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静脉输液治疗可疑羊水过少的临床观察

2021-07-12 138 上传者：管理员

摘要：目的探讨陈氏知母散联合静脉输液治疗可疑羊水过少的临床疗效。方法纳入141例可疑羊水过少患者,随机分为西药组66例和中西医结合组75例。西药组患者给予静脉输液治疗,中西医结合组患者在静脉输液的基础上给予陈氏知母散口服,两组疗程均为7d。治疗前后,检测所有患者的全血黏度、血浆黏度,采用B型超声检测并计算患者的羊水指数（AFI）、胎儿脐动脉血流收缩末期峰值（S）与舒张末期峰值（D）的比值（S/D比值）,评估并比较两组患者的中医证候评分。结果（1）治疗后,两组患者的AFI升高（P<0.05）、胎儿脐动脉S/D比值降低（P<0.05）,且中西医结合组患者的AFI高于西药组（P<0.05）、胎儿脐动脉S/D比值低于西药组（P<0.05）。（2）治疗后,中西医结合组患者的中医证候评分较治疗前明显降低（P<0.05）,且中西医结合组患者的评分低于西药组（P<0.05）。（3）治疗后,中西医结合组患者的低切、中切、高切全血黏度及血浆黏度较治疗前均降低（P<0.05）,西药组患者的低切全血黏度及血浆黏度较治疗前亦降低（P<0.05）,且中西医结合组患者的低切、中切、高切全血黏度均低于西药组（P<0.05）。结论与单纯静脉输液疗法比较,陈氏知母散联合静脉输液疗法治疗可疑羊水过少,可更好地降低患者的血液黏稠度,增加羊水量,改善胎儿脐动脉血流,从而调整胎盘局部的微循环。

关键词：
中西医结合疗法
可疑羊水过少
陈氏知母散
静脉输液
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羊水过少是一种常见的妊娠期并发症，可发生在妊娠的任何时期，多发生在妊娠晚期[1],可导致胎儿肌肉骨骼异常、胎肺发育不全、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限、围生儿死亡等[2]。B型超声下检测羊水指数(amnioticfluidindex,AFI)≤5cm可诊断为羊水过少，5cm<AFI≤8cm为羊水过少临界值(即“可疑羊水过少”“羊水偏少”)[3]。在羊水偏少阶段及时干预，可防止病情发展为羊水过少，减少妊娠不良结局的发生。静脉输液可增加母体的有效循环血量，使胎盘胎儿面羊膜灌注量增加，胎儿尿液量增加，从而增加羊水量，是治疗羊水少的常用方法[4]。中医学中并无“羊水过少”的病名，根据其临床表现，多归属于“胎萎不长”“妊娠胎萎燥”等范畴。陈木扇女科25代传人陈学奇主任认为，羊水属阴，补充羊水可从滋阴立论。有研究发现，羊水不足的患者多存在全身或局部微循环障碍，符合中医血瘀的病机[5]。因此，羊水过少的病机多为阴虚血瘀，治疗应以滋阴化瘀为主。本研究在静脉输液的同时联合滋阴清热、化瘀安胎的中药汤剂陈氏知母散，中西医结合，标本同治，用于治疗可疑羊水过少患者，取得满意的疗效，现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准

①西医诊断标准：参照《妇产科学》[6]拟定可疑羊水过少诊断标准，即B型超声检测5cm<AFI≤8cm。②中医辨证标准：参照《中医诊断学》[7]拟定阴虚血瘀证辨证标准。主症包括咽干口燥、五心烦热、潮热颧红、少寐盗汗、小便短赤、大便干结；舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，舌苔薄黄或少苔、无苔，脉细涩。具备主症中2项，结合舌、脉象即可诊断。

1.1.2纳入标准

①单胎；②孕期28～36周；③符合上述可疑羊水过少西医诊断标准；④符合上述中医阴虚血瘀证辨证标准。

1.1.3排除标准

①可疑胎儿畸形、胎膜早破、宫内感染、妊娠合并症及其他并发症者；②对本研究治疗方案药物成分过敏者；③正在参加其他药物临床试验者；④无法进行随访者。

1.1.4剔除、脱落标准

①用药过程中出现严重不良事件者；②用药过程中病情恶化者；③用药过程中不愿继续进行本研究方案治疗者。

1.2一般资料

纳入病例为2016年1月至2018年4月在杭州市妇产科医院就诊的可疑羊水过少患者，共计141例。采用随机方法分为西药组66例和中西医结合组75例。本研究已通过院级伦理委员会批准[批准文号：2015科研医伦审第(001)号-04],并获得患者的知情同意。

