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改良术中实时计划对125Ⅰ粒子治疗腰淋巴结转移癌的价值

2024-04-10 128 上传者：管理员

摘要：目的探讨改良术中实时计划对CT引导125Ⅰ粒子植入治疗腰淋巴结转移癌的价值。方法选取2015年1月至2021年12月在河北省人民医院接受125Ⅰ粒子治疗的腰淋巴结转移癌患者26例。根据手术时长(<1.5 h和≥1.5 h)将患者分为两组各13例，分别接受传统术中实时计划(传统术中实时计划组)和改良术中实时计划(改良术中实时计划组)。比较各组术前和术后D90、V90、V100、V150及肠管和腹主动脉的D2cc剂量参数的差异及两组各剂量参数差值百分比的差异。观察两组术后6个月的疗效与并发症情况。结果改良术中实时计划组术前和术后各剂量参数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。传统术中实时计划组术前和术后V150比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；其余参数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组V150差值百分比比较，差异具有统计学意义(P=0.035)；其余各剂量参数差值百分比比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。改良术中实时计划组和传统术中实时计划组术后6个月有效率分别为76.9%(10/13)和46.2%(6/13;P=0.226)。两组均未出现腹膜炎和出血等并发症。结论改良术中实时计划提高粒子剂量分布的准确性，在一定程度上降低高剂量区范围，为125Ⅰ粒子治疗腰淋巴结转移癌的安全性提供保证。

关键词：
125Ⅰ粒子
剂量
肿瘤
腰淋巴结转移
近距离治疗
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腰淋巴结转移癌多见于消化道及妇科恶性肿瘤术后。其治疗通常以全身化疗及常规放疗为主，常规放化疗后易复发转移，影响患者生活质量和生存。据研究显示，放射性125Ⅰ粒子治疗腰淋巴结转移癌取得较好疗效[1]。但由于腰淋巴结区域解剖结构复杂，术中粒子植入时常引起术中针道与术前计划不一致，进而导致术前和术后剂量分布存在差异。如何改善术中粒子剂量分布已成为临床医师研究的热点。有研究表明，术中实时计划对实时指导“冷区”补种及避免“热区”出现具有重要指导意义[2,3]。但是传统的术中实时计划指导粒子植入，仅以剂量体积直方图（dose and volume histogram,DVH）为指导标准。此指导方式对粒子及剂量分布的把控不敏感，无法快速地补植粒子。本研究将100%处方剂量（prescription dose,PD）及150%PD等剂量曲线纳入评估指标，采取等剂量曲线指导粒子植入，探讨改良术中实时计划对125Ⅰ粒子植入治疗腰淋巴结转移癌的优势及临床价值。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2021年12月在河北省人民医院行125Ⅰ粒子植入治疗腰淋巴结转移癌的患者26例。根据手术时间分组，手术时间≥1.5 h的患者为改良术中实时计划组（n=13）,手术时间<1.5 h的患者为传统术中实时计划组（n=13）。改良术中实时计划组中，男性6例，女性7例；年龄32～69岁，平均年龄53岁；原发肿瘤类型肝胆管腺癌2例，胆管癌1例，食管鳞癌1例，子宫颈鳞状细胞癌5例，子宫内膜样腺癌1例，左输尿管浸润性尿路上皮癌1例，肝癌1例，胃癌1例。传统术中实时计划组中，男性7例，女性6例；年龄34～78岁，平均年龄60岁；原发肿瘤类型胆管癌1例，食管鳞癌1例，子宫颈鳞状细胞癌1例，子宫内膜样腺癌1例，左输尿管浸润性尿路上皮癌1例，贲门癌2例，腹主动脉旁癌肉瘤1例，左卵巢癌1例，乙状结肠癌1例，胰腺癌1例，肾癌1例，直肠癌1例。本研究已通过河北省人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）年龄20～85岁，无主要器官功能障碍；（2）经病理证实为恶性肿瘤；（3)Karnofsky performance status(KPS）评分≥70分；（4）无出血倾向或高凝状态；（5）不能耐受或拒绝手术及外放疗，或化疗效果不佳，同意行粒子植入；（6）获得患者和（或）家属的同意并签署知情同意书；（7）有合适的穿刺路径，穿刺部位皮肤无溃疡且无感染。

排除标准：（1）严重的心、肺、肝或肾功能不全者；（2）既往接受外放疗局部出现严重放疗并发症者；（3）严重糖尿病；（4）有严重出血倾向、血小板≤50×109/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%），抗凝治疗和（或）抗血小板凝聚药物在粒子植入治疗前停<5 d。

