的外科手术治疗多数均采取胸腔镜微创手术,胸腔镜手术创伤较小,镜头可以对局部组织加以放大利于辨认肿物周围解剖关系,已广泛被临床应用。根据肿瘤的部位、大小、术者经验及手术技术熟练程度,切口数量有单孔、两孔、三孔之分,但究其本质来说,均属于微创手术范畴。胸外科手术后留置胸腔闭式引流管为常规操作,其最主要目的是排出胸腔内残留气体及液体,恢复胸膜腔内的负压状态,促进肺复张,同时还可以观察术后胸腔内有无漏气及活动性出血等。但是,胸外科手术后留置胸引管的弊端也显而易见,Miyazaki等认为,引流管会刺激肋间神经,为引起胸外科术后疼痛的一项主要原因[3,4],而疼痛的刺激会限制患者呼吸及咳嗽排痰等动作,影响患者的康复训练,延长了住院时间[5,6]。近年来,随着快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)理念的传播普及,许多疾病的治疗模式也随之发生了变化,快速康复外科理论指出,通过减少患者手术创伤、减轻术后疼痛,促进患者早期下床活动,快速恢复至正常生活,缩短住院时间[7]。胸外科实现快速康复的一个重要措施就是尽量减少胸腔引流管留置的时间[8],甚至于术后不常规留置胸腔引流管,这就为本文的探索提供了思路。

本研究设计随机对照试验,选择2017年12月至2018年12月于我科行胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术的患者,术后随机不留置或留置引流管,对比两组患者术后疼痛、并发症、住院时间等情况,以探求胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管的优势与其安全性及可行性。

1、资料与方法

1.1临床资料和分组

选取2017年12月至2018年12月在我科行胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术的患者。术前均完善血生化、心肺功能、头部CT、胸部增强CT检查。纳入标准:①病灶直径小于等于5cm;②病灶形态规则,与周围组织界限清晰;③经术中冰冻病理证实为良性,且肿瘤包膜完整,能完整切除,未侵及周围组织。特别说明,因为胸腺瘤目前认为没有绝对的良性,部分A型和AB型有一定恶性倾向,并且胸腺瘤术中冰冻无法定性。所以我们在术中选择病例时,以胸腺瘤Masaoka分期中的I期作为选择标准,即肿瘤局限在胸腺内,肉眼及镜下均无包膜浸润。排除标准:①既往有胸部手术史;②肿瘤较大,侵及周围组织;③术中发现胸膜腔内广泛粘连;④患者呼吸功能较差,存在心脑血管风险。最终符合标准的患者共64例,其中男34例,女30例;年龄25～68岁,平均(45.6±3.75)岁。将64例患者采用分层随机化分组分为观察组(n=32)与对照组(n=32)。两组患者年龄、性别、肿物大小采用χ2检验,均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组临床资料比较n

1.2手术方法

所有患者均为单侧手术,均行全身麻醉、采用双腔气管插管,均采取健侧卧位、健侧单肺通气。切口均选择两孔法,先于术侧腋中线第7肋间做一长约1.5cm切口为腔镜孔,置入胸腔镜探查,在胸腔镜监视下根据病变部位的不同选择腋前线第3或4肋间行3～4cm切口为操作孔。全腔镜下操作,打开纵隔胸膜,全程使用超声刀游离肿物,切除病灶后,确切止血,冲洗胸腔,胸腔内注水膨肺试验证实肺组织无漏气,创面覆盖止血纱。观察组关胸前先经操作孔置入尿管,尿管头端置于胸膜顶,缝合腔镜孔,而后连续缝合操作孔肌层,将尿管尾端插入水碗中,嘱麻醉师持续胀肺将胸腔内残余气体经尿管排出,待气体排净后迅速拔除尿管并收紧肌层缝线,缝合皮下、皮肤;对照组则常规于腔镜孔留置引流管后,逐层缝合操作孔。

1.3观察指标

观察记录两组的手术时间,术中出血量,并发症(切口感染、胸部并发症)发生率,术后住院天数,术后第1天、第3天的疼痛视觉模拟评分。

1.4统计学分析

所有数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,独立样本均数比较采用t检验,计数资料采用百分比描述,组间比较采用χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

2、结果

两组患者手术均顺利完成,无中转开胸。64例患者经术后病理证实后,其中胸腺瘤22例,胸腺囊肿26例,心包囊肿5例,支气管囊肿3例,神经鞘瘤8例。观察组术后住院时间短于对照组,差异有统计学意义(t=12.371,P<0.001),两组术中出血量、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。术后第1天、第3天的VAS评分,观察组疼痛程度低于对照组,差异有统计学意义(t=10.459,P<0.001;t=9.745,P<0.001)。术后并发症发生率两组差异无统计学意义,见表2。