1.3治疗方法

1.3.1西药组

西药组患者给予维生素C(湖北天圣迪康制药有限公司)2.0g+5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次，连续7d;25%硫酸镁注射液30mL(湖南科伦制药有限公司)+5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次，连续3d;林格氏液(杭州民生药业有限公司)1000mL,静脉滴注，每日1次，连续7d。硫酸镁注射液静脉滴注期间，注意观察患者的呼吸、尿量及膝腱反射情况。

1.3.2中西医结合组

中西医结合组患者在上述静脉输液治疗的基础上给予中药汤剂陈氏知母散口服。陈氏知母散组方：黄芪10g,知母10g,川石斛10g,炒白芍15g,葛根15g,淡竹叶10g,炒当归6g,炒黄芩10g,炒川芎6g,炒黄连3g。服法：每日1剂，每剂中药水煎2次，取汁400mL,早晚各200mL口服(中药汤剂均由杭州市妇产科医院中药房煎制)。连续服用7d。

1.4观察项目与方法

1.4.1血液黏度

在治疗前和治疗结束后第1天，采集所有患者的空腹静脉血，检测血液黏度相关指标，包括全血黏度、血浆黏度等。

1.4.2超声检测指标

在治疗前和治疗结束后第1天，采用B型超声检测并计算患者的AFI、胎儿脐动脉血流收缩末期峰值(S)与舒张末期峰值(D)的比值(S/D比值)。

1.4.3中医证候评分

在治疗前和治疗结束后第1天，对两组患者的中医证候评分进行评估，包括咽干口燥、五心烦热、潮热颧红、少寐盗汗、小便短赤、大便干结等症状，根据症状的有无分别计1分、0分，总分为6分。

1.4.4安全性评价

在治疗前和治疗结束后第1天，采集患者的空腹静脉血，检测肝肾功能指标；治疗过程中记录患者的不适症状，评价治疗的安全性。

1.5统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据统计分析。计量资料采用x¯±s表示，符合正态分布者，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者，采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1基线资料

两组患者的年龄、孕周、AFI及中医证候评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1两组基线资料比较

2.2AFI、胎儿脐动脉S/D比值比较

治疗前，两组患者的AFI、胎儿脐动脉S/D比值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的AFI升高(P<0.05)、胎儿脐动脉S/D比值降低(P<0.05),且中西医结合组患者的AFI高于西药组(P<0.05)、胎儿脐动脉S/D比值低于西药组(P<0.05)。见表2。

表2两组AFI、胎儿脐动脉S/D比值比较

2.3中医证候评分比较

治疗后，中西医结合组患者的中医证候评分较治疗前明显降低(P<0.05),西药组患者的评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05),且中西医结合组患者的评分低于西药组(P<0.05)。见表3。

表3两组中医证候评分比较

2.4血液黏度指标比较

治疗前，两组患者的各项血液黏度指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，中西医结合组患者的低切、中切、高切全血黏度及血浆黏度较治疗前均降低(P<0.05),西药组患者的低切全血黏度及血浆黏度较治疗前亦降低(P<0.05),且中西医结合组患者的低切、中切、高切全血黏度均低于西药组(P<0.05)。见表4。

表4两组血液黏度指标比较

2.5安全性评价

治疗前后两组患者均未出现明显不适症状，均未见肝肾功能指标异常情况。

3、讨论

导致羊水过少的原因很多，目前尚无定论，相关研究发现，羊水减少与孕妇血液流变性减退、全身或局部微循环障碍等因素密切相关[8]。血流淤滞，毛细血管灌注压降低，全身或局部微循环障碍，包括胎盘组织血管缺血、缺氧甚至局部坏死，可导致胎盘功能异常，使羊膜和绒毛膜失去正常的透析作用，母胎间的水分及溶质转换发生障碍，则羊水形成减少；血液黏度高时，血浆渗透压相对增高，可使胎儿血浆渗透压相应增高，胎盘吸收羊水增加，同时胎儿肾小管重吸收水分增加，尿液形成减少，亦导致羊水量减少[9]。

超声测量AFI或羊水最大暗区垂直深度(amnioticfluiddarkareaverticaldepth,AFV)为检测羊水量的常用方法[2],其中AFI的测量能更准确地判断羊水量是否减少。除AFI、AFV外，胎儿脐动脉S/D比值也被用于羊水过少的辅助诊断，胎儿脐动脉S/D比值反映了胎盘末稍的循环阻抗，提示胎盘的血液灌注量[10]。正常妊娠后期，胎盘成熟，胎盘血管床增加，使胎儿脐带血流阻力下降[11],S/D比值逐渐降低，以供给胎儿更多的血液。胎儿脐动脉S/D比值异常升高提示胎儿存在缺血、缺氧等状态[12]。羊水减少的患者存在胎儿脐动脉S/D比值升高的情况，提示患者存在胎盘末梢循环阻力增大[13,14,15]。

