作为国家级非物质文化遗产之一,中药炮制技术是中医药文化的重要组成部分[1],是我国拥有自主知识产权的独特的制药技术[2]｡炮制是中医药最鲜明的特色,是原生中药材成为中药饮片进入临床,实现从农产品到药品的属性转化的必经环节[3],是中药有别于天然药物的重要标志｡几千年来,历代老药工积累了丰富的中药炮制技术经验,流传了种类丰富､品种齐全的中药炮制器械[4]｡中药临方炮制是中药炮制极具特色的重要组成部分之一[5]｡

中药临方炮制[6]是指根据医师开具的处方,依据中医药理论和辨证施治的用药需求,结合中药材或中药饮片自身的性质,中药调剂人员按医嘱临时将中药饮片生品进行特殊炮制的过程,又称“小炒”｡临方炮制是中医临床中药炮制的重要补充,体现了中医临床合理用药的特色和优势,具有鲜明的时代特征[7]和地域特色[8]｡

江苏江阴素有“中医之乡”的美誉,诞生了澄江医派等中医学术流派[9],又下分包含有龙砂医派等医学分支,江阴古称“澄江”,澄江龙砂医派即指发源于江阴龙山､砂山地区[10],起于宋元,经明清两代医家不断积累壮大,逐渐形成的江苏代表性地区学术流派之一[11],绵延至今700余年,涌现出柳宝诒､朱少鸿､曹颖甫等医学名家,学术特色明显[12]｡2012年,龙砂医派传承工作室入选第一批全国64个中医学术流派传承工作室[13],开启了澄江医派再次高质量发展的时期｡通过查询澄江医派名医相关医案典籍,梳理澄江医派临方炮制用药特色,以期为丰富地方医学流派内涵､更好地传承发展中药炮制技术提供参考｡

1、临方炮制与临床药效

临方炮制是中医临床用药的特点,同时,又是保证临床安全合理用药､提高疗效的重要手段之一;临方炮制更符合中医药理论的因病施治､药随证制､一人一方｡“药有酸咸甘苦辛,又有寒热温凉四气”,炮制有法,“炮”代表与火有关的加工处理方法,“制”代表更为广泛的其他方法,针对特定的中药材和临床需要,采用合适的炮制技术对中药进行临方炮制,制其形､制其性､制其味､制其质,临方炮制对中药的四气五味､升降浮沉均有影响[14],见图1,只有熟练掌握,才能保证“证-制-效”一致｡有的中药生升熟降,如莱菔子;有的药物生泻熟补,如地黄;有的药物生毒熟减,如乌头;有的药物生行熟止,如三七｡此外,为保证临床药效,在炮制过程中要做到“三适”:适度､适应和适时[15],如侧柏[16]､茜草[17]等要炒炭存性;雷公藤经药汁炮制后毒性大减,保护肝[18]､肾[19],炮制不及则毒性较大;鲜药炮制温度要适宜[20];夏秋二季水洗时间宜短不宜长[21];王不留行炒至爆花率≥80%｡医疗机构实际运营中中药临方炮制多以切制､炒法､炙法和拌法为主,同时,也有一些古法特色炮制技术和具有地方特色的祖传老炮制法｡

图1临方炮制对中药四气五味､升降浮沉的影响

2、澄江医派临方炮制的特点

通过对文献典籍的梳理,根据对饮片的炮制时间可以将中药炮制分为两大类,即入药房前的常规依法炮制和医生开具处方后的临方炮制,见图2,常规方剂及医院常用协定方等因其常用炮制品种已有定规,故为便于调剂和缩短临床等待时间会提前进行炮制｡临方炮制在医疗机构正常运行中发挥着不可替代的作用:不同于饮片企业传统的大批量中药炮制,医院临方炮制饮片批量小､设备简单､操作灵活,见图3,领方后临方炮制人员即可进行正常炮制品种的制备,患者一般可当天或次日取到所需炮制品种;一些贵细饮片的药量和炮制方法能够灵活变化,满足患者需求;现制现用,时效性较强,突出“临方”特征,能够很好地保存鲜药等饮片的药效成分,尤其适用于澄江医派多用鲜药的学派特色｡

图2澄江医派中药炮制的分类与示例饮片

图3医院临方炮制用铡药刀(左)与小型粉碎机(右)