1.3 仪器和设备

计算机三维治疗计划系统（treatment planning system,TPS）采用Prowess Panther Brachy V5.0近距离治疗（Brachytherapy）计划系统（Prowess有限公司，美国）。放射性125Ⅰ粒子为6711-99型（中国北京智博医药公司），直径0.8 mm，长度4.5 mm，活度11.1～29.6 MBq，能量27～35 keV，半衰期59.4 d。CT采用Discovery CT750HD型宝石CT(GE公司，美国）。放射性活度计采用RM-905a型井型电离室（北京市中国计量科学研究院）。负压真空垫大小为120 cm×80 cm×4 cm（中国淄博天辰医疗器械厂）。1820-C型18G植入针和Mick200-TPV Applicator枪等设备由美国Mick Radio-Nuclear公司提供。

1.4 术前计划

术前1周内行CT扫描。根据病灶的形态、大小以及毗邻器官确定手术体位、活度、处方剂量及针道路径等，行TPS术前计划，查看靶区D90(90%靶体积的最小吸收剂量）、V90(90%处方剂量覆盖的体积占靶体积的百分比）、V100和V150以及肠管和腹主动脉D2cc(2 cm3肠管和腹主动脉所接受的剂量）。

1.5 传统术中实时计划

传统术中实时计划组按照术前计划调整针道并植入粒子，将粒子植入完后的术中图像传入TPS计划系统。行术中实时计划：先勾画靶区，并勾画危及器官，选取粒子活度，识别点取粒子，进行剂量计算，观察DVH中的D90、V90、V150及肠管和腹主动脉D2cc是否满足术前计划，如果不满足调整针道并补植粒子。

1.6 改良术中实时计划

改良术中实时计划组按照术前计划调整针道并植入粒子，将植入完后的术中图像传入TPS计划系统。行术中实时计划：识别点取粒子，根据100%PD和150%PD等剂量曲线是否包绕靶区及危及器官调整针道并补植粒子,勾画肿瘤靶区及危及器官，查看DVH图（图1）。

图1 1例55岁子宫内膜样腺癌左腰淋巴结转移患者改良术中实时计划实施方法的示意图

1.7 术后计划

术后即刻行CT扫描，行术后验证计划，得出D90、V90、V100、V150及肠管和腹主动脉的D2cc。

1.8 观察指标

比较每组组内术前和术后计划D90、V90、V100、V150及肠管和腹主动脉的D2cc的剂量参数差异。比较两组术前和术后靶区D90、V90、V100、V150及肠管和腹主动脉D2cc的差值百分比的差异。差值百分比=（术后参数-术前参数）/术前参数。

粒子植入质量评价标准采用英国哥伦比亚癌症研究中心(British Columbia Cancer Agency,BCCA）粒子植入质量评价标准[4]。

采用实体肿瘤客观疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST)评价疗效：完全缓解（complete remission,CR)为肿瘤完全消失，影像学检查显示肿瘤或仅有条索状影像；部分缓解（partial remission,PR）为肿瘤缩小，2个最大垂径乘积比治疗前减少≥50%；无变化（no change,NC),2个最大垂径乘积比治疗前减少<50%或增大≤25%；疾病进展（progression disease,PD),2个最大垂径乘积比治疗前增大>25%或出现新病灶[5]。有效率=（CR+PR）/总例数×100%。

1.9 统计学分析

应用SPSS 21.0软件分析数据。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用Fisher精确检验。对满足正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。对偏态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）[M(Q1,Q3）]表示，组间比较采用Wilcoxon两样本秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 基线资料比较

改良术中实时计划组和传统术中实时计划组患者年龄、颗数、处方剂量、活度、病理类型、性别、放疗、化疗和原发肿瘤基线资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。

2.2 剂量学比较

对改良术中实时计划组和传统术中实时计划组术前及术后D90、V90、V100、V150及肠管和腹主动脉的D2cc剂量参数进行分析显示，改良术中实时计划组术前和术后各剂量参数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表2）。传统术中实时计划组术前和术后V150比较，差异具有统计学意义（P=0.002）；其余参数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表3）。两组V150差值百分比比较，差异具有统计学意义（P=0.035），其余各剂量学参数差值百分比比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表4）。

表1 改良术中实时计划组和传统术中实时计划组基线资料比较（例，%）

2.3 手术质量评估比较

改良术中实时计划组手术质量优8例（61.5%），良5例（38.5%），中0例，差0例。传统术中实时计划组优4例（30.8%），良9例（69.2%），中0例，差0例。两组手术质量比较，差异无统计学意义（P=0.238）。

2.4 术后6个月疗效及并发症评价比较

术后6个月，改良术中实时计划组CR 8例，PR 2例，NC 3例，PD 0例，有效率为76.9%(10/13）。传统术中实时计划组CR 4例，PR 2例，NC 7例，PD 0例，有效率为46.2%(6/13）。两组术后6个月有效率比较，差异无统计学意义（P=0.226）。两组患者术后6个月均未出现腹膜炎和出血等并发症。

