高等院校教材是全国顶级专家集体智慧的结晶,是学科最标准、最规范、最正统的科学范本。高等中医药院校《中医内科学》教材,是中医基础理论联系临床实践的向导与桥梁,代表着中医内科学学术发展的精华与前沿,在很大程度上反映了中医临床医学的最新发展水平,具有极高的科学性、规范性、实用性和权威性。现代以来,随着临床实践的不断总结,中医学对中风病的诊断范畴、病因、病机、辨证分型、治则治法、方药等方面研究不断加强,亟待系统回顾研究其演变特点和原因,以期继续提高。因此,笔者将当代历版《中医内科学》中关于中风病章节内容进行回顾性的纵向比较,对同时期不同版本教材进行了横向比较,总结分析其演变特点和原因,探讨存在差异的可能原因,不仅为进一步研究现代中风病中医因机证治规律探求方向,也为中医药临床学科基于疗效的科学发展提供借鉴。

1、《中医内科学》教材基本情况及中风病诊疗演变比较

由医药卫生行业主管部门组织,人民卫生出版社、上海科学技术出版社、上海人民出版社、中国中医药出版社等自1961年先后连续出版了“全国高等中医药院校教材”《中医内科学》。该教材至今已修订至第11版,1-6版称“统编教材”,后续出版称“行规教材”。有关年代、出版社等出版信息和中风病的辨证分型、代表方药等概况见表1。另外,进入新世纪以来,人民卫生出版社独立出版了“全国高等中医药教育教材”(1-4版,下面简称“教育教材”),上海科学技术出版社独立出版了“全国普通高等教育中医药类精编教材”(1-3版,下面简称“精编教材”),相关信息概况见表2、表3。

1.1中风病范畴及鉴别诊断

1.1.1只将“急性脑卒中”纳入中风病范畴

“统编教材”3-4版和“行规教材”第9版将脑血管疾病、病毒性脑炎、周围性面神经麻痹等纳入中风病的范畴,而后“统编教材”第6版至“行规教材”第11版以及“教育教材”1-4版和“精编教材”1-3版,只将“急性脑血管病”或“急性脑卒中”纳入中风病范畴。

1.1.2“口眼歪斜”修订为“口舌歪斜”

从“统编教材”第6版开始,将“五大主症”之一的“口眼歪斜”修订为“口舌歪斜”,除“行规教材”7-8版外,其后各版及“教育教材”1-4版、“精编教材”1-3版统一为“口舌歪斜”,并在鉴别诊断中加上了中风病与口僻病的鉴别要点。

1.2病因、病位、病程和病机

1.2.1将外风确定为诱因

“络脉空虚,外风侵袭”之前作为独立病因,从“统编教材”第3版开始明确将外风定为诱因。

1.2.2明确受病部位在脑

从“统编教材”第4版开始除了指出中风病的发生与心、肝、肾、脾等脏腑经络相关,还明确指出病位在头部或心脑或脑。“统编教材”第6版、“精编教材”第3版将中风病列入心脑病证,“行规教材”7-9版列入肝胆病证,10-11版、“教育教材”的2-4版列入脑系病证。

表1历版《中医内科学》“统编教材”“行规教材”中风病诊疗演变比较

表2历版《中医内科学》“教育教材”中风病诊疗演变比较

表3历版《中医内科学》“精编教材”中风病诊疗演变比较 

1.2.3病程分为三期

从“统编教材”第6版开始,明确中风病的病程分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。急性期为发病后2周以内,中脏腑可至1个月;恢复期指发病2周后或1个月至半年以内;后遗症期指发病半年以上者。

1.2.4最终病机归结为血瘀脑脉或血溢脑脉之外

从“统编教材”第3版开始对病机概括比较全面,即风(肝风、外风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰)、瘀(血瘀)、虚(阴虚、气虚)、气(气滞、气逆)六端,强调内风、淡化外风,开始提及并强调血瘀在病机中的作用。从“统编教材”第6版开始,将最终病机精准归结为血瘀脑脉或血溢脑脉之外,而不是之前上实下虚、阴阳不相维系的描述。

1.3辨证分型与治法方药

1.3.1由风邪入中证改为风痰瘀阻证

前5版“统编教材”中的“络脉空虚,风邪入中”或“风中经络”或“络脉空虚,风痰痹阻”证型和与之对应的大秦艽汤、小续命汤、牵正散加味,在之后的教材中被删减去,代替的是“风痰阻络、入络”或“风痰痹阻、瘀阻”证型和化痰通络汤或半夏白术天麻汤或真方白丸子或半夏白术天麻汤合桃仁红花煎或合涤痰汤。

