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孕早期体质指数和血红蛋白水平对孕中期血糖的影响分析

2020-08-08 296 上传者：管理员

摘要：目的探讨孕早期体质指数（BMI）和血红蛋白（Hb）水平对孕中期血糖的影响，为妊娠期糖尿病的防治提供科学依据。方法通过天津市妇幼卫生信息系统，收集2009—2010年在天津市和平区第1次产检（孕13周之前）的1 819名单胎妊娠孕妇的孕期基本信息、检查结果（Hb水平和BMI）和孕中期（孕24～28周）口服50 g葡萄糖负荷试验（GCT）检测结果。采用SPSS 22.0软件进行t检验和χ2检检。孕中期血糖水平的影响因素采用多因素logistic回归分析。结果 1 819名孕妇孕早期Hb平均水平为（132.0±11.0)g/L,Hb>150 g/L者占4.5%，超重和肥胖者分别占18.0%和5.8%，孕中期高血糖，即GCT≥7.8 mmol/L者占16.7%。多因素logistic分析显示，孕早期Hb>150 g/L者发生孕中期高血糖的风险是孕早期Hb≤150 g/L者的1.977倍（OR=1.977,95%CI:1.181～3.310）。孕早期超重、肥胖者发生孕中期高血糖的风险分别是BMI正常者的1.794倍（OR=1.794,95%CI:1.316～2.446）、3.220倍（OR=3.220,95%CI:2.033～5.099）。与孕早期非肥胖且Hb≤150g/L者相比，孕早期Hb>150 g/L使肥胖增加高血糖的风险由2.460倍（95%CI:1.520～3.982）升高到11.414倍（95%CI:3.279～39.764），交互作用归因比（AP）为0.737(95%CI:0.415～1.059），交互作用指数（S）为5.188(95%CI:1.293～20.817），均有统计学意义，二者对于高血糖的发生具有相加交互作用。结论孕早期超重、肥胖和高水平Hb是孕中期高血糖的独立危险因素，且升高的Hb会加重肥胖引发孕中期高血糖风险的效应。

关键词：
50g口服葡萄糖负荷试验
体质指数
妊娠期糖尿病
糖代谢异常
血红蛋白
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妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕前葡萄糖水平正常，妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常[1]。GDM使孕妇产后患糖尿病风险增加6.43倍[2]，新生儿巨大儿发生率达25.42%[3]。2008—2011年，我国GDM发病率已高达24.5%[4]。确定GDM的危险因素，有效筛选高危人群，具有重要的公共卫生意义。超重、肥胖可使GDM风险增加2.37倍、5.88倍[5]。血红蛋白（hemoglobin,Hb）是携带运输氧的含铁蛋白，是孕早期用于评估孕妇身体状况的血常规检测指标之一[6]。研究表明，孕期高Hb水平可能是妊娠并发症的危险因素或病因[7,8]。Wang等[9]认为，相对于正常Hb(110～129 g/L）水平，孕妇Hb≥150 g/L可增加GDM的发病风险。但当前针对Hb与GDM关联的研究仍然很少。50 g葡萄糖负荷试验（glucose challenge test,GCT）具有安全、简便的特点且能确诊约为1/5的GDM[10]，天津市GDM筛查在孕24～28周先行GCT,GCT≥7.8mmol/L者再行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）确诊[11]。本研究利用天津市妇幼卫生信息系统资料，探讨孕早期BMI和Hb与GCT血糖水平的关联性，为早期发现GDM高危人群提供依据。

1、对象与方法

1.1对象

利用天津市妇幼卫生信息系统，选取2009年1月1日至2010年12月31日于和平区进行第1次产检（孕13周之前）、具有完整检查结果的单胎妊娠孕妇为研究对象，排除孕前糖尿病者、使用降糖药物者，共纳入研究对象1 819例，均签署知情同意书。

1.2方法

从电子信息系统导出孕妇的基本信息（出生日期、末次月经、民族、受教育程度、产次、身高和吸烟等），第1次产检（孕13周之前）相关检查结果（体重、孕周、血压和Hb）和孕中期（孕24～28周）GCT检测结果。孕妇孕早期抽取空腹静脉血2 ml，采用SysmexXE-2100型全自动血细胞分析仪（日本Sysmex公司）检测Hb，于孕中期口服含50 g葡萄糖的200 ml溶液后1 h，抽取静脉血3 ml，采用TBA-120FR型全自动生化分析仪（日本东芝公司）和糖激酶法检测血糖。

