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低度宫颈上皮内瘤变转归应用p16、Ki67及FRα预测的研究

2020-08-08 435 上传者：管理员

摘要：宫颈上皮内瘤变(CIN)已发现与宫颈癌密切相关，根据异常程度分3级CIN(CIN1,CIN2和CIN3)。约60%的CIN1可自然消退，仅有少部分发生进展。目前，迫切需要一些生物标志物作为预测因子来预测病变的转归。经检索国内外文献发现，目前大部分研究结果发现生物标志物p16、Ki67的染色结果对于CIN1的预后有预测意义，并且有部分学者研究了p16/Ki67双染结果也可以很好的预测，而目前仅少数人研究了FRα在预测CIN1转归时的意义，认为FRα可能有一定预测价值。关于这些生物标志物的预测价值，还需要其他大型的、长时间的临床随访来进一步研究它们的准确性和可靠性，也需要进行更加深入的研究去发现其他更为精准的标志物。

关键词：
FRα
Ki67
p16
低度宫颈上皮内瘤变
免疫组织化学染色
宫颈癌
生物标志物
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目前,宫颈癌仍是全世界第四大常见的妇科恶性肿瘤疾病[1],也是女性因癌症死亡的第四大病因[2]。约85%的新发病例和87%的死亡病例均发生在中低收入国家[3]。2018年全球估计有570000例宫颈癌新发病例和311000例死亡患者[2]。据估计,中国每年新增宫颈癌病例约14万人,死亡人数约3.7万人[4]。

宫颈上皮内瘤变(CIN)与宫颈癌密切相关。根据异常程度分3级CIN(CIN1,CIN2和CIN3)。人乳头瘤病毒(HPV)感染被认为与这些病变的发生和进展密切相关。另一特点是60%的低级别宫颈鳞状上皮内瘤变可自然消退[5,6],只有少部分患者须定期进行随访,以避免发展到更高级别病变或鳞状细胞癌。对于CIN1的干预与治疗,目前临床医师处于一种困境之中:进行积极治疗可能会损害多数人的利益,成为过度治疗并增加医疗资源的浪费;消极管理却可能会使得少数癌前病变发展为癌症的可能性增加。在宫颈上皮内瘤变转归的评估中,一个最重要的问题就是预测病变是否有恶化风险。从患者管理和医学经济学的角度来看,为CIN1患者制定转归的预警策略就显得格外重要。

1、CIN1转归有预测意义的部分标志物

目前,CIN1病变患者的临床信息仍不足以准确预测其是否进展,因此迫切需要一些生物标志物作为预测因子来区分哪些患者自然消退的几率较大。过去在研究HPV相关癌前病变和癌症的发生机制方面,已经取得了显著的进展。目前已有的研究对宫颈上皮细胞中HPVE6和E7癌蛋白诱导的细胞周期及其改变的了解越来越多[7,8,9],已经发现了一些与细胞增殖有关的生物标志物,如Ki67;以及控制增殖的标志物,如p16;可高通量、高亲和力地结合并转运叶酸的受体,如FRα。目前大部分研究结果发现p16、Ki67及p16/Ki67双染结果对于CIN1的预后有预测意义,而目前仅少数人研究了FRα在预测CIN1转归时的意义。

2、免疫组化生物标志物p16

2.1p16与宫颈癌

目前国内外对于各种生物标志物的研究存在不同的观点。最被广泛评估和使用的生物标志物是p16[10,11],一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂,它在宫颈癌和癌前病变组织中显著过表达。p16过表达被认为是E7表达失调的标志物[12],由此产生的p16过表达并在细胞内积聚是宫颈癌前病变的特异性标志,可以通过免疫组织化学染色等方法来检测。

