急性低频感音神经性聋(acutelow-tonesensorineuralhearingloss,ALHL)是一种以急性发作､低频听力下降为主要特征的感音神经性听力损失｡患者主要以低调耳鸣､耳闷胀感及听力下降为主诉[1]｡最初临床中对其认识不充分,多将其单纯归类为突发性感音神经性耳聋(suddensensorineuralhearingloss,SSNHL)的一种亚型,1982年Abe[2]首次将其描述为一种独立的疾病｡近年来也有多项研究结果表明,ALHL在临床特征和预后上与SSNHL存在显著差异,常存在过度劳累､情绪激动､大量饮酒等诱因[3]｡但其病因和发病机制尚不清楚,临床诊断标准也尚未明确统一｡本文旨在通过综述近年来对ALHL疾病的研究,提高对该疾病认识｡

1、临床特征

ALHL多为单侧发病,发病高峰期在30~39岁,女性患者多见,临床表现为突发性的耳闷､耳鸣和听力下降,可伴有自听增强和听觉过敏等症状[4-5]｡听力损失的程度一般较轻,以轻度和中度听力损失为主,部分患者伴有轻度头晕[6]｡虽然ALHL的预后通常较好,但易反复发作,随着时间的推移,呈现为波动性听力下降｡长期随访发现,大约有10%的患者最终会进展为梅尼埃病[7]｡由于其听力损失程度较轻且仅涉及

目前,ALHL尚无明确统一的诊断标准,既往研究的诊断标准均是针对低频存在听力损失且高频听力正常患者[4,9]｡本课题组研究认为,高频听力会随着年龄增长而恶化,诊断标准中应纳入合并有与年龄相关的或陈旧性高频听力下降的患者,以降低漏诊率,所以提出了新的诊断标准:125､250､500Hz的听阈之和≥80dBHL,比之前或对侧听力下降≥40dBHL;高频听力(2000､4000､8000Hz)较之前或对侧健耳相差≤10dBHL｡该标准解决了既往标准漏诊问题,得到了广泛应用[10]｡

2、病因及致病机制

尽管有关ALHL病理生理学的研究较多,但其确切的病因和发病机制尚未完全阐明｡目前,大多数研究认为可能的病因主要包括内淋巴积水､免疫反应､血管因素及自主神经紊乱等｡此外,低颅压和偏头痛也被认为是其可能的病因｡

2.1内淋巴积水

大部分研究认为,ALHL与内淋巴积水或早期梅尼埃病有关｡Yamasoba等[4]报道称,63%的ALHL患者耳蜗电图总电位与动作电位的比值异常增大,甘油试验阳性率为74%,并且使用利尿剂后听力可明显改善,由此推断ALHL与梅尼埃病可能具有相似的病理变化,均为内淋巴积水｡

随着医学影像技术的进步,将钆对比剂引入内耳外淋巴液,改变外淋巴液的弛豫时间,提高外淋巴信号强度,形成内外淋巴信号差异,以显示内耳膜迷路的积水情况｡Cai等[11]使用内耳磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)三维-液体衰减反转恢复序列(three-dimensionalfluid-attenatedinversionrecovery,3D-FLAIR)和三维真实重建反转恢复序列(3D-real-IR)增强后延迟扫描技术,发现ALHL与内淋巴积水存在相关性｡Shimono等[12]使用同样的方法,观察到患侧耳蜗积水发生率(92%)明显高于对侧(40%),但患侧前庭积水的发生率(88%)与对侧(85%)无显著差异,认为ALHL患者积水可能仅在耳蜗内,并不累及前庭器官｡Naganawa等[13]研究显示,重T2(heavyT23D-FLAIR,hT2W)加权序列可增强液体信号与周围组织的对比度,提高检测低浓度钆对比剂的敏感度,辅以适当的反转时间以抑制内淋巴信号,在显示内淋巴方面优于传统3D-FLAIR和3D-real-IR序列｡Seo等[14]利用内耳MRIhT2W序列增强后延迟扫描技术对ALHL患者的内淋巴积水情况进行测量,结果显示患者患侧耳蜗积水率大于对侧,而前庭积水率与对侧无明显差异,并且多数患者显示出仅局限于耳蜗顶回的内淋巴积水｡这可能是由于耳蜗自身结构特性所致,顶端基底膜相比中回和底回更宽､更软,并且顶端螺旋板缺乏支撑骨结构,易受到耳蜗积水的影响[15]｡基底膜及其特定的生物力学特性是听力系统机-电转换功能的重要组成部分,顶端基底膜受损会导致患者出现相应的低频听力损失｡此外,也有研究认为,内淋巴积水的机械性压迫作用可使基底膜移位,导致盖膜与基底膜之间的剪切运动发生变化,进而导致耳蜗外毛细胞的放大器功能丧失,引起听力损失[16]｡