2.1以药制药

根据《柳宝诒医案》《龙砂八家医案》《朱少鸿医案》等澄江名医家医籍文献查阅,以药制药是澄江医派临床用药临方炮制最为鲜明的特色之一[22]｡其中最为出名的当数晚清名医柳宝诒[23],柳宝诒不仅是中医临床名家,也是中药专家[24],在重医理轻药理的时代风气之下[25],亦重视中药材的炮制,精心选材[26],能够将药理融于医理之中随证制药,擅长采用不同炮制方法改变或纠正中药的药性功用,且制法多变[27]｡在所著医案中大量记载以药制药的炮制方法,在351则记录在册的医案中,涉及以药制药的中药达65种,其中生地黄的炮制辅料有淡豆豉､生干姜､薄荷､蛤粉等9种[22],阿胶的炮制辅料有蛤粉､蒲黄､青黛､牡蛎粉､地榆炭等,牛膝的炮制辅料有吴茱萸､桂枝､红花汁､清盐水､苏木､酒等,滑石的炮制辅料有薄荷､辰砂､杏仁､血余炭､甘草､红花､蔻仁等｡梳理澄江医家的医籍著作,临方炮制方法可总结分为如图4所示的四大类,即二药同打､二药同研､药汁制和一药二制｡从应用情况统计分析,以药制药的主要作用为减毒或增效[28],亦可以发挥缓和或改变药性､拓宽适用证的效果,其目的符合现代药物安全有效临床应用的需求[29]｡以药制药的临方炮制方法在临证处方后､患者服用前采取特定的炮制技术进行个性化制备[30],不仅扩充了中药饮片品类,满足临床个性化需求,还在一定程度上丰富传统中药炮制技术的科学内涵,填补了部分炮制方法的空白,如黄连､远志为酸枣仁的炮制辅料,桂枝､红花为牛膝的炮制辅料｡

图4澄江医派以药制药特色临方炮制技术分类及优势炮制品种

2.2多用鲜药

多用鲜药是澄江医派临方炮制的另一特色,结合自然生境,具有鲜明的地域特征｡鲜药对于热证､血证的疗效优于干品[31],药性偏中,多属寒凉,《神农本草经》记载:“干地黄味甘寒……生者优良,久服轻身不老”,基于苏南水乡自然环境,温暖湿润,伏温病多发,用药多需轻､清､灵的特点[32],鲜药的应用更为广泛,柳宝诒在治疗伏温病时常用鲜生地等鲜药滋阴,或以单药煎汤代水或鲜药与他药同打,如鲜石斛煎汁､鲜藕节煎汁､鲜荷梗煎汁､鲜石菖蒲汁与黄连同打､淡豆豉与鲜生地同打､薄荷叶与鲜生地同打､姜汁拌炒鲜竹茹,对湿热痢疾等热证具有独特疗效｡同时,在鲜药应用过程中,又考虑避免阴阳寒热失调,佐以他药制其寒凉之性,如鲜生地用淡豆豉同打,亦用附片汁拌炒,养阴的同时鼓荡阳气助热邪外出[33],于育阴中助阳化气｡

2.3创新炮制

不拘泥古方医籍,创新炮制方法,也是澄江医派临方炮制用药特色之一[34]｡柳宝诒苦心孤诣,潜心钻研前人医籍,不囿于一家之言[35],结合临床经验,在治疗肺脾两虚､气阴两亏时,创新性地采用米饭蒸石斛(“饭上蒸软”)的炮制方法,以蒸熟的米饭缓和石斛的寒性,又可助石斛滋阴养胃[36]｡治疗妇人经事百病时,改良前人炮制辅料,如九制香附丸中香附采用盐制､姜制､米醋制､童便制后,不用前人记载的酒和益智仁制,而改用陈皮制,从而使之具有肝脾同调的功效,主治肝脾气郁所致月经不调等症[37]｡又如治疗伏温病伏邪日久,先用桂枝炒牛膝助伏邪外出,后以附子汁炒牛膝助正补虚[30]｡

此外,以药引经,引药入经,也是澄江医派临方炮制的用药特色之一｡针对药物功效特点,采取不同的炮制辅料炮制,如以盐水炒怀牛膝以增强补益肾经的功效,而不同于此产地的川牛膝则多用酒炒,以制约其趋下之性[30]｡对于炮制辅料选择,柳宝诒熟练运用临方炮制对升降浮沉的影响,在治疗外感伏温多用酒制;治内脘腹疼痛,则炮制辅料多选用土以缓急止痛;又如陈皮用盐水炒制,青皮用醋炒制;将女贞子与墨旱莲加米汤拌,可引女贞子归肝肾经,改变药物的作用趋向;青盐化水拌烘牛膝,可引药入肾脏,治疗肝火上炎损及肾[38]｡

3、澄江医派临方炮制的临床意义

利于传承与发展澄江医派中药炮制特色技术｡中药临方炮制一方面满足患者临床个性化需求,保证中医临床疗效,同时,中药临方炮制也是澄江医派极具特色的中医药文化遗产,富有苏南地域特色,具备系统的符合地域生境的用药习惯,传承发展中药临方炮制,也是保证澄江医派中药炮制特色技术接续发展和澄江医派临床治疗药效稳定可靠的重要手段[39],澄江医派临方炮制是传承发展澄江医学的重要资源和宝贵财富｡