3、讨论

研究证实，CT引导下125Ⅰ粒子治疗腹膜后肿瘤安全可行[6]。但由于腰淋巴结转移癌处肠道蠕动、术前/术中体位不一致及肿瘤液化和坏死等原因，导致术中针道及粒子间距与术前计划存在差异。物理师需要找到快速和准确指导术中粒子植入的方法来提高术中粒子植入的准确性及剂量分布的安全性和降低术后并发症的发生率。但是，目前尚未明确进行术中实时计划的最佳时机，指导粒子植入也还需要等待物理师获得D90、V90及V150等剂量参数，因此在实际粒子治疗中无法快速地指导粒子植入。本研究将按照术前计划植入完后的术中图像传入TPS计划系统，行术中实时计划，根据100%PD和150%PD等剂量曲线是否包绕靶区及危及器官指导术者补植粒子，探讨此方法指导125Ⅰ粒子补植在腰淋巴结转移癌患者中的优势及临床价值。

表2 改良术中实时计划组术前和术后剂量参数比较

表3 传统术中实时计划组术前和术后剂量参数比较

表4 改良术中实时计划组和传统术中实时计划组剂量参数差值百分比比较

改良术中实时计划指导125Ⅰ粒子补植对优化粒子植入剂量学分布具有指导意义，并对规避危及器官并发症有一定指导作用。目前有研究表明，术中实时计划指导125Ⅰ粒子植入治疗前列腺癌、肺癌及腹膜后转移癌可极大提高剂量的准确性[2,3]。国内外研究报道，V150是评价高剂量区的指标之一[7,8]。本研究发现，改良术中实时计划组术前和术后V150比较，差异无统计学意义（P>0.05），而传统术中实时计划组术前和术后V150比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组V150差值百分比比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；这提示改良术中实时计划的应用可以更好满足剂量分布要求，特别对避免高剂量区的出现有一定指导意义。然而，国内外研究对于125Ⅰ粒子治疗腰淋巴结转移癌危及器官剂量的报道较少。有研究报道，十二指肠接受的剂量D2cc高于初始剂量时可能会产生严重的并发症[9]。其研究结果是经过模拟对十二指肠受量加以评价，而本研究观察的是空回肠及腹主动脉受量，因空回肠在腹腔内活动性较大，接受剂量部位不定。另外，根据外放疗理论，腹主动脉耐受剂量高，125Ⅰ粒子为低剂量率照射，且本研究随访时间较短，故而并未观察到相关放射性损伤的出现，有待进一步延长随访进行观察。

改良术中实时计划的应用在一定程度上提高了粒子植入质量及术后疗效。有研究应用3D打印个体化模板引导125Ⅰ粒子植入治疗30例恶性肿瘤患者，通过实施术中优化提高了粒子植入质量[10]。本研究显示，改良术中实时计划组质量评价为优者有高于传统术中实时计划组的趋势，术后6个月疗效改良术中实时计划组有效率也有高于传统术中实时计划组的趋势，但两组比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），可能与本研究病例数少和随访时间短等有关。未来需要通过增加样本量和延长随访时间等验证改良术中实时计划在提高手术质量及保证粒子术后疗效方面的优势。

综上所述，改良术中实时计划可提高粒子剂量分布的准确性，在一定程度上降低高剂量区范围，为125Ⅰ粒子治疗腰淋巴结转移癌的安全性提供保证。

参考文献:

[1]底学敏,王泽阳,任红,等. 125Ⅰ粒子植入治疗宫颈癌放疗后复发腹膜后淋巴结转移10例[J].介入放射学杂志, 2017, 26(2):137-141.

[2]李海峰,陈志军,粟宇,等.术中实时计划在125Ⅰ粒子治疗恶性肺肿瘤中的应用[J].实用癌症杂志, 2020,35(4):594-597, 635.

[6]底学敏,王娟,苏晓华,等. 125Ⅰ粒子经肠间植入治疗腹膜后恶性肿瘤路径研究[J].实用医学杂志, 2017,33(18):137-138.

[8]徐克,于慧敏,陈恩立,等. 125I粒子治疗肺鳞癌术后剂量参数与疗效关系初探[J].实用肿瘤杂志,2023, 38(3):245-250.

[9]牛书雷,底学敏,杜随,等. 125Ⅰ粒子植入术后肿瘤体积缩小对十二指肠剂量的影响[J].中华放射医学与防护杂志, 2017, 37(3):209-211.

[10]张颖,林琦,袁苑,等. 3D打印个体化模板联合CT引导125Ⅰ粒子植入治疗恶性肿瘤质量评价[J].山东大学学报:医学版, 2016, 54(11):44-50.

基金资助:河北省医学适用技术跟踪项目(GZ2021082);

文章来源:刘泽洲,梁岩松,赵金鑫,等.改良术中实时计划对125Ⅰ粒子治疗腰淋巴结转移癌的价值[J].实用肿瘤杂志,2024,39(02):160-165.