2.2免疫反应及其与内淋巴积水的联系

目前多数研究指出,免疫反应与内淋巴积水可能存在相关性,而内淋巴积水可能是由免疫反应引起的耳蜗微循环或离子交换障碍等多种原因导致的｡Fuse等[17]对19例ALHL患者外周血中细胞因子水平进行测定结果显示,患者的Th1/Th2失衡,其中Th1细胞占优势,这也支持了ALHL可能与免疫因素相关的病因学观点｡免疫反应会导致内耳炎症波动,产生炎症介质,造成内耳组织损伤,特别是对网状板､血管纹和内淋巴囊的损伤,会引发内淋巴积水｡Chen等[18]研究发现,抗内皮细胞自身抗体和炎症细胞因子白细胞介素8与巨噬细胞炎性蛋白1a可能参与ALHL的发病机制,也证实了这一观点｡

此外,Ma等[19]研究发现,ALHL患者中总免疫球蛋白E和特异性免疫球蛋白E水平明显增高,且高免疫球蛋白E水平与耳蜗电图总电位与动作电位的比值升高存在相关性｡动物实验研究表明,内淋巴囊中存在组胺受体,在内淋巴囊周围小血管中循环的免疫球蛋白E会激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞,其释放的组胺可能会损害内淋巴囊的正常功能活动,导致内淋巴产生过多或回流受阻,引发内淋巴积水[20]｡

2.3血管因素

研究认为,ALHL可能与内耳缺血和静脉回流障碍有关[21]｡迷路动脉是基底动脉的分支,也是供应内耳血液几乎唯一的动脉,在内耳道底部分为耳蜗总动脉和前庭前动脉,分别为耳蜗和前庭器官提供血液供应｡内耳动脉分支后到达耳蜗和前庭器官之前均扭转和螺旋状行走,大部分行走于前庭阶侧的骨板上｡而静脉则通行于鼓阶侧,其血管分支较细且位置变异较大,更容易出现缺血或回流障碍[22]｡内耳具有较高的氧需求量,且缺乏侧支循环,因此在一些因素的影响下易发生血栓､出血和血管痉挛,引发耳蜗微循环障碍产生缺血缺氧,导致细胞代谢异常和血管通透性改变,损伤内耳器官,从而产生相应临床症状｡当病变仅累及前庭分支或耳蜗分支时,患者可能表现出单独的眩晕或听力损失,但当血栓或痉挛发生在迷路动脉时,会导致耳蜗和前庭分支均产生缺血,可能造成听力损失和眩晕同时发生｡研究发现,耳蜗顶回对缺氧损伤最为敏感,这也可能是发生缺血缺氧时低频听力最易受损的原因[21]｡Gultekin等[23]研究认为,当血液由于不明原因无法流出大脑时,静脉淤积可能会增加听觉和前庭系统的静水压力,从而损害内耳结构和功能,诱发听力下降甚至是眩晕症状的发生｡随着MRI技术的进步和特殊序列的应用,空间分辨率得到提高,在显示细小的内耳迷路血管方面具有明显的优势,能更好的辅助诊断迷路血管痉挛､狭窄或栓塞等｡