解决用量极少且品种或规格市场无供应的饮片需求问题､鲜药入药､缺味或以生代制的调剂问题｡同种中药材炮制品种单一或少,药房配方使用的饮片,大都由中药饮片公司供应,但有的炮制品种因较少使用无法供应,如黄芩炭､银花炭､杜仲炭,果实种子类常需要临用前捣碎,对用量极少且品种或规格市场无供应的饮片,临用时进行个性化加工,可以提高中药饮片质量和疗效,避免“病准方对药不灵”的情况出现｡

3.1减毒或增效

经临方炮制后的饮片可减轻自身毒性或偏性,亦可根据用药目的突出或增强某种功效｡比如用朱砂拌茯苓,可以增强茯苓宁心安神功效[40],盐煮茯苓增强润下､利尿的功用[41];红花炒牛膝可增强牛膝活血功效;以桂枝､附片汁炒牛膝,既可培补肝肾,又增强托邪鼓动之功;以小茴香三分煎汁炒白芍,增强白芍理气柔肝止痛之功;以青黛拌灯心草,增强灯心草清心泻火之功;以川黄连炒酸枣仁,则清热泻火功效更强;以乳香末炒当归须,增强当归须的活血通络之功;滑石与杏仁同包,可增强滑石的清肺和络之功,又能引滑石归经;飞滑石与红花同研,增强滑石利尿通淋之功[42]｡

3.2缓和药性

柳宝诒治疗肝火伤阴咯血时,以米汤拌蒸墨旱莲用,墨旱莲凉血止血但性寒,米汤可缓和寒性｡治气虚伤阴肝脾两亏时,以盐水炒菟丝子用,可发挥清降作用,制菟丝子温燥之性,保护津液,同时入盐走肾脏,引药入肾,平补肝肾,增强菟丝子补肾固摄作用｡治胃阴不足痰气内滞痢疾时,将麦冬炒黑用,缓和凉性以免滑肠,同时,又保存麦冬滋养胃阴之功效｡

3.3增加中药饮片的适应证

柳宝诒以瓜蒌皮配元明粉,拌或拌水炒,多在治疗伏温病时奏开郁通降之功;以酒炒生地黄,达滋养营血通络之功;以薄荷鲜生地同打取汁,可达清营凉血透热之功,注重解表透邪;以淡豆豉同打鲜生地,注重养阴托邪,表明伏邪在里;以猪胆汁炒酸枣仁,可补肝肾,轻泄肝胆火;以黄连煎汁炒酸枣仁,又可倾泻心火[43];以明矾水拌炒郁金,明矾味酸,性寒,可使郁金兼有止血之功效;以小茴香炒当归,使当归具有补血活血功效的同时,兼能温里散寒[38];沉香研末拌炒当归须,可使当归须兼有温中行气之功｡又如生麻黄发汗利尿,蜜炙后宣肺平喘,制绒后适用人群更广｡

3.4作为常规中药炮制的补充

“一药多用､一药多效”是中药临方炮制及临床使用的特点之一[44],中药临方炮制则是保证“证-制效”一致性的重要桥梁｡常规炮制得到同种中药材炮制品种不全,批量炮制难以备齐,不能满足临床用药需求,需通过临方炮制来补充[45],便于调剂和制剂,解决患者个体无限而中药饮片品种有限的问题｡此外,除单味饮片炮制外,还可根据协定方､定时加工等方法,提供中药复方的临方炮制,应用于熏蒸､药膳､膏方等[46],满足不同人群和时令的需求｡

4、发展现状及问题

由于中药产业发展的不平衡以及理论与实践融合不够深入完全､地方用药习惯等多种原因,医疗机构临方炮制的发展还不够充分,具体有以下几个方面｡

4.1耗时耗力,未有定制

但医疗机构临方炮制收费依据和补偿机制未有统一标准,大多数仍是免费服务;同时,临方炮制的法律法规尚不健全,相关从业人员和中医院单位积极性不高,临方炮制中药师多为其他岗位中药师兼职使用｡

4.2专业趋于细化,“医药分家”,各自为战

临床中医､药师脱离实际情况,医师重医轻药,药师不知医理,医师不知道院内可提供的临方炮制品种有哪些,药师不知道医师可能会开具哪些临方炮制品种[47]｡

4.3重视程度不够,设备缺乏

部分临方炮制品种临床需求量少,炮制种类复杂,成本高昂,为图简便,果实､矿物类或者挥发类饮片该捣不捣､该研不研､该包不包,或者提前批量炮制,薄片切厚,蒸制蒸而不透｡此外,由于只具有一些简单的炮制设备,只能进行捣碎､砸碎､粉碎､蒸煮､炒等简单的炮制｡