1.3.2风阳上扰证与阴虚风动证交替或同时存在

从“统编教材”第2版开始有“肾阴下亏,风火上亢”证型,与之对应的治法是平肝潜阳、化痰通络,方药用天麻钩藤饮,3-5版改为“滋阴潜阳、镇肝息风”,方药改为“镇肝息风汤”。“统编教材”第6版、“行规教材”7-8、10-11版,“教育教材”和“精编教材”的1-2版“风阳上扰”“阴虚风动”两个证型并存,治法分别为“清肝泻火、息风潜阳”“滋养肝肾、潜阳息风”,相应方药为“天麻钩藤饮”“镇肝息风汤”。“行规教材”第9版只有“风阳上扰”证型,方药为镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减,并作了比较。而“教育教材”3-4版和“精编教材”第3版只保留了“风阳上扰”证型和天麻钩藤饮方药。

1.3.3痰热腑实证逐渐成为独立的新证型

“统编教材”第1版在中脏中腑时大便不通加用三化汤,第4版中脏腑阳闭证中若出现便秘、口臭、腹胀者加大黄、枳实、芒硝通腑泄热,“行规教材”第9版中在中脏腑阳闭证型下加减用药中提及腑实热结,腹胀便秘,苔黄厚,宜加生大黄、元明粉、枳实以清热通腑导滞,或用礞石滚痰丸清热涤痰通腑。从“统编教材”第6版开始单独列出“痰热腑实”证型,还有“行规教材”第10版、“教育教材”1-2版、“精编教材”1-3版,列入到中风病急性期中经络,方药选用星蒌承气汤。选用桃仁承气汤的“行规教材”7-8版和第11版、选用桃核承气汤的“教育教材”第3版、选用桃核承气汤合安宫牛黄丸的“教育教材”第4版把痰热腑实证列入到中脏腑阳闭证中。

1.3.4气虚血瘀证没有在所有版本中出现

气虚血瘀证仅在“统编教材”第6版、“行规教材”第10版以及“教育教材”1-2版和“精编教材”1-2版等6个版本中列为中风病急性期中经络的证型之一,治法是益气活血通络,方用补阳还五汤。在其他12个版本中没有被列为独立证型。

2、分析讨论

2.1诊断范畴逐渐统一准确

明确疾病诊断对于判断疾病病情、把握病变规律、治疗用药、转归预后起到决定性作用。中风病的内涵从之前的急性脑血管病、病毒性脑炎、周围性面神经麻痹演变为单纯的急性脑血管病,范畴更加明确。不断修订的历版教材对于中风病的诊断描述更加统一准确。

中风病概念在古代比较宽泛,可能涵盖了现代医学中的急慢性脑血管疾病及其后遗症、运动神经元病、脊髓侧索硬化症、格林巴利综合征、脊髓炎、皮肌炎、重症肌无力、低钾麻痹、末梢神经炎等疾病[19]。在前5版“统编教材”辨证分型和代表方药中,伴有风寒、风热表证加减用药,如防风、白芷、桂枝、薄荷、桑叶、菊花等,但在后来的版本中被删除。由于病毒性脑炎有颅内高压症状如头痛、头晕、惊厥抽搐,运动感觉障碍如偏盲、偏瘫、眼肌麻痹,精神症状如意识和人格改变等症状,这与急性脑卒中非常类似,现代医学鉴别诊断后不再属于当前中风病的范畴。

中风病和口僻病的区别,历代一些医家也意识到了不可异病同治[20]。中风病“五大主症”之一的“口眼歪斜”改为“口舌歪斜”,将中风病与口僻病相鉴别开来,也是基于现代解剖学的认识。口舌歪斜是位于一侧大脑的中央前回下部或皮质延髓束损伤[21],临床上只表现为对侧面肌的下部分和对侧舌肌瘫痪,其余脑神经核不被累及,表现为鼻唇沟变浅、口角歪斜、讲话漏风等,但额纹存在,皱眉、闭眼等动作无异常。口眼歪斜是位于大脑脑干的面神经核,或核以下的周围神经损伤。病灶同侧上部及下部面肌瘫痪,表现为眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角歪斜、讲话漏风、留涎,不能顺利完成皱眉、闭眼、吹口哨等动作[22]。如有伴随症状和辅助检查更易鉴别。然而在临床报道中也有脑血管意外出现周围性面瘫的案例[23,24],这相对来说较为少见。因此,“口眼歪斜”修订为“口舌歪斜”更符合临床实际。

