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CT冠状血管造影成像技术对高原地区颅内动脉瘤的临床价值

2021-12-29 315 上传者：管理员

摘要：目的探讨高原地区CT冠状血管造影(CTA)成像技术对动脉瘤的诊断价值。方法收集2018年6月至2019年10月在西藏自治区人民医院放射科行CTA检查且已经临床证实的颅内动脉瘤52例。结果粟粒状9例,蜿蜒状4例,囊状28例,梭形11例,本数据未统计到壁间动脉瘤;CTA增强检查清晰地显示颅内动脉瘤的影像表现及与周围邻近结构的空间关系。结论CTA成像技术可以迅速诊断颅内动脉瘤,为临床提供筛选检查、制定术前方案、评估预后情况及术后随访提供清晰、准确的影像资料。

关键词：
CT诊断
临床价值
冠状血管造影术
颅内动脉瘤
高原地区
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颅内动脉瘤（IA）是指颅内动脉的局灶性异常扩大，发病率约为0.9%，可发生于任何年龄，约1/3在20～40岁之间发生，病情凶险，其发生、发展及破裂是在先天性基础上和多种后天因素导致的进行性血管退行性变过程，血流动力学因素可能是其重要的起始因素并贯穿疾病变化过程[1]。IA破裂后可出现各种并发症，相关研究表明约1/2以上的自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是由于IA破裂所致[2]。该病主要好发于前、后交通动脉的起始处，病变进程较慢，早期手术治疗预后效果较好。针对于该病的主要影像学检查方式主要有CT冠状血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI），“金标准”是数字减影血管造影（DSA）检查或术中病理。CTA成像技术具有扫描速度快、时间短，且有较高的密度和空间分辨率，近年来后处理技术的发展，可以多方位准确地观察病灶。本文回顾性分析经西藏自治区人民医院临床确诊的IA患者，运用Siemens64排螺旋CTA成像技术观察患者的影像图像并分析，旨在为临床各种提供有价值的参考信息，报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料：

收集2018年6月至2019年10月在西藏自治区人民医院放射科行CTA检查且已经临床证实的IA52例，其中，男性21例，女性31例；44例藏族，8例汉族；年龄30～78岁，平均（50±12）岁。42例有SAH、鞍旁及外侧裂血肿病史，其临床表现为意识障碍、颈项强直等神经系统不适等症状。其他患者因经常性头痛门诊检查后发现异常病灶进一步CTA检查确诊，患者签署CT增强检查知情同意书。

1.2 检查方法：

使用Siemens64排螺旋CTA技术扫描，扫描范围自头顶至下颌骨下缘水平，扫描层厚1.0mm，螺距1.0mm，时间12～18ms,Pitch值1.0，电压：120kV，电流（智能选择）200～400mA。采用高压注射器，非离子型对比剂碘帕醇，经肘静脉注射，对比剂剂量1.5～2.0ml/kg，剂量70～90ml，注射速度4.0～5.0ml/s。采用1.0mm的薄层重建图像对原始图像处理，图像上传入工作站后，由2名以上放射科副主任医师分别记录病灶部位、形态、大小及增强后CTA表现，意见不一致时，由上级医师协商后达成一致意见。

1.3 判定标准：

为了便于观察，根据动脉瘤的影像形态分为粟粒状动脉瘤、囊状动脉瘤、蜿蜒状及梭形动脉瘤、壁间动脉瘤。纳入标准：入组患者经过临床证实；认知功能及理解能力无异常且本人及家属自愿参加本次研究；排除标准：中途退出患者；治疗过程中重度思维或意识障碍患者；经过评估不适宜做CTA检查的患者。

1.4 统计学处理：

数据分析采用SPSS19.0软件。计量资料用表示，计数资料用（%）表示。

2、结果

2.1 发病部位与病灶类型：

52例患者，粟粒状9例（占17%）。主要发病于脑内动脉末梢的分支上，CT平扫时不易发现，壁薄，血栓及钙化少见，CTA示呈微瘤状膨隆。囊状28例（占54%，本组数据中此种类型发病率较高，主要发病于大脑中动脉的分叉处，CT平扫可见结节状稍高密度影，CTA示呈囊袋状凸起。蜿蜒状4例(占8%),CT平扫表现为动脉走形迂曲，呈圆弧形，直径增宽大于载瘤动脉的1.5倍，壁可见斑点状高密度影，增强后呈条带状强化。梭形11例（占21%），常见于大脑中动脉，管径增粗如纺锤形，CTA示明显强化，载瘤动脉可硬化斑块。

病灶部位：前交通动脉7例（占13%）。其中粟粒状1例，囊状4例，梭形2例。后交通动脉1例（占2%），病变类型为囊状。椎-基底动脉2例，占4%，病变类型为囊状及梭形。大脑前动脉5例，（占10%），分别为囊状3例，蜿蜒状1例，梭形1例。大脑中动脉22例，占42%，病变占比最多，其中以囊状、梭形及粟粒状较多，分别为8例、6例和5例，蜿蜒状3例。颈内动脉15例（占29%），粟粒状3例，囊状11例，梭形1例。见表1。

动脉瘤合并症：合并壁内血栓10例，患者均有不同程度的脑内动脉硬化。

综上，颅内动脉瘤好发部位在大脑中动脉及颈内动脉，动脉瘤类型以囊状及梭形为主。见表1。

2.2 瘤颈大小与瘤径的关系：

瘤颈<3mm，共17例(33%），主要以瘤径≤10mm为主，占33%，瘤径>10mm较少见；瘤颈3～5mm共27例（占52%）以瘤颈3～10mm为主；而瘤颈>5mm共8例，占15%。见表2。