2.2p16对CIN1转归的预测意义的研究

目前关于p16对CIN1转归的预测意义的研究的结论并不完全一致。CharoonwatanaT等[13]的研究招募了187名患有CIN1、CIN2、CIN3的女性,其中91名病人p16染色阳性,96名病人p16阴性。约77.7%的CIN1为p16阴性,其中仅3.6%进展为CIN2+,而22.3%的p16阳性CIN1进展率为16.7%。单因素分析发现,p16阳性是CIN进展/复发为CIN2+的重要预后因素。亚组分析发现,患者p16阳性是初诊为CIN1的重要预警因素。因此结论认为p16是CIN1转归的重要预测因子。daCosta等人[14]研究了66例病例;研究的随访期为6～42个月,其中22例发展为CIN2+,25例维持CIN1不变,29例消退。p16结果在三组间没有显著差异。然而,当仅比较进展和消退两组时,统计学结果显示,p16染色与是否进展有着显著关联。研究发现p16染色阳性的CIN1进展的趋势明显更高,而p16染色阴性的患者消退的可能性更高。Razmpoosh等人[15]随访了88名CIN1患者。最终64人完成随访。根据p16染色结果将患者分为阴性、上皮下三分之一层阳性、弥漫性阳性三组。研究结果发现完全阴性的p16或仅在上皮的下三分之一层阳性的患者很少进展。初步研究认为,p16阳性的临床有效灵敏度为83%,阴性预测值为97.1%。因此作者得出结论:p16染色情况与病变进展之间存在显著关系,认为p16是一种有价值且临床敏感的指标,有助于甄别哪些患者需要加强随访。Cortecchia等人[16]跟踪随访了739例CIN1患者,并计算p16阳性患者在3年随访期间发展为CIN2+的风险。在随访的第一年,216例p16阳性CIN1患者的进展率(12.3%)高于523例p16阴性CIN1患者的进展率(2.2%)。在第二年和第三年,差异较小且不显著。由此Cortecchia得出结论认为p16的免疫组化染色结果可能在CIN1患者的短期进展预测中发挥作用,并且建议进一步的研究应侧重于p16阳性预测CIN1患者的中期/长期结果。Liao等人[17]研究了不同等级CIN病变。p16阳性率在正常组织、CIN1、CIN2、CIN3和宫颈癌中分别为2.7%(5/187),42.7%(73/171),75.5%(40/53),79.6%(39/49)和100%(3/3)。最初诊断为CIN1(n=171)的女性在随访期间被分为p16阳性和阴性组,其中对133例患者随访长达2年。在该队列中10.7%(6/56)p16阳性的受试者进展为CIN2+。相反,p16阴性组患者仅有1.3%(1/77)进展。在校正年龄等因素的干扰后,p16阳性组和阴性组的进展率仍然差异显著,但两组持续率无显著差异。作者认为,p16阳性与低级别病变进展的风险密切相关;p16的检测可能有助于CIN1的临床管理;与p16阴性患者相比,对CIN1中p16阳性的女性每隔6～12个月进行随访可能会有所益处。

部分研究认为p16对CIN1转归的预测意义较差。Sagasta等人[18]招募了507例CIN1患者。三年后对507例患者使用LAST标准进行了重新评估,并对活检组织进行p16染色。在507例CIN1活检组织中有416例重新分类为CIN1,58例被重新分类为正常,33例被重新分类为CIN2-3。在随访期间,最初诊断为CIN1患者中有17%(86/507)的最终进展为CIN2-3;在重新评估后分别归类为正常、CIN1、CIN2-3的病例中分别有3%(2/58)、17%(70/416)、42%(14/33)最终进展为CIN2-3。虽然在整体LSIL/CIN1患者(n=507)组的多因素分析中,p16免疫组化染色阳性与进展为HSIL/CIN2-3结果风险相关,但是在重新评估后确诊为LSIL/CIN1患者(n=416)的组中未发现有明显关联。结论认为CIN1中p16阳性是进展的较差预测因子,并且在临床实践中作为CIN1进展预测因子价值有限。可见大多数学者认为p16对CIN1有着积极的预测意义,仅少部分人认为其预测价值有限。