2.4自主神经紊乱和低血压

自主神经失衡或血液循环不足可能也是ALHL患者的潜在病因｡Pirodda等[24]对20例低血压患者长期随访发现,7例患者出现仅限于低频范围听力损失,其中3例患者出现双侧听力损失,认为低血压可能是导致患者出现听力损失的原因｡Imamura等[25]研究发现,在85例测量血压的ALHL患者中,有32例患者的静息位血压显示为低血压,在直立性血压测验中,有46%的患者呈现出阳性结果｡动物实验也证实了血压依赖性交感神经会对迷路血液循环产生影响[26],这可能导致耳蜗出现一些短暂或可逆的循环障碍,从而引起听力障碍､耳鸣等相关症状｡此外,有研究发现,各种合并症也会影响自主神经系统,包括代谢性疾病､脑血管疾病和精神疾病等[27]｡一项日本横断面研究发现,精神疾病可能是ALHL发病的危险因素,这可能与自主神经系统功能障碍相关[28]｡

2.5偏头痛

近年来,ALHL与偏头痛的相关性越来越受到关注｡Hwang等[29]研究发现,有偏头痛病史的患者发生耳蜗疾病的风险比正常人群增加了近3倍｡Xue等[30]研究表明,偏头痛患者组的低频听力阈值较高,认为偏头痛可能是导致ALHL的原因｡偏头痛和许多其他原发性头痛疾病都是具有神经血管异常表现的复杂疾病,对于偏头痛的病理生理学特征存在许多理论｡三叉神经通过眼支支配内耳迷路动脉,偏头痛发作会导致耳蜗和迷路内动脉血管痉挛,从而诱发内淋巴积水,这被认为是导致偏头痛相关听力和平衡症状的可能机制[31]｡然而,Ma等[32]认为,在偏头痛患者中,异常激活的三叉神经轴突会释放神经递质,如降钙素相关肽和P物质等,导致内耳血管扩张,引发一系列无菌性炎症,促使外周神经敏感化,进而影响内耳功能｡此外,赖仁淙等[33]认为,中枢听觉系统功能紊乱是导致偏头痛患者听力损失的另一个原因｡下丘脑接受到大脑皮质紊乱的调控信息,减弱了经橄榄耳蜗束给内耳发出的抑制性信号,使得前庭或耳蜗易受外界伤害,从而产生了临床常见的眩晕或听力损失等症状｡

2.6低颅压

有研究表明,患有低颅压的患者也可能会出现低频听力下降,这可能是由于脑脊液压力降低导致外淋巴液压力降低,进而转化为短暂的内淋巴积水,从而导致听觉症状的出现[24]｡Chung等[34]分析了30例低颅压患者的临床资料,总结其常见症状包括头痛､头晕､耳鸣和听力障碍等｡本课题组也发现了1例患有低颅压的患者出现低频听力下降[35]｡

3、治疗

3.1药物治疗

临床对ALHL治疗的药物主要包括利尿剂和皮质类固醇激素的单一及联合应用｡皮质类固醇激素作用除了具有免疫抑制和抗炎作用外,还可以增加Na+､K+的跨膜转运,维持内淋巴液中的离子平衡,以减轻内淋巴液积水｡Zhu等[8]通过Meta分析发现,单独应用类固醇治疗或利尿剂治疗的患者,在低频听力水平的恢复率方面没有统计学差异,两种治疗方式显示出相似的效果,都可以显著减少内淋巴积水｡Leong等[36]对联合应用皮质类固醇和利尿剂与单独使用这两种药物治疗的研究进行了Meta分析,并使用序贯试验法对结果进行修正,结果显示与单一疗法比较,联合疗法并未带来显著的益处｡因此,研究建议开始治疗时应仅使用皮质类固醇或利尿剂,以避免可能的药物相互作用和潜在的不良反应｡利尿剂和皮质类固醇激素主要是针对内淋巴积水和免疫反应进行治疗,但ALHL的发病机制尚未完全阐明,除了免疫因素和内淋巴积水之外,该疾病可能还涉及不同的机制,如自主神经系统疾病､血管因素等,这可能是导致单一疗法之间以及单一疗法和联合疗法之间没有显著差异的原因[9]｡

