健康和疾病发展起源的研究强调了孕期母体压力对后代长期健康结局有着重要影响[1]。在整个孕期,孕妇会出现不同程度的生理、心理和社会的变化,而这种改变对其自身来说也是一种应激事件,随之产生的各种矛盾和问题相互作用而导致妊娠期压力[2]。母亲妊娠期压力被形容为一种致畸剂,即一种能有害围产期和/或婴儿发育结果的物质,孕妇妊娠压力过高会对其自身健康和子代的生长发育造成负性影响。研究[3,4,5,6]表明,高妊娠期压力水平会影响妊娠结局及子代神经心理发育和过敏性疾病的发生,例如孕妇妊娠期压力过高可能会增加孕妇妊娠合并症及并发症的风险,如妊娠高血压,妊娠合并糖尿病等,同时会增加早产或流产的风险[3,4]。与此同时,妊娠压力增加会导致胎儿宫内窘迫、早产儿、低出生体重儿和新生儿及幼儿神经认知行为发育障碍的风险增加[5,6]。因此,妊娠期压力的孕期管理措施势在必行。随着全面二胎政策的推行,我国孕妇数量显著增加,孕妇妊娠期压力亟须引起社会、家庭和孕妇个人的重视。本研究旨在综述孕妇妊娠期压力的现状及其影响因素,为制定孕妇孕期压力管理机制提供参考依据,以缓解孕妇妊娠期压力,促进其心理健康,改善妊娠分娩结局。

1、妊娠期压力的概念

妊娠(pregancy)是胚胎在母亲子宫内不断发育成熟的过程,受精卵的形成与成熟是妊娠的开始,胎儿及其脐带等附属产物的娩出是整个妊娠的终止[7,8]。孕妇在妊娠过程中由于需求与其身心反应不相适应,容易出现妊娠期压力反应。目前,对妊娠期压力的认知一直在不断深化研究中,对妊娠期压力(PMS)概念的界定,不同时期不同研究者之间对其概念的界定未达成一致。早期研究大多使用单一的问卷来评估妊娠压力的一个方面,如主要的生活事件或一般的焦虑,而现在的研究更集中在妊娠压力作为一个多维的概念,是指在妊娠期间的各种应激事件和不利因素,例如挑战性生活事件或环境困难引起的对个体心理上造成的困惑或威胁,表现为身心紧张和各种不适,并由此通过母体荷尔蒙和免疫系统的变化引起母体和子代不同程度的改变[2,9]。

2、孕妇妊娠期压力现状

通过梳理文献,发现我国孕妇普遍存在妊娠期压力,但其压力发生率和压力水平不尽相同。究其主要原因,研究者采用压力测量方法和工具不同,压力水平评判标准不统一,选取不同妊娠时期、不同分娩经历、不同省市地区的孕妇作为研究对象,导致妊娠压力调查结果不一致。

研究者在妊娠期压力理论的指导下,研究了妊娠期压力测量工具,随着妊娠期压力理论研究的不断深入,妊娠期压力测量工具也得到了不断的改善,其测量内容和测量维度得到了扩展与丰富。目前国内外应用较多的妊娠压力问卷大部分是基于妊娠压力理论发展而来的,从压力源、压力感知和压力反应3个方面进行测评,相对能客观、全面的测评孕妇妊娠期压力水平。在我国,大多数学者采用妊娠压力量表(PSRS),用于评价孕妇的妊娠期压力程度及其压力源[7]。该量表由30个条目构成,分为“认同父母角色而引发的压力感”(15个条目)、“为确保母子健康而引发的压力感”(8个条目)、“为身体外形和自身活动的改变而引发的压力感”(4个条目),“其他因素(3个条目)”等4个维度。采用Likert4级计分方法,0代表“完全没有”,1代表“有一点”,2代表“经常有”,3代表“总是有”,总分在0～90分,得分越高,心理压力程度越大[10]。但各个学者所采用压力评判标准不同,大多数采用总均分用于评价压力水平[11]。

