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宫腔球囊填塞术与宫腔纱条填塞术在剖宫产产后出血的疗效与安全性比较

2020-09-22 342 上传者：管理员

摘要：目的：探讨宫腔球囊填塞术与宫腔纱条填塞术在产后出血的疗效与安全性。方法：回顾性分析2018年5月～2020年5月本院住院分娩期间发生产后出血患者150例，根据填塞方式分为对照组（宫腔纱条填塞）55例和观察组（宫腔球囊填塞）95例。对比观察两组产妇出血指标、止血成功率、预后情况。结果：两组产妇在填塞前、填塞后12h出血量、输血量、术后住院天数差异比较无统计意义（P>0.05）。两组产妇止血成功率、子宫切除率、子宫复旧差异比较均无统计学意义（P>0.05）；观察组产褥感染发生率低于对照组（P<0.05），手术时间短于对照组（P<0.05）。结论：宫腔球囊填塞术与宫腔纱条填塞术均为较好的保守治疗方法，各有优势与局限性，临床上可视产后出血具体情况选择最佳填塞止血方法。

关键词：
产褥感染
出血量
填塞止血方法
子宫切除率
宫腔球囊填塞术
宫腔纱条填塞术
术后住院天数
输血量
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随着我国“二胎政策”的开放，全国范围内的辅助生殖技术的积极推广，高龄产妇增加，剖宫产率上升，孕妇妊娠常合并一种或多种高危因素[1,2]，如年龄、TOLAC、VBAC、前置胎盘、多胎导致宫缩乏力、各种妊娠合并症等，导致孕妇发生产后出血风险系数增高。据世界卫生组织估计，全世界每7分钟就有1例产妇因产后出血死亡，每年大概有14万产妇死于产后出血[3]。据国内研究报道，产后出血一直是我国孕产妇死亡的首要原因[4],2016年约25%的孕产妇死亡是由产后出血所致。产后出血发生突然，发展迅速，若抢救不及时，可能会行子宫切除，造成患者完全丧失生育能力，甚至可能因此丧失生命，因此选择一种简单、快速、有效、适当的产后止血方法，是当今世界公共卫生重点关注方向。目前临床中国和全球产后出血指南[4]一致认为可通过药物（首选缩宫素）和侵入性治疗（药物治疗失败后使用）治疗产后出血，其中侵入性治疗首推宫腔填塞止血，中国诊疗指南指出阴道分娩宜用球囊填塞，剖宫产可选用球囊或者纱条填塞。由于目前临床缺乏高质量的随机对照研究作为证据支持[5]，尚不能判断哪种填塞治疗剖宫产产后出血效果更佳。故本研究选取2019年5月～2020年5月本院剖宫产后出血分娩产妇150例为研究对象，探讨宫腔球囊填塞术与宫腔纱条填塞术应用于产后出血治疗的有效性及安全性，总结两种宫腔填塞止血方法的临床应用特点，从而为临床上选择性应用两种宫腔填塞术提供科学依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年5月～2020年5月本院住院分娩期间发生产后出血剖宫产产妇150例，根据填塞方式分为对照组（宫腔纱条填塞）55例和观察组（宫腔球囊填塞）95例。对照组年龄25～43(32.60±4.44）岁，孕次1～6(1.91±1.23）次，产次0～1(0.17±0.38）次，分娩孕周37～41.0(38.10±1.91）周，单胎50例、多胎5例；产后出血原因：宫缩乏力36例、前置胎盘7例、胎盘粘连/植入8例、DIC2例、其他（子宫破裂、剖宫产术后腹腔内出血）2例；观察组年龄25～44(32.70±4.44）岁，孕次1～5(1.81±1.22）次，产次0～1(0.17±0.36）次，分娩孕周37.2～41.4(38.31±1.90）周，单胎88例、多胎7例；产后出血原因：宫缩乏力76例、前置胎盘9例、胎盘粘连/植入6例、DIC1例、其他（子宫破裂、剖宫产术后腹腔内出血）4例；两组年龄、孕周、孕次、产次、产后出血原因等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照乐杰主编《妇产科学》[6]：产后24小时内经阴道分娩者出血量达到或超过500mL或者剖宫产分娩者出血量达到或超过1000mL。严重产后出血的诊断参照曹泽毅主编《中华妇产科学》[7]:(1)胎儿娩出至产后24h内阴道出血≥1000mL者。(2)产后出血控制后24h血红蛋白（Hb）下降≥25g/L（无血管内溶血）或休克指数≥1.0。