此外,临床上对ALHL患者使用改善静脉回流的药物,如迈之灵和七叶皂甙钠等,显示出良好的疗效,此类药物可以增加静脉张力促进静脉回流,还可以清除机体内的自由基,具有抗炎､抗渗出等功效,同时对改善局部淋巴回流､降低毛细血管的通透性等效果良好,有效改善患者内耳迷路积水及微循环,临床疗效良好[37]｡

3.2低压氧治疗

王秋菊等[22]首创了低压氧舱治疗低频感音神经性耳聋无创性技术,并对20例典型患者进行治疗,结果显示,耳闷堵感有效率为95%,耳鸣有效率为60%,听力恢复有效率为55%｡研究提示,低压氧舱对听力损失有较好的治疗效果,尤其是对改善耳闷堵感作用显著,具有重要的临床应用价值｡

4、预后及影响因素

研究显示,ALHL的预后相对较好,听力治疗有效率超过50%,痊愈率为40%~80%[7]｡然而,该病具有较高的复发率,可呈现为低频波动性听力下降,小部分患者最终可进展为梅尼埃病｡既往关于ALHL预后因素的研究较多,发病至就诊时间长是公认导致听力预后较差的危险因素[7]｡此外,听力损伤程度､1000Hz听力阈值､身体质量指数以及是否伴有耳闷和眩晕等潜在预测因子对预后的影响仍存在争议[38-39]｡

此外,SSNHL患者不仅存在内耳结构和功能的受损,还会导致认知､抑郁和焦虑等中枢系统功能的异常改变｡大脑皮质功能活动的改变可能会对患者预后产生影响,部分ALHL患者会出现无明显诱因的低频听力反复波动或预后不良,这可能与患者皮质功能活动改变有关｡Li等[40]和Li等[41]使用功能磁共振成像技术,采用静态和动态低频波动分数幅度方法来分析功能磁共振成像数据发现,SSNHL患者在大脑听觉和非听觉区域存在神经活动的增加和减少,包括梭状回､中央前回､额下回和颞中回｡出现听力损失后,大脑会发生功能重组或补偿机制,这可能会对听力预后产生影响｡同时,有研究发现,SSNHL患者在视觉皮层存在功能活动的异常改变,即当听力异常时,视觉皮层的神经元活动会减少[40]｡也有研究认为,随着听力损失持续时间延长,听觉网络连接会发生更明显的改变,这可能会对患者预后产生影响[41]｡目前,对ALHL患者脑功能的研究较少,需要进一步研究不同听力分型SSNHL患者的听觉中枢功能,来探索这些改变的功能意义及其对预后的影响因素,有助于为患者制定有针对性的干预措施｡

5、总结

综上所述,目前对于ALHL的病因和发病机制尚未完全阐明,诊断标准尚未完全统一,治疗方案还缺乏循证医学的证据｡因此,尚需进一步完善病因学研究,以明确发病机制;同时对患者进行长期随访深入了解其发病的特点和预后影响因素,研究制定专门针对ALHL的诊断标准和治疗指南,以便及时作出正确的诊断和针对性的治疗｡

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基金资助:国家自然科学基金面上项目(82171130);国家重点研发计划课题项目(2023YFC2508400,2023YFF1203504,2023YFC2509800);

文章来源:崔庆轩,王大勇.急性低频感音神经性聋研究进展[J].中华耳科学杂志,2025,23(04):587-591.