国外对孕妇妊娠期压力研究起步较早,研究表明,13.6%～78.0%的孕妇存在轻中度妊娠期压力,而6.0%～16.7%的孕妇存在重度妊娠期压力[12]。在加拿大一项横断面调查显示,82.8%孕妇存在低、中度妊娠期压力水平,17.2%孕妇存在高妊娠期压力[13],可以看到孕妇普遍存在压力。我国对于孕妇妊娠压力的研究相较于国外起步较晚,不同省市地区,不同妊娠时期孕妇妊娠期压力的发生率及其水平不尽相同[11,14,15,16,17,18]。林虹等[11]随机对湖南省浏阳市10154名孕妇进行妊娠期压力调查,调查结果表明在妊娠期压力发生率为78.9%,其中轻、中和重度压力发生率分别为75.3%、3.5%和0.1%。张晓旭等[14]对869名西安不同孕期孕妇进行妊娠期压力调查,结果表明92.1%城市孕妇存在妊娠压力,压力总体处于轻度水平,其中轻度压力75.3%、中度压力15.5%、重度压力2.1%。陈艳红等[15]对300名上海市孕妇进行问卷调查,发现98.9%的孕妇存在妊娠期压力,轻度、中度、重度妊娠期压力发生率分别为1.74%、70.49%和26.74%。不同地区间孕妇妊娠期压力水平不同,可能与地区间经济生活水平、生活节奏、工作压力、孕期保健宣传、育儿成本与育儿意识等差异有关。

其次,不同妊娠时期孕妇,其压力发生率与压力水平也存在差异。研究显示,妊娠早期孕妇发生妊娠期压力的概率为78.9%,大多在轻度水平范围内,主要压力源为“为确保母子健康和安全引发的压力”[14]。孕晚期孕妇妊娠压力的发生率为70.49%,主要处于中度压力水平,其中“确保母子健康和安全”为主要压力源[15,19]。李金枝等[18]对孕周在35～37周的孕妇进行调查,结果表明孕晚期的孕妇也存在妊娠期压力,普遍处于轻度水平,主要压力源同样为“确保母子健康和安全”。不同妊娠时期压力水平不同,但其变化趋势研究结果不一致。研究指出随着妊娠时间妊娠期压力呈线性增长[20],与张淑彬[21]研究相反,柳兆芳等[22]指出孕中期孕妇压力水平高于孕晚期。孕早期孕妇在确诊怀孕,孕妇开始适应准妈妈这一角色过渡时期,孕妇会出现恶心、呕吐等早孕反应,同时孕早期为胎儿神经系统发育的关键时期,绝大多数孕妇过度担心胎儿健康,压力反应比较明显。但随着孕周增加,胎儿度过关键期,身体与心理逐渐适应角色,压力可能会逐渐降低。分娩的临近,对自然分娩或者剖宫产的恐惧等,压力有可能又会增加。

不同分娩经历的孕妇其妊娠压力水平也存在不同。二胎孕妇或者双胎孕妇均普遍存在轻中度压力[23,24]。虽然二胎孕妇有过怀孕与分娩经历,但对于再次妊娠,再次经历妊娠时期遇到的问题与困难,例如早孕反应、分娩恐惧,同样会存在焦虑。同时另一名家庭成员的加入如何让“大孩”接受,如何处理与其他家庭成员的关系,如何应对育儿成本的经济压力,都会对其造成压力。同时,双胎孕妇也普遍存在轻中度压力[24],因为双胎或多胎相对于单胎,不管是胎儿或孕妇本身其健康风险都会增加,孕妇因担心胎儿或自身健康安全而导致压力增加。

综上所述,我国孕妇普遍存在妊娠期压力,研究者采用压力测量方法和工具不同,压力水平评判标准不统一,选取不同省市、不同妊娠时期的孕妇作为研究对象,导致妊娠期压力调查结果不一致。尽管孕妇来自不同地区,处于不同孕期不同产次,我国孕妇普遍存在轻、中度水平的妊娠期压力,“为确保母子健康和安全而引发的压力感”为孕妇妊娠期压力的主要压力源。

3、妊娠期压力的影响因素

3.1个人因素

3.1.1年龄

年龄往往被学者作为影响孕妇妊娠期压力的因素之一进行研究,但其研究结果并不一致[14,25]。有学者[25]指出,高龄孕妇妊娠气压力的发生率和压力水平要高于适龄孕妇,分析其压力源主要为担心自身和胎儿的健康,一是因为随着年龄的增长,产后身体恢复较慢,孕妇会担心产后身形的改变和精力不足进而产生压力;同时,高龄孕妇的并发症发生率较高,孕妇会担心妊娠期间患上妊娠合并症以及合并症对其自身健康和胎儿安全影响,从而产生压力。也有研究[26]指出,年龄较低的孕妇其压力水平高于高龄产妇,主要原因为年轻孕妇从生理、心理和社会各方面未做好准备,对于育儿与怀孕知识缺乏,心理未做好准妈妈的角色准备,经济准备不充分,而高龄孕妇往往对于迎接新生命从生理、心理和社会各方面做好了准备,从而相对于低龄组来说妊娠期压力较低。因此,作为医护人员在对高龄或低龄孕妇进行妊娠期压力管理时,关注年龄的同时更应关注产生压力源的主要原因是什么,进而做好有精准性的压力管理。