1.3纳入标准

符合上述诊断标准；年龄18～45岁；足月孕产；采用保守按摩、缩宫药物等治疗无效；产妇及家属知情并签署知情同意书。

1.4排除标准

排除凝血功能障碍、肾功能缺陷者；排除合并妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病及产科其他并发症患者；排除生殖系统畸形，如双子宫、子宫纵膈、单角子宫等。

1.5止血方法

1.5.1宫腔填塞术前准备

估计产后总失血量，整体评估病情。予以心电监护，建立静脉通道维持血液循环，吸氧、监测生命体征和尿量，交叉配血，记录宫底高度。持续给予按摩子宫并加用宫缩剂的保守治疗。准备好填塞止血所需物品。

1.5.2球囊填塞[8]

将Bakri止血球囊（美国COOK公司生产）经子宫切口放入宫腔，术者一手将球囊固定于宫底，另一手持卵圆钳将导管放入阴道内。助手经阴道取出导管，通过注液管向球囊内推注适量的生理盐水，一般不超过500mL。同时缝合子宫切口，注液后阴道填塞适量纱布防止球囊脱落。

1.5.3纱条填塞[8]

将无菌纱条（本院特制，规格为100cm×8cm，厚8层）用碘伏浸透、挤干，左手固定子宫底部，右手将纱条自子宫的一角起，沿子宫腔底部从左往右填至子宫切口，不留空隙填满宫腔。用卵圆钳将纱条另一端送入宫颈口外，台下助手戴无菌手套接住阴道内卵圆钳夹住的纱条尾部，保证纱条尾部在阴道内。自下而上均匀填塞宫颈下段至子宫切口水平，填塞完毕后在中间打结，观察无活动性出血时缝合子宫，注意勿将纱条缝入。

1.6观察指标

比较两组产妇填塞前、填塞后12h出血量、输血量、手术时间、住院时间、止血成功率、产褥感染、子宫复旧等情况。⑴止血成功标准（生命体征平稳，阴道出血减少，子宫收缩良好，无需配合其他止血措施）；⑵产褥感染判断标准[9]：产后体温升高，出现腹部压痛、包块或恶露异味等体征，同时存在血常规异常以及宫腔分泌物或血培养阳性。⑶产后出血量测定采用《妇产科学（第8版）》[9,10]中介绍的称重法，1g=0.95mL血液。⑷子宫复旧良好标准[11]:(1)产后42天恶露已净；(2)宫颈形态恢复至非孕期形态，子宫大小恢复至非孕期大小，宫体无压痛；(3)双附件区无包块及压痛。

1.7统计方法

计量资料以均值加减标准差表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS19.0软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1相关指标

两组产妇在填塞前、填塞后12h出血量、输血量差异比较无统计意义（P>0.05），观察组手术时间、术后住院天数短于对照组（P<0.05）。见表1。

表1两组患者相关指标比较

注：与对照组比较，(1)P<0.05

2.2止血成功率及预后情况比较

两组产妇止血成功率、子宫切除率、子宫复旧差异比较均无统计学意义（P>0.05）；观察组产褥感染发生率低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2两组患者止血及预后情况比较（f,P)

注：与对照组比较，(1)P<0.05

3、讨论

3.1产后出血定义、病因、临床表现

2017年10月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了产后出血管理指南[12]，其对产后出血最新定义为胎儿娩出后24小时内（包括产时）累积出血量达到或超过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征，其不受分娩方式的制约。而我国目前采用的是世界卫生组织传统产后出血定义[13]，即产后24小时内经阴道分娩者出血量达到或超过500mL或者剖宫产分娩者出血量达到或超过1000mL。目前临床上一致认为产后出血首要病因为子宫收缩乏力[4]，通常是巨大儿、绒毛膜羊膜炎、产程延长、硫酸镁应用引起，除此之外，诱发产后出血还包括胎盘原因（胎盘滞留、胎盘植入）、分娩即刻凝血机能改变、高龄、妊娠期并发症、软产道损伤等高危因素。通常表现为阴道出血量大而急或持续少量出血，易引发产妇出血性休克，严重者需切除子宫或者丧失生命。