3、讨论

IA常发生于大脑中动脉分叉处及颈内动脉，部分病灶可多发，常发生于交通及椎-基底支等，临床称为动脉血管肌纤维发育不良（FMD），它是一种非炎症、非动脉硬化性动脉血管病，临床少见[3]。IA的临床表现为未破裂时无症状或有头疼、癫痫等不适症状，另外也可有压迫脑神经以及由于血栓引起的脑缺血或脑梗死灶[4,5]。部分患者由于高血压或其他诱因出血出现SAH或血肿的相应临床症状[6]。动脉瘤病理示大部分镜下见动脉中层在动脉瘤颈处突然终止或逐渐消失，弹力层中纤维大多数断裂，瘤壁主要由不同厚度的胶原纤维将内膜与外膜相连，在较大的动脉瘤壁内可见较厚的玻璃样变并常合并钙化斑和附壁血栓[7,8]。

西藏地处高原，自然环境与内地不同，常年处于低压、乏氧状态，温度差较大，尤其冬季明显。有学者研究温度对血压变化影响的研究进展表明温度与血压呈负相关线性关系[9]，动脉收缩与舒张较内地相对敏感，再加上高原生活的人群颈内动脉迂曲度大，同年龄段血管的僵硬度发生率高[10]，对于有IA破裂风险的患者危险性及发病率较其它季节高，临床随访中也得到证实，对于高原地区继发性红细胞增多症引起的循环系统代偿性改变是否和IA发病机制相关有待于进一步研究。在本研究中，发病部位主要集中在大脑中动脉及颈内动脉，这与文献[11]有差异，考虑到收集的数据数量较少，此结论有待于进一步扩大样本量研究。另外IA类型以囊状及梭形为主，占全部病例的75%，与文献[11]研究类似，未见明确差异。

瘤颈大小和瘤径是临床观察和治疗的重点。瘤颈的大小决定治疗方案，动脉颈夹闭术和血管内栓塞术均可有效改善颅内IA破裂急性期患者预后，如处理得当，可得到较好的夹闭效果并避免IA夹闭的不良事件，无再发情况[11]，本研究中瘤颈3～5mm区间占大多数，为52%，临床经DSA检查和治疗与术前CTA判定瘤夹形状、大小和组合与术中使用情况一致，灵敏度和特异度，得到了临床的肯定。另外临床上多将瘤径≤3mm以下的病灶定义为微小动脉瘤，其主流的意见为积极治疗，因此疑似动脉瘤的患者应积极寻找载瘤动脉和瘤体[12]。本组中微小动脉瘤有7例，约占总数的13%，其CTA表现囊状或粟粒状，较为隐匿，有学者研究在低管电压情况下，不同部位动脉瘤的主、客观图像质量无显著差异，同时有效降低辐射剂量，符合CT检查的原则[13]，同时也证实了CTA检查IA的重要性，为术前的准备工作提供重要参考信息。

典型IA的影像表现，不难诊断，尤其是随着高端CT的发展，其灵敏度和特异度不断提高。隐匿病灶则需要DSA进一步检查。IA的鉴别诊断主要包括鞍区肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤的鉴别，垂体瘤来源于垂体前、后叶，形态呈圆形，也可见分叶或不规则，大多数呈等密度，增强后中度强化，极少数呈环形强化，同时实验室检查常提示指标的升高和临床改变；颅咽管瘤以囊性和部分囊性多见，多数为圆形及类圆形，分叶少见，壁常见钙化，增强后扫描部分肿瘤强化，实性部分可呈均匀性或不均匀性强化，囊壁侧呈环形强化，室间孔堵塞侧出现脑积水；典型脑膜瘤以宽基底与颅骨或硬脑膜相连，可有颅骨的增厚、破坏或变薄等脑外肿瘤的征象，平扫多呈略高密度影，多数密度均匀，边界清晰，局部可见钙化，增强后均匀显著强化。

本研究不足之处：一是仅以CTA为检查方法，未纳入MRI或DSA作为对照，未能进行它们之间灵敏度和特异度及一致性的比较。二是本组病例为回顾性研并且病例数量较少，可能会出现选择性偏移，后期还需要扩大样本量细化、多角度分析研究。

总之，CTA成像技术具有扫描速度快、检查时间短及多种重建后处理工作模式，可以迅速得到诊断，也适合于动脉瘤的发病特点，即急、重、危，该检查可以从各个角度观察病灶的形态及密度，显示动脉瘤与载瘤动脉的关系，包括压迫、扩张程度等，灵敏度和特异度较高，为临床提供筛选检查、制定术前方案、评估预后情况及术后随访提供清晰、准确的影像资料。但是，如遇到隐匿病灶，则需要进行DSA检查，以防漏诊。

参考文献:

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[8]刘小飞,廖勇仕,段永红.炎症反应在颅内动脉瘤发病机制中的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2016,43(4)375-379.

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[12]许华,宋国红.介入栓塞治疗颅内破裂微小动脉瘤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(22):2510-2514.

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文章来源：张志杰,银武,尚林霞,边巴次仁.CT冠状血管造影成像技术对高原地区颅内动脉瘤的临床价值[J].实用医学影像杂志,2021,22(06):544-547.