3.1.2文化程度和职业

不同文化程度的孕妇妊娠期压力水平也不相同。文化程度是影响孕妇妊娠期压力的一个重要因素,文化程度与孕妇妊娠期压力呈负相关,文化程度较高的孕妇,其妊娠期压力较低[25],因为文化程度高的孕妇会通过多种途径主动获取孕期保健知识,接受吸收学习知识的速度也会较快,对孕期保健知识的了解也会较深,通过前期知识的学习与理解,更能很好的调试自己并适应准妈妈的角色,用正确的应对方式,从而缓解妊娠期压力。不同职业的孕妇其压力水平有所不同,特别是城市在职的工人或职员妊娠期压力水平较高,因为其需要承担更多的工作与经济压力,担心未来育儿一系列经济问题,同时由于经济或者文化程度会担心自己能否有能力真正抚养教育好孩子,进而增加了妊娠期压力[27]。职业为医务工作者压力水平低于其他工作者,因为医务工作者对孕期知识了解较多,懂得如何调试自身需求与身心反应,当出现各种问题时能够正确处理与应对,导致其压力感低于其他职业者[25]。

3.1.3家庭经济收入和居住环境

经济收入和家庭居住条件是孕妇妊娠期压力的重要影响因素。研究[25]表明,高家庭收入作为妊娠期压力的一个重要保护因素,家庭人均月收入较低的孕妇压力水平明显高于月收入较高的孕妇,收入较低的孕妇会对自身分娩费用、产后孩子喂养、教育、医疗等费用担心而导致压力水平增强,而收入较高的孕妇对此担心较少,压力水平较低;同时,有生育保险的孕妇对经济担心较少,妊娠期压力水平也较低[14]。研究[27]显示,对于家庭整体居住环境满意度低的孕妇妊娠期压力要高于对居住环境满意度高的孕妇,认为居住条件较为嘈杂与不舒适,造成休息与睡眠不足,精神状态与情绪变差;担心居住环境对即将出生的婴儿带来不良影响,家庭环境拥挤、居住卫生条件较差、环境嘈杂等导致婴儿的患病风险增加,进而导致孕妇妊娠期压力水平增加,此外住房装修、居住所在地都会影响孕妇妊娠期压力水平[8],主要原因是担心装修后的住房会遗留有害物质对胎儿或婴儿的健康造成影响,或者居住所在地区较偏僻、非学区等原因,担心孩子以后的生活、学习和健康受到影响等,进而导致压力水平增加。

3.1.4自身健康状况

孕妇身体状况与妊娠期压力也有重要联系。妊娠合并症、流产经历、睡眠情况、有害物质接触史或者服用药物史等都会影响孕妇妊娠期压力。妊娠合并症会威胁孕妇与胎儿的健康,妊娠合并症的有无以及妊娠合并症个数的多少是孕妇妊娠期压力的重要影响因素。有妊娠合并症的孕妇妊娠期压力的发生率要高于没有合并症的孕妇,其压力水平也相对无妊娠合并症的孕妇要高;其次患妊娠合并症个数多的孕妇妊娠期压力水平较高,分析其压力源最主要的原因是担心自身和胎儿的健康[14]。流产会对孕妇身体造成不同程度的损伤,同时会给其心理带来不同程度的阴影,有流产经历的孕妇会更担心胎儿的安全,相对没有流产经历的孕妇,其妊娠压力水平较高[9]。睡眠作为维持人体正常生命活动的重要活动之一,睡眠质量好坏与睡眠充足与否会影响个体的身心健康。研究[25,28]显示,睡眠质量较差与睡眠不充足的孕妇,其妊娠压力的发生率和压力水平较高。其次,有害物质接触或者服用药物的孕妇易产生心理压力,孕妇会担心有害物质影响胎儿发育情况,导致不良妊娠结局,从而产生妊娠期压力[14,28]。不同胎次或者多胎的孕妇其压力水平也会不同。经产妇的压力水平要低于初产妇的压力水平,由于经产妇对于怀孕与分娩有着较多知识与经验,其压力程度较初产妇低[14]。多胎妊娠容易发生流产、低出生体重儿及胎儿死亡等,所以多胎孕妇更加担心胎儿的安全,压力也会随之增加[25]。