1.3相关定义和诊断标准

BMI=体重（kg）/身高（m)2，按照中国成人BMI分类标准[12],BMI<18.5kg/m2为消瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。按正常成人Hb推荐的标准[13]，结合临床诊断，将孕早期Hb水平分为≤150 g/L和>150 g/L。GCT结果分为<7.8 mmol/L（正常血糖组）和≥7.8 mmol/L（高血糖组）[11]。吸烟定义为连续或累积吸烟6个月以上[14]。为探究Hb水平和肥胖对GCT血糖水平的联合影响，将研究对象分为4组，非肥胖（BMI<28.0 kg/m2）且Hb≤150 g/L、非肥胖（BMI<28.0 kg/m2）且Hb>150 g/L、肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）且Hb≤150 g/L、肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）且Hb>150 g/L。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据分析。计量资料采用进行描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数（构成比）描述，组间比较采用χ2检验。采用单因素和多因素logistic回归分析孕早期Hb水平和BMI对于孕中期高血糖发生风险的影响。

通过相加交互作用模型分析孕早期Hb和肥胖对孕中期高血糖发生风险的联合影响。以BMI<28.0 kg/m2且Hb≤150 g/L作为参照组，采用多因素logistic回归，计算其他3组对高血糖发生风险的比值比（odds ratio,OR），并计算参数估计值和协方差矩阵，将后两者输入Andersson[15]等编制的Excel计算表中，计算交互作用超额相对危险度（relative excess risk of interaction,RERI）、交互作用归因比（attributable proportion of interaction,AP）和交互作用指数（synergy index,S）及其95%的置信区间（confidence interval,CI），用以评价二者是否存在相加交互作用，若它们的95%CI,RERI不包括0或AP不包括0或S不包括1，则具有统计学意义。变量赋值见表1。检验水准α=0.05。

表1多因素logistic回归分析变量赋值

2、结果

2.1基本情况

1 819名单胎妊娠妇女孕早期产检的平均年龄为（28.5±2.8）岁，孕周为（10.64±1.53）周，身高为（163.3±4.8)cm，汉族占96.2%(1 750/1 819），初产妇占98.8%(1 797/1 819），受教育程度>12年占85.9%(1 562/1 819），吸烟占1.5%(28/1 819）。孕早期平均BMI为（22.1±3.3)kg/m2，其中消瘦占10.6%(193/1 819），正常占65.6%(1 194/1 819），超重占18.0%(327/1 819），肥胖占5.8%(105/1 819）。孕早期Hb平均水平为（132.0±11.0)g/L，其中Hb>150 g/L占4.5%(81/1819）。GCT平均水平为（6.40±1.49)mmol/L,GCT>7.8 mmol/L占16.7%(304/1 819）。

2.2不同GCT血糖水平孕妇孕早期基本情况比较

两组孕妇的民族、产次、受教育程度、吸烟、身高和第1次产检时孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。高血糖组孕妇第1次产检时年龄、体重、BMI、Hb水平、超重比例、肥胖比例、收缩压和舒张压水平均高于正常血糖组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2不同GCT血糖水平孕妇孕早期基本情况比较

2.3孕早期Hb水平和BMI对GCT血糖水平的单独影响

以GCT血糖水平作为因变量（0=GCT<7.8mmol/L,1=GCT≥7.8 mmol/L），分别分析孕早期Hb水平和BMI对GCT血糖水平升高的影响。单因素logistic回归分析显示，孕早期Hb>150 g/L是孕中期高血糖发生的危险因素（OR=2.056,95%CI:1.248～3.389）；孕早期超重、肥胖是孕中期高血糖发生的危险因素[OR值（95%CI）分别为1.836(95%CI:1.359～2.481）和3.325(95%CI:2.164～5.107）]，消瘦是其保护因素（OR=0.458,95%CI:0.260～0.808）。

将与GCT血糖相关的变量（年龄、收缩压和舒张压）作为混杂因素调整后，进行多因素logistic回归分析，结果显示，孕早期Hb>150 g/L(OR=1.977,95%CI:1.181～3.310）、超重（OR=1.794,95%CI:1.316～2.446）、肥胖（OR=3.220,95%CI:2.033～5.099）和消瘦（OR=0.458,95%CI:0.273～0.859）是孕中期高血糖的影响因素，均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4孕早期肥胖和Hb水平对于GCT血糖水平的联合影响

调整了可能的混杂因素后的多因素logistic分析，结果显示，BMI<28.0 kg/m2且Hb>150 g/L组、BMI≥28.0 kg/m2且Hb≤150 g/L组和BMI≥28.0 kg/m2且Hb>150 g/L组发生孕中期高血糖的风险是BMI<28.0 kg/m2且Hb≤150 g/L组的1.548倍（95%CI:0.850～2.818）、2.460倍（95%CI:1.520～3.982）和11.414倍（95%CI:3.279～39.764）。