可见古今中风病并不完全相同,古代医家只能从症状上对中风病进行诊断和鉴别。随着医学的不断发展,从微观解剖层面认识疾病更加清晰、精确。目前定义的中风病只相当于急性脑血管病,这对于中风病的诊断与治疗具有现实意义。

2.2病因、病位、病程、病机深入全面

随着中风病的范畴仅限定于急性脑血管病,随后的因机证治也都有相应的演变,形成相对稳定的共识。

在病因方面,当前一般认为:冬春季节的气候骤变、寒冷刺激下会诱发中风病的发生,而不再是发病的根本原因。近年来的临床观察表明,中老年脑血管病与感染有着密切关系,期前感染可能是部分老年脑梗发病的“扳机”[25]。其主要机制是炎症反应刺激,促使动脉粥样硬化、斑块破裂,并激活凝血系统,使血液凝固性增高,形成血栓或栓塞,阻塞血流,使局部缺血而损伤脑组织细胞[26]。从现代临床报道来看,伴有恶寒发热、恶风自汗、关节酸痛等六经形证的中风案例并不多见。因此,传统的外风之说已不被主流所接受,至于有外感症状的病毒性脑炎等疾病,不再划归到中风病范畴,这也从病因的角度为“古方今病不相能”提供了客观依据。

在病位方面,根据现代解剖结构来看,中风病的病位在脑毫无疑问。在西学东渐的背景下,医家认识到中风病位在脑。在《中风斠诠》中张山雷认为此说不妥,他认为“脑是受病之部位,而非酿病之本源”[27]79,并进一步指出,“然试思是病所以发生之缘由,殊觉仅知其为脑病者,仍是知其然而不能知其所以然,非果能贯彻此病之真情者也。盖当昏瞀猝仆之时,其病在脑,固是确而有据,然其所以致此昏瞀而猝仆者,非其脑经之本有是病也。伯龙氏所谓木火内动,肝风上扬,以致气血并走于上,冲激其前后脑经者”[27]80。由此看出,肝阳上亢的病机在张山雷的观点中根深蒂固,看似偏激,不够全面,细想也有道理。中医对病位的认识与西医不同。西医病位指具体的病灶,而中医所指的病位是辨证中所包含的、能够针对病理机制指导临床施治的脏腑。目前来看,将两者综合起来,似乎更全面,既不能拘泥于传统的脏腑学说,也不能拘泥于解剖定位。

在病程方面,要区分中经络、中脏腑以辨轻重,加上分期以辨缓急,能够更好地指导临床救治思路与方法。现代医学认为脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病,脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程,在临床上可划分为不同的病期,有相应的主要病理改变,在治疗上必然各有其侧重点[28]。因此,明确中风病分期对于综合治疗方案的制定与实施至关重要。

在病机方面,强调内风、淡化外风,综合历代医家见解,全面概括为风、火、痰、瘀、虚六端。现代医学认为由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致局部脑组织区域受损,在现代医学角度的重新审视下,血瘀成为中风病的重要病机,瘀阻脑络或络损血溢成为发病机制的最终归结,中风病发病机制的描述变得更全面、更确切。

2.3辨证分型、治法方药存在一定差异

在证治类型的划分、数量、命名、证候和治法方药等方面,历版教材不断修订,仍然没有形成共识,处于不稳定状态。同期不同出版社的教材之间也存在差异。如痰热腑实证或存在于中经络,或存在于中脏腑,而且方药有星蒌承气汤、桃仁承气汤、桃核承气汤不同。气虚血瘀证时隐时现。从第6-11版,中经络证型从5个、3个、2个、5个、3个不断变化。同为2012年出版,“行规教材”中风病中经络有2个证型风痰瘀阻、风阳上扰,“教育教材”中风病中经络有5个证型风痰入络、风阳上扰、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动,“精编教材”有5个证型为风痰阻络、肝阳暴亢、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动,而以“风痰”为主的这个证型有三种不同命名方式,舌、脉不一,所用方药分别为半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减、半夏白术天麻汤、化痰通络汤。风阳上扰证及天麻钩藤饮和阴虚风动证及镇肝息风汤,或交替存在,或同时存在,尤其在第9版教材中,两首方剂都可以用于风阳上扰证。这不仅为院校教学、医师执业考核和学术交流带来不利影响,也为中医临床规范治疗、疗效客观评价和学术的科学性、权威性带来不利影响。