4.4专业人才缺乏,甚至后继无人

“炮制不明,药性不确,则汤方无准而病证无验也”[48]｡掌握技术的老药工日渐减少,后继乏人､乏术[49],传承难以为继,部分特色炮制技术面临失传的风险;炮制人员专业素质有待提高,导致炮制后的饮片质量不高｡临方炮制科学内涵挖掘程度较浅,暂未形成高效良好的运行模式｡

5、发展展望

中药炮制以及特色临方炮制技术的传承和发展在于抓住“一体”:中药饮片的临床使用需求;“两翼”:促进中药临方炮制科学内涵建设和技术传承体系的构建｡基于此,提出以下几点建议｡

5.1建立制度,激发行业动力､活力

自上而下建立规范统一的炮制标准和清晰明了的价格清单,或者制订相关绩效评价方法,激发从业技术人员临方炮制的积极性｡建立师承教育体系,中药炮制技术需要两条腿走路,不仅需要理论知识,更需要实践操作能力,建立师承教育体系[50],遴选富有炮制经验的老药工作为带教导师,培养一批掌握实践能力的炮制技术人员后备队伍｡

5.2医､药联动,合力推进中药临方炮制技术的应用､传承和发展

医药并重,摒弃重医理轻药理的思维,临床中医师和临床中药师应加强联系,做到医师懂药,医师熟知院内可提供的相关中药炮制品种;药师知医,药师了解医师可能会开具的临方炮制品种并能够熟练掌握临方炮制方法｡

5.3运用多种研究方法,充分挖掘澄江医派龙砂医家临方炮制内涵

依托国家中医药管理局龙砂医学流派传承工作室､无锡市龙砂医学流派研究所､龙砂医学特色诊疗中心､江阴市龙砂医学传承研究院等研究单位,系统梳理澄江医派龙砂医家医案典籍,充分挖掘用药特色,总结规律,形成数据化体系,大力扶持中药炮制技术知识产权保护｡

5.4提高重视,把握“三适”

“凡药制造,贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失｡”[51]临床中药师应该自下而上地重视临方炮制的意义,根据入方的中药饮片特点和功效,严格按照中药饮片临方炮制规范进行相关品种的炮制,时刻紧绷适度､适应和适时三个原则之弦｡重视临方炮制的质量控制,医疗机构的中药临方炮制最能结合临床辨证的实际需求,使中医临床用药更加丰富,地域性､个性化给药的特色充分发扬和发展,有利于探索出提高中药临床疗效的新路子｡

5.5实施“院-校-院”模式,形成医院挖掘-学校研究医院实践的良性循环

《中华人民共和国中医药法》规定:“国家保护中药饮片传统炮制技术和工艺,支持应用传统工艺炮制中药饮片,鼓励运用现代科学技术开展中药饮片炮制技术研究｡”以江阴市中医院､无锡市中医院､苏州市中医院等三甲中医院为载体,充分挖掘､优选有代表性的中药临方炮制品种,以南京中医药大学､长春中医药大学､江苏海洋大学等高校为依托,开展临方炮制品种的炮制工艺､质量标准和谱效相关等研究,清晰阐明炮制的内涵机理,为中药炮制现代化和临方炮制品种科学临床应用奠定基础,使研究不仅“上书架”,还能“上货架”,为澄江医派特色临方炮制更高水平的发展传承提供新质生产力｡体系构建如图5所示｡

图5澄江医派特色临方炮制技术传承体系构建思路

6、结语

综上所述,作为中药炮制临床应用衔接的重要补充,临方炮制是中药应用至临床的关键环节,临方炮制辅料及技术直接影响甚至决定了饮片的临床药效,因此,临方炮制值得重点关注和研究;澄江医派临方炮制在具有临方炮制共性的基础上,又有其鲜明的特性,虽然当前发展存在不足之处,但根据发展展望的建议采取针对性措施,相信澄江医派临方炮制的传承和创新能够得到充分发展,从而更好地服务于中医临床饮片应用｡

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基金资助:国家自然科学基金青年科学基金项目(82204621);江苏省中医流派研究院开放课题(JSZYLP2024042);无锡市中医药管理局科研项目(201905);无锡市科协软科学研究课题(KX-24-C039);无锡市中医药科技发展专项青年人才项目(ZYQN202407);

文章来源:魏晨旭,梁潇云,陈国宝,等.澄江医派中药临方炮制用药特色研究及展望[J].亚太传统医药,2025,21(07):166-172.