3.1.5是否计划妊娠、胎儿性别

是否计划妊娠与胎儿性别对妊娠压力有着重要的影响。怀孕往往被认为是生活事件中重大应激事件,孕妇会出现生理、心理和社会等适应不良。因此,大部分人会在计划内积极备孕,保持良好的身体健康状态,创造舒适的居家环境和迎接小生命的心理准备。如果孕妇没有做好准备,有可能会出现一系列生理、心理和社会等适应不良。相对于计划妊娠,非计划妊娠是在孕妇及其家庭无准备的情况下怀孕,作为非计划事件,会打乱孕妇正常的生活与工作节奏,使孕妇陷入“要不要留下孩子”“孕前的不良行为会不会影响胎儿”等两难境地,研究[25,29]显示,非计划妊娠孕妇压力水平要高于计划妊娠孕妇。其次,由于我国有着“重男轻女、养儿防老、贴心小棉袄”等传统思想,并且当今社会养育男孩的经济成本压力要大于女孩,造成孕妇及其家庭也有一定的性别偏好,孕妇会担心胎儿性别与自己或者家庭期望不一致,导致其压力增高[15,30]。

3.2社会和家庭因素

3.2.1社会支持

孕妇面对怀孕这一应激事件时,社会支持作为应激事件与机体健康的中介,能够缓解应激事件对其健康的损害,对其身心健康有着重要的意义。以孕妇为中心的各种社会联系(包括亲人、朋友和同事等),孕妇从其各种社会关系的对象得到的无形或有形的物质和精神上的帮助与支持,对其身心健康有着重要的影响。孕妇获得社会支持越高其压力水平越低[29,31]。从怀孕到产后1年内,孕妇的交际范围与社会交往一般会缩减,社会支持的主要来源于丈夫、家人和朋友,例如来自丈夫的支持,丈夫会主动关心孕妇的身体健康,承担家庭里的日常家务等;来自家人的支持,大多数孕妇的母亲或者婆婆会承担照顾孕妇饮食的工作,以保证孕妇及其胎儿的营养与健康。因此,社会支持有利于孕妇妊娠期压力的缓解,特别是主观支持,是孕妇妊娠期压力的一个重要保护因素,得到的社会支持越多,其妊娠期压力越低[32]。因此,医护人员在管理孕妇妊娠期压力时,应调动孕妇配偶与父母的积极性,充分给予孕妇来自各方面的社会支持,使其主观感受到关怀与温暖,有效帮助其适应准妈妈角色,改善孕期不良情绪,降低妊娠期压力,促进妊娠期心理健康与胎儿发育成熟。

3.2.2家庭关系

妊娠期女性处于应激敏感期,家庭关系的好坏对压力水平有着一定的影响。研究[28,30]显示,“与公婆关系”会影响孕妇的妊娠期压力水平,与公婆关系好的孕妇妊娠期压力较小。中国传统文化认知里“婆婆与媳妇的关系较难相处”,然而对于妊娠期的女性来说,其情绪大多不稳定,更容易导致婆媳矛盾的产生。“与丈夫的关系”会影响“二胎”孕妇的妊娠压力水平,来自丈夫的社会支持对孕妇的心理与情绪状况的影响较大,与丈夫关系好的孕妇体验到的妊娠期压力较低[30]。研究[33]指出,孕妇妊娠期压力与其家庭功能是否发挥良好呈正相关,家庭功能障碍可增加孕妇总体压力水平,家庭功能发挥良好有助于促进孕妇妊娠期压力与不良情绪的缓解,孕妇主观感受到家庭关怀度越高,其分娩恐惧感也会越低。因此,医务人员应该帮助孕妇与配偶及其他家庭成员关系的建立与完善,帮助他们完成角色的适应和心理调整,提升孕妇家庭关系,促进家庭功能发挥良好,以缓解孕妇妊娠期压力。

4、小结

《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》中新增了“提高妇女心理健康和精神疾病预防知识知晓率”的目标,强调了社会各界应对妇女心理健康提高关注[34]。妊娠期压力研究已经得到越来越多学者的关注,越来越多的研究成果相继发表。但是,妊娠期压力的影响因素错综复杂,受孕妇个人特质、社会政策、外界环境等多个方面制约。我国学者目前对孕妇妊娠期压力的研究多以横断面现状调查为主,可靠性、准确性的妊娠期压力管理措施研究尚处于初期阶段,有待进一步验证。妊娠期压力对孕妇自身及其子代都会产生不良影响,因此开展孕妇妊娠期压力的有效干预措施的研究势在必行。医护人员作为妊娠期孕妇健康管理的主要人员,应加强对于妊娠期妇女心理健康的关注,科学有效的进行孕期管理,使其能顺利度过孕期,提升生活质量。

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基金:中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会医学教育研究课题(20182018B-N05070)