本研究中，所有患者均给予静脉输液疗法，其中硫酸镁注射液中的镁离子可以降低子宫平滑肌中的钙离子水平，使子宫肌纤维张力下降，血管痉挛减轻。子宫血管外周阻力降低，子宫胎盘血流量增加，胎儿血液循环得到改善，从而增加羊水量[16]。另外，液体的输入可增加母体的血容量，降低母体的血浆渗透压，增加胎儿的循环血量和肾血流量，增加尿量，从而增加羊水量。

中医古籍中并无羊水过少之病名，根据其临床症状或合并症，可归属于“胞水过少”“胎萎不长”“妊娠胎萎燥”等范畴，其病因包括瘀阻胞脉、气血虚弱、肾阴亏虚[17]、脾肾亏虚[18]等。陈学奇主任认为，羊水是一种阴液，来源于气血津液之化生，孕后阴血下注冲任胞宫以养胎元，机体处于阴血偏虚、阳气偏亢的生理状态，导致阴虚而生内热、热灼津液、津水亏乏，以致羊水不足。现代微观研究发现，羊水过少患者胎盘上存在微血栓形成，支持“瘀”之病机[19]。因此，羊水过少辨证当属阴虚血热、兼有血瘀，治疗应以滋阴清热、化瘀生水为法。研究认为，滋阴活血法可改善胎盘微结构，增加羊水量，从而改善围产儿预后[20]。本研究所采用的中药汤剂陈氏知母散即是基于羊水偏少的阴虚血瘀中医病机而设，为陈木扇女科25代传人陈学奇主任的经验方。方中黄芪归脾、肺经，可补气升阳、益卫固表，能补诸虚不足、益元气、壮脾胃，又可化瘀通络[21];现代研究显示，黄芪可降低血黏度，抑制血小板聚集，促进人体血液循环[22]。知母归肺、胃、肾经，可清热泻火、滋阴润燥，其主要有效成分知母皂苷AⅢ能够影响血小板聚集、黏附和活化[23]。葛根归脾、胃经，具有养阴生津之效；葛根的主要成分葛根素能抑制血小板聚集，改善微循环[24],有效改善子宫血流及胎盘绒毛间隙的供血[25]。炒川芎归肝、胆、心包经，可通达周身之气血，增加肢体血流量，降低外周血管阻力，预防血栓形成[26]。川石斛归胃、肾经，可养阴清热，能补五脏虚劳羸弱，滋阴而生津。炒白芍归肝、脾经，可养血柔肝、缓急止痛。淡竹叶归心、胃、小肠经，可清热生津。炒黄芩归肺、胃、胆、大肠经，可清热安胎，善治中焦之火。炒当归归心、肝、脾经，既可补血，又可活血、调经止血。炒黄连归心、肝、胃、大肠经，可清热燥湿泻火，擅清上焦之火。诸药相配，补而不滞，行而不散，化瘀而不伤胎，共奏滋阴清热、化瘀生水之功。同时，妊娠期间阴虚火旺，火旺则动胎、伤胎，故滋阴清热还可达安胎之效。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的AFI均较治疗前升高、胎儿脐动脉S/D比值较治疗前降低，且中西医结合组患者的AFI高于西药组、胎儿脐动脉S/D比值低于西药组；中西医结合组患者的中医证候评分较治疗前明显降低，且中西医结合组患者的评分低于西药组；中西医结合组患者的全血黏度、血浆黏度较治疗前均降低，西药组患者的低切全血黏度及血浆黏度较治疗前亦降低，且中西医结合组患者的低切、中切、高切全血黏度均低于西药组。上述结果提示，单纯静脉输液或静脉输液联合陈氏知母散治疗可疑羊水过少，均能降低患者的血液黏稠度，增加羊水量，改善胎儿脐动脉血流，说明以上两种方法对调整胎盘局部微循环均有一定的作用。然而，通过对照显示，中西医结合疗法效果更好，可在临床上推广应用，以发挥中西医结合的治疗优势。

参考文献：

[2]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:157-159.

[3]乐杰.妇产科学[M]J.6版.北京:人民卫生出版社,2005:135.

[4]吕丽清.妊娠晚期羊水过少的治疗新进展[J].基层医学论坛,2014,18(1):103-105.

[5]谢惠.中西医结合治疗对妊娠晚期羊水过少血液流变学及血流动力学的影响[D].衡阳:南华大学,2014:6-8.

[6]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版..北京:人民卫生出版社,2014:138.

[7]朱文峰.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2004:163.

文章来源：黄飞翔,徐峻苗,何佩,陈学奇,姚守珍,高雪林,应菊娅.陈氏知母散联合静脉输液治疗可疑羊水过少的临床观察[J].上海中医药杂志,2021,55(07):55-58.