表2两组患者观察指标比较x¯±s

3、讨论

术后留置胸腔闭式引流管为既往胸外科手术后的常规处置,其最主要的作用是排出术后胸腔内残留的气体及液体,恢复胸腔负压,促进肺复张,除此之外还可动态观察术后肺组织是否有持续性漏气或胸腔内是否有活动性出血。但留置引流管也存在非常明显的弊端,因其刺激、压迫肋间神经,会加重患者术后疼痛症状,不但影响患者术后生活质量[4],而且会限制患者呼吸、咳嗽咳痰等动作。患者术后排痰不畅导致肺不张及肺内感染是胸外科术后常见的主要并发症之一,严重时可引发呼吸衰竭导致患者死亡。通过临床观察,胸外科手术患者在拔除引流管后,主观疼痛症状便随即明显减轻,咳嗽咳痰更加有力,多数患者于拔管后2日内即可出院。此外,由于胸腔引流管与外界相通,细菌有机会通过引流管逆行而上,造成胸腔感染[9,10,11],引流管留置后患者常需预防性使用抗生素,不利于规范化使用抗生素,增加了耐药性的发生。因此引流管留置时间的延长也就意味着患者住院时间的延长及医疗费用的增加[12,13,14,15]。

近年来,快速康复外科被各个外科领域推崇。快速康复外科理论指出,通过减少术后创伤、减轻术后疼痛及早期下床活动促进肺功能的恢复,从而达到促进患者围手术期快速恢复至正常生活,缩短住院时间。故而术后早期拔除胸引管甚至不留置胸引管即成为胸外科术后快速康复的重要一环,因其可减少引流管刺激肋间神经及相关呼吸功能并发症的发生,缩短住院时间,减少住院费用[16]。

借此我们希望将此环节进一步发展,探讨部分胸外科手术后是否有不留置引流管的可能。我们受交感神经切断术和NUSS术术后不留置胸腔引流管的启发,将此操作方案进一步扩展至灶较小、操作相对简单、手术创面较小、时间短的部分纵隔肿瘤患者,针对这部分患者接受微创手术后不留置胸腔引流管进行了尝试(通过术中彻底止血及关胸前排出胸腔内气体恢复胸腔负压来实现这种可能,患者术后密切监护心率、血氧等指标,术后次日复查胸部X线片观察胸腔内有无积液积气,若出现积液积气则及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术对症处理),现阶段已取得满意的效果。

胸外科术后不留置胸腔引流管的优点众多,减轻患者术后疼痛,加快患者康复时间,减少抗生素的使用,缩短患者术后平均住院时间,顺应快速康复外科的理念[17]。不过,在强调快速康复的同时,我们也同样需注意该项操作的安全性,在任何医疗过程中,患者的安全性都是需要被首要考虑的内容。由于胸腔结构的特殊性,不留置胸腔引流管势必对患者术后病情的观察和治疗造成一定的延迟和影响。如何推广该项操作的实施,就需要严格选择适合的病例,同时也对医生的术中操作和术后观察提出了更高的要求。对于病例的选择,现阶段我们只选择直径小于3cm的纵隔良性肿瘤,而且最终是否留置引流管必须在手术主要操作完成之后才能决定,需要满足以下条件:①肿瘤与临近组织无严重粘连,主要操作相对简单;②胸腔内无明显粘连,术中无肺组织损伤;③手术创面小,术中止血彻底,术中出血量小于30mL;④关胸前行胸腔内注水膨肺试验证实无漏气。对于术后患者的观察需要更密切,检查需要更加及时,通常在术后次日查床旁胸片,如发现中等量及以上胸腔积液或积气,则结合患者呼吸及血红蛋白变化情况决定是否行胸腔闭式引流术,如患者出现明显呼吸困难或血红蛋白较术前明显下降,应及时行胸腔闭式引流;反之,如患者无明显呼吸困难、生命体征平稳、血红蛋白较术前无明显下降,可待术后第2日再次复查胸片或CT,通过前后对照来判断是否存在持续性肺漏气或活动性出血。一般少量气胸通常为关胸时残留气体未排尽所致,非持续性漏气,少量胸腔积液通常为冲洗液关胸前未完全洗净或术区渗血所致,均无需进一步处理。本组患者中4例术后次日复查胸片提示少量气胸或胸腔积液,随后均被证实为非持续漏气或活动性出血,均不需进一步处理。实验组患者48小时无再次行胸腔闭式引流或放置引流管的病例出现。目前我们已完成不留置引流管纵隔良性肿瘤切除手术32例,均取得了满意的效果,术后患者无一例发生严重并发症,均顺利出院,且不放置引流管组患者的术后住院时间、术后第1、3天VAS疼痛评分均明显优于留置引流管组患者。我们的研究表明,只要能妥善筛选合适的病例并做好术后保护性措施,部分胸腔镜纵隔良性肿瘤的患者手术后不留置胸腔引流管是安全可行的。但是,由于胸腔是负压的密闭空腔,术后一旦出现如创面大量渗血、活动性出血、肺组织漏气等情况,对于不留置胸腔引流管的患者则可能需要行胸腔闭式引流,甚至有二次手术的风险。故而出于对患者术后安全性的考虑,对于创面较大,手术时间较长,胸腔内严重粘连的病例,仍需按照传统方式术后留置胸腔引流管。

综上所述,胸腔镜下纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管可缩短患者住院时间,减轻术后疼痛,改善术后生活质量,减少住院花费,且不增加术后并发症的发生风险,是安全、可行的。但是必需要严格把握其适应证,才能确保患者不会因为该项操作而增加额外的创伤及风险。

参考文献：

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[17]王天佑.快速康复外科理念与胸外科[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(1):3-4.

刘文汉,石文君.胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管的安全性及可行性分析[J].现代肿瘤医学,2020,28(21):3730-3733.