与此同时,相关的标准、指南也不尽相同。例如1986年由中华全国中医学会与卫生部中医急症中风病科研协作组通过的《中风病中医诊断、疗效评定标准》分为中经络肝阳暴亢,风火上扰证、风痰瘀血,痹阻脉络证、痰热腑实,风痰上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证5个证型,中脏腑风火上扰清窍证、痰湿蒙塞心神证、痰热内闭心窍证、元气败脱,心神散乱证4个证型[29]。1994年由国家中医药管理局脑病急症科研组制定的《中风病辨证诊断标准》规定风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个证型[30]。1996年由国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)分为风痰火亢证、风火上扰证、痰热腑实证、风痰瘀阻证、痰湿蒙神证、气虚血瘀证、阴虚风动证7个证型[31]。2008年由中华中医药学会脑病分会颁布的《中医内科常见病诊疗指南》分为风痰阻络证、风火上扰证、痰热腑实证、痰热内闭证、痰蒙清窍证、元气败脱证6个证型[32]。

基于当前中风病内涵与过去不同这一事实,重新厘定其因机证治规律是必要和迫切的。中风病自古争论颇多,现代以来,更是百家争鸣、众说纷纭。有的医家依然运用传统认识和方药治疗中风病,如张琪认为确有部分患者其发病与风邪外袭有关,临床应用小续命汤、大秦艽汤等取效的病例为数甚多[33]。有的医家参考现代医学的认识,创制新的证治类型和方药,如张学文在临床中发现,中风病患者无论是缺血性或是出血性病变,都会有明显的脑水肿表现[34]。西医学认为脑水肿和血液循环障碍是出血性中风急性期的主要病理环节,从而提出“颅脑水瘀证”,在通窍活血汤基础上化裁出脑窍通方。有的医家中西贯通,如郭振球[35]提出降压息风、祛痰降脂、活血化瘀和降血糖“治风四法”与相应方药。以往对于中风病的认识和治疗是有宝贵经验的,应努力挖掘,梳理清晰,以合乎当前临床实际情况。传统意义上认为,中医治疗疾病着重强调辨证论治、“同病异治”,同时提出“异病同治”,这凸显了“三因制宜”“因发知受”等中医理论特点,但限于历史条件,在疾病微观发生发展机制层面认知显现不足,因此以往对于中风病的内涵范畴定义较广,不够精细。现代医学精于微观病理,比如明确中风病为急性脑血管缺血或出血,近年来中医充分借鉴,认为瘀阻脑络或络损血溢是中风病的病机之一,将活血化瘀治法贯穿到中风病治疗始终,取得较好效果。因此,杨金生认为“中风病涉及到血管壁改变、血液动力学改变、血液成分的改变,应加强微观辨病辨证结合,把重点放到血压、血流和血管壁三大焦点上”[36]。

3、对策与展望

3.1凝聚行业共识,进一步规范中风病的辨证分型

目前,中医学术界大部分学者原则上会参照某一诊断标准,或部分参照某一诊断标准,再加以变通,或糅合多种诊断标准,并有所取舍,或全然不执行各辨证标准,另起炉灶,推出众多新证[37]。这就成为中医药界对某一疾病认识多元、治法多样且相互存在,导致学派、流派纷呈的主要因素。

之所以出现上述情况,是因为目前中风病的内涵不同于之前,在重新梳理中风病证候规律的过程中,没有统一辨证标准共识,从而出现了分歧;加上现代医学理论的影响使原本不同的观点更加复杂。由于辨证分型的不同,相应的代表方药也就不同。过去传统的方药应用于当前的中风病是否妥当值得重新评估,创新方药的有效性和安全性需要评定检验。以上理论无论是传统还是创新、辨证还是辨病、宏观还是微观,其合理与否都应当以疗效为核心指标判定,而疗效评价应该基于有共识的规范研究。如此得出的理论是有可靠疗效作为支撑的,能够更好指导临床,而不至于让各方相互抵牾、让读者莫衷一是。

关于辨证规范问题,以往多采用逻辑分析的方法,由知名老中医专家领衔制定。现在则采用多种统计方法(如回归分析、聚类分析、对应分析、因子分析、结构方程等)进行计量的辨证规范。近年来数据挖掘方法的引入为研究注入了新的活力。这些方法各有利弊,单纯采用定性或定量的方法,均不可能客观揭示证的总体分布规律,只有把逻辑分析方法和数学方法等有机结合起来,才有可能实现辨证规范的基本目标[38]。具体到症状、体征的规范,还包括症状术语的规范、测量方法的规范、舌脉诊断客观化问题等等。现在的条件足以开展对中风病证治分型的多中心、大样本的调查,以确定证治类型构成及其占比,用客观、权威的数据回答,只有凝聚共识才能更好地开展研究和临床应用。