单因素分析的RERI为7.922(95%CI:-5.499～21.344）、AP为0.713(95%CI:0.853～1.073）、S为4.619(95%CI:1.109～19.233）。多因素分析的RERI为8.408(95%CI:-5.521～22.338）、AP为0.737(95%CI:0.415～1.059）、S为5.188(95%CI:1.293～20.817）。结果表明，肥胖与高Hb水平对孕中期高血糖的发生存在相加交互作用。

表3孕早期Hb水平和BMI对GCT血糖水平的单独影响

2.5孕早期肥胖分层和Hb水平对GCT血糖水平的影响

多因素logistic回归分析显示，非肥胖者中，Hb>150 g/L的高血糖风险为OR=1.551(95%CI:0.851～2.852），无统计学意义（P>0.05），而肥胖者中，Hb>150g/L是高血糖发生的危险因素（OR=5.182,95%CI:1.183～22.687），有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3、讨论

GCT相对于OGTT更为经济、安全、简便，先行GCT初筛再行OGTT确诊，是目前最常用的GDM诊断方法[10,16]。本研究采用GCT检测孕妇的孕中期血糖水平。结果显示，孕早期高水平Hb(>150 g/L）、超重和肥胖是发生孕中期高血糖的危险因素；与孕早期非肥胖且Hb≤150 g/L相比，孕早期Hb>150 g/L使肥胖增加高血糖的风险由2.460倍（95%CI:1.520～3.982）升高到11.414倍（95%CI:3.279～39.764），相加交互作用的AP值、S值均有统计学意义，即二者存在相加交互作用，孕早期Hb升高会加重肥胖引发孕中期高血糖风险的效应。

表4孕早期肥胖分层和Hb水平对GCT血糖影响的多因素分析

既往研究已证明，孕早期超重肥胖使GDM发病率增加[5]，与本次结果相似。孕前有效控制体重是预防GDM的重要措施。近年来，有研究发现Hb水平是GDM的独立危险因素[17]。2002年，Lao等[18]对730例中国孕妇的研究显示，孕妇第1次产检Hb>130 g/L与GDM发病率升高有关。进一步研究得出，缺铁性贫血与非缺铁性贫血GDM发病率分别为5.3%和9.8%[19]，说明较高的铁含量更易发生GDM。Hb反应了体内铁的储备能力，体内高水平Hb可能反应铁超载，而铁是一种强氧化剂，过量的铁可使胰岛细胞发生氧化应激反应，可降低胰岛素的合成和分泌[20]。此外，过量的铁可降低肌肉葡萄糖消耗，增加肝糖元合成，引起肝脏胰岛素抵抗。而胰岛素相对分泌不足及胰岛素抵抗增加是GDM的主要病因[21]，这可能解释了孕早期Hb升高引起孕中期血糖升高的现象。当前，孕妇补铁已成为常规临床指导。但高铁储备也可导致不良妊娠结局[22]。补铁要有针对性，对于非贫血孕妇，一般的饮食摄入铁发生GDM的风险较小，过量的补铁则得不偿失[23]。

Rasmussen等[24]发现，相对于孕早期BMI<19 kg/m2者，BMI>19 kg/m2者Hb水平较高，且Hb与铁的摄入呈正相关。本研究也显示肥胖者Hb水平较高。Maskarinec等[25]发现女性大量摄入红肉、加工肉类与BMI呈正相关，长期摄入较多红肉和加工肉类与10年后腰围呈正相关[26]，说明超重肥胖可能与摄入较多红肉有关，而红肉中含有较多的铁，这可能解释了BMI高者有更高的Hb水平。2018年，Wang等[9]的研究显示，在孕前超重（BMI≥24 kg/m2）人群中，相对于Hb(110～129 g/L）者，Hb>150g/L者的GDM风险为2.333倍（95%CI:1.537～3.541）；而孕前BMI<24 kg/m2人群中，相对于Hb(110～129 g/L）者，Hb>150 g/L者的GDM风险为1.844倍（95%CI:1.344～2.529），结果提示，超重者中Hb升高引起的GDM风险更为明显，支持本研究肥胖者中，高Hb水平具有更高孕中期高血糖风险。

本次研究的纳入对象来自城市地区，在结果外推时有一定限制。此外，研究中未收集对孕期血糖影响较大的因素如饮食、运动等，无法排除这些因素的影响，造成一定的偏倚。

本研究结果显示孕早期超重肥胖和高水平Hb是孕中期高血糖的独立危险因素，且肥胖和高水平Hb存在相加交互作用，两者同时存在时会明显增高孕期血糖异常的风险，建议对此类人群及早指导干预。血常规检查简单，且经济可行，以Hb水平联合其他影响因素能更好地筛查高危人群，降低GDM及不良妊娠结局的发生。

参考文献：

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基金:国家自然科学基金青年科学基金(81703247)