3.2止血方法比较

目前临床治疗主要包括子宫按摩、缩宫素等药物治疗，无效，则需立刻采取侵入性保守手术治疗[4]，首推宫腔填塞，其中包括宫腔纱条填塞及宫腔球囊填塞。

3.2.1宫腔纱条填塞术

宫腔纱条填塞为传统术式[4]，适用于宫缩乏力或前置胎盘所致产后出血，经宫缩剂无效者，尤其适用剖宫产术中（宫口未开者），因纱条具有很强的吸血能力，可能发生隐匿性积血，故对填塞技术要求精准到位[11]，纱条填塞速度要快，填塞必须紧而均匀，不留空隙，而剖宫产属于直视操作，有效避免填塞盲区，而经阴道分娩者，因操作不便，技术无法到位，可能会继续出血、继发感染、抽取纱条困难及抽取过程中再次出血可能[1,5]，反而更加延误了治疗。但有研究报道指出[4,14]，宫腔纱条填塞并不是适合产后出血治疗，主要是因为宫腔填纱不符合宫腔构造，影响子宫收缩，加大了子宫损伤、宫内感染的发生率，若填纱不紧或不均匀可直接导致隐匿性出血等，必须限制临床应用。

3.2.2宫腔球囊填塞

宫腔球囊填塞是近年用于处理产后出血的新方法[15]，原用于其他部位（如膀胱、食道）的止血，某些难治性妇科疾病止血，如人工流产、功能失调性子宫出血、阴道裂伤等。因宫腔球囊填塞技术操作简单、过程可逆，近年来逐渐用于治疗产后出血。

本研究采用Bakri球囊是按产后宫腔形态设计的硅胶球囊，注入无菌溶液，宫腔球囊膨胀，宫腔充满，产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压，宫腔内压力增高，子宫螺旋动脉受压，在没有裂伤的情况下，宫腔内压力大于宫动脉压，压迫致使动脉出血停止或减少，并且激活人体自身凝血功能，促使局部血栓形成，共同止血[16]。且球囊置入对子宫中下段产生一定压力，压迫子宫动脉，降低子宫动脉血流量，宫内动脉血流量降低，启动自身凝血功能，促使前列腺素、凝血因子等物质分泌，血小板局部聚集，促进子宫收缩，达到止血、压迫和填塞宫内静脉窦及子宫剥离面堵塞作用[15]。且双腔管设计，子宫收缩对Bakri球囊产生压力，通过外接容量袋实时监测宫内压力[11]，若压力增高，可适当放液，避免子宫破裂、瘢痕子宫薄弱区撕裂等，影响子宫正常修复。若压力不足或B超监测宫内存在压迫盲区时，可适当增加注液量，以提高压迫、填塞止血目的。宫腔球囊填塞操作简便、快速有效、并发症少，取出简单无疼痛，且不伤及子宫内膜、宫颈、阴道壁[17]，实时监测，即使填塞失败，因其快速操作及实时引流，也不会延误下一步治疗[14]，但价格较为昂贵[11]，且撤除球囊时，有再发出血及再发产后出血可能。

3.3结果分析

本研究显示，两组方法有相似的止血效果，但宫腔纱布填塞预后产褥感染发生率高于宫腔球囊填塞（P<0.05），而宫腔球囊填塞手术时间短于宫腔纱布填塞（P<0.05）。分析原因：产褥感染是宫腔纱条填塞使用局限，主要是因为纱布作为宫腔异物，容易引发细菌增殖感染，但因其与产前血象及胎膜早破存在相关性，其差异性有待更深入研究。且宫腔纱条填塞技术要求高，填塞要紧而匀，故手术时间较长。

3.4局限性

本研究产后出血患者有限，有待扩大样本，观察不同分娩方式不同填塞方法止血效果研究。

综上，宫腔球囊填塞术与宫腔纱条填塞术均为较好的保守治疗方法，各有优势与局限性，临床上可视产后出血具体情况选择最佳填塞止血方法。

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