3.2聚焦临床疗效,进一步科学评价中风病代表方药

目前,在高等院校使用较多的“行规教材”第11版、“教育教材”第4版、“精编教材”第3版最新版本的教材中,仅中风病中经络证型的应用代表方剂就有半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮、镇肝息风汤、化痰通络汤、星蒌承气汤以及桃仁红花煎、涤痰汤加减等等,从某种意义上来说,这体现了中医辨证施治的个体化诊疗思维,但从中医创新发展的现代科学角度上来说,基于现代疾病的不同证型或不同阶段,选择有效实用的方药是临床医学的最基本要求,也是提高治疗效果,对患者负责的必要环节。

传统意义上的代表方药,包括经典中的名方和流通的中成药,是否适用于现代中风病?同一证型多个方药的优效性选择,也亟待进行疗效评价以便指导临床。至于现代医家创新的中风病辨证分型及其代表方药,应该基于现代医学认识进行组方遣药,尤其是高等院校教材中的代表方药,其有效性、安全性必须经过现代的动物实验、药理实验进行证明和规范的临床循证评价进行比较后才能列入。

中医临床常用的疗效评价指标有证(包括其所属的证候)、症状、体征、量表、生存质量、生活质量、生存率、生存期、理化检测指标(影像学指标、功能检测指标、生化指标、病理指标等)。具体到中风病,目前学术界有的直接套用现代医学脑卒中NIHSS评分、BI指数评定量表、ADL评分等,有的用中医中风病疗效评定标准,也有的两种标准联合使用。围绕现代中风病建立符合其治疗规律特点的客观科学的疗效评价体系,并对代表方药进行科学的评价势在必行。

3.3重视教材质量,进一步提升中医药的学术地位

高等院校教材既是学术的集中体现和最新表达,也是学术传承的载体和灯塔,具有规范性、科学性和权威性,中医药高等院校教材也不例外。通过对当代不同出版社、不同版次《中医内科学》教材中有关中风病诊治规律的演变研究,就能举一反三地类推中医药诊治其他病证以及中医药其他学科的教材状况,尤其是同一时期,不同出版社、主编、章节编者的差异性,为中医药学科实现科学规范和达成学术共识埋下了隐患。因此,基于中医学术高质量发展,提高教材质量,逐渐全国统一,实为当务之急。

中医学是具有人文和医学属性的自然科学,疗效是中医理论实践价值的集中反映,共识是中医理论传承创新的阶梯[39]。在本课题组一项回顾性病例研究中[40],同样是中风病急性期痰热腑实证,北京两家三甲医院的不同团队所用方药、给药途径、药物剂型不同,均有较好的临床效果,但都没有统计学差异。因此在现代背景下,应在有效、优效和高效的基础上,将中医药认识诊疗中风病积累的经验思想,在临床实践中转化形成系统规范的中医“因机证治”诊疗理论模式,从而体现中医药高等院校教材的核心价值。具体来说,首先从疗效的角度,充分体现中医药理论在当代科学层面的学术性;二是从规范的角度,充分体现中医药教材与标准、临床指南的一致性;三是从特色的角度,充分体现历代精华包括基础理论、知识和技能的中医药传承性。

教材是行业规范,医者遵循的尺度。通过对高等中医药院校《中医内科学》教材中风病因及证治规律的演变比较,初步证明稳定科学规范的辨证分型和临床实证优效的代表方药,不仅是医学教科书的核心,也是中医药学术价值的集中反映。

参考文献:

[1]上海中医学院内科教研组.中医内科学讲义[M].北京:人民卫生出版社,1961:59.

[2]上海中医学院.中医内科学讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1964:162-169.

[3]上海中医学院.内科学[M].上海:上海人民出版社,1975:124-128.

[4]上海中医学院.内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1979:194-201.

[5]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:208-213.

[6]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:124-131.

[7]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:320-331.

[8]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:304-315.

[9]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:287-295

[10]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2017:189-200.

[11]吴勉华,石岩.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2021:145-153.

[12]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社.2002:269-279.

[13]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:113-121.

[14]薛博瑜,昊伟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2016:126-133.

[15]胡鸿毅,方祝元,吴伟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2021:123-130.

[16]田德禄,蔡淦.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:295-304.

基金资助:中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021B001);中国中医科学院中医基础理论研究所基本科研业务费自主选题项目(YZ-202102,YZ-202217);

文章来源:刘继法,陈曦,王莹莹等.基于《中医内科学》教材的中风病“因机证治”理论演变分析与对策[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(06):906-911.