3、免疫组化生物标志物Ki67

3.1Ki67与宫颈癌

另一种被广泛评估和使用的生物标志物是Ki67[19,20,21]。Ki67是一种DNA结合酶,在细胞周期的G1、S、G2、M期均有合成,被广泛应用于评估肿瘤细胞的增殖能力,其表达与肿瘤的恶性程度及预后情况有关。在宫颈病变中,随着病变级别的升高,Ki67表达量也随之增加。

3.2Ki67对CIN1转归的预测意义的研究

Kruse等人[22]随访了44名CIN1患者。其中,有5个病例的病变发生进展(11%)。Ki67染色结果显示灵敏度为100%,特异性为56%,阳性预测值为23%,阴性预测值为100%。总体而言,61%的病例能被正确预测。同样的结论在另外35名患者的检测中也得到验证。Kruse等人[23]的另一项研究中将65个活检组织(23个CIN1,22个CIN2和20个CIN3)用作研究组。得出的结论是Ki67免疫组化定量分析可用于区分不同的CIN等级,且Ki67可能是CIN1进展的敏感预测指标。AlshenawyHA等人[24]分析了75例标本,其中包括15例CIN1,28例CIN2,20例CIN3和12例宫颈鳞癌,10例正常宫颈组织。在CIN1中,40%(6/15)显示Ki67弱阳性。在CIN2中,86%(24/28)病例显示Ki67为阳性程度为2级或3级。50%(10/20)的CIN3患者表现出Ki67强阳性。此外,所有癌症病例均表现出Ki67强阳性表达。结论认为,Ki67的表达随CIN等级升高逐渐增加,直至在癌症组织中达到100%,认为Ki67表达可能是评估子宫颈高低级别病变的有效预测因子。因此我们可以认为Ki67能够预测CIN1转归。

4、p16/Ki67双染结果对CIN转归的预测意义的研究

PeterZiemke等人[25]研究了p16/Ki67免疫细胞化学双染色对LSIL的预后价值。他们分析了260例LSIL患者的p16/Ki67免疫细胞化学。经过平均24.9个月的随访后计算出敏感性90.0%,特异性74.5%,阳性预测值51.4%和阴性预测值96.1%,并且得出结论认为p16/Ki67的双染结果对LSIL患者的预后有很好的预测意义。DVrdoljak-Mozetic等人[26]也做了相似的研究。他们随访了105名LSIL患者,并依据随访结果归类为进展、持续、消退组。根据结果,p16/Ki67阳性病例的进展率为30.8%,而p16/Ki67阴性组的进展率仅为4.3%。因此得出结论认为LSIL中的p16/Ki67双重染色是预测LSIL预后的敏感方法。可见p16/Ki67两者联合以后也能够显示出积极的预测意义。

5、免疫组化生物标志物FRα对CIN预后的预测

5.1FRα与宫颈癌

叶酸受体(FRα,FRβ和FRγ)是富含半胱氨酸的细胞表面糖蛋白,能以高亲和力结合叶酸以介导叶酸的细胞内吞,尽管叶酸受体在大多数组织中表达水平非常低,但是叶酸受体FRα能在多种癌症中高水平表达,以满足低叶酸条件下细胞快速分裂时的叶酸需求[27]。在一般的上皮中FRα表达很少见,只表达在一些正常组织的极化上皮细胞表面。癌细胞具有无限增殖的特点,在这种情况下癌细胞对叶酸的需求将极大增加,而FRα能够在细胞膜上高效率地结合叶酸,然后将其转运到胞内。目前已经有许多研究发现,FRα可以大量地表达在上皮性的癌症细胞中,且已经发现FRα与肿瘤的发生和进展有关,肿瘤的早期筛查与诊断也可应用[28]。如前所述,在其它肿瘤方面已经有关于FRα的大量有意义研究,但是目前关于宫颈病变中FRα表达情况的研究却很少见。Liu等的[29]研究发现,在宫颈癌组织中FRα的强阳性表达率5倍于正常宫颈组织上皮细胞的表达,而在正常宫颈及CIN组织中,FRα的表达并不显著。LiD等人[30]的研究中对14344名21岁以上并且有性生活的女性进行了筛查。认为叶酸受体介导的上皮染色能够快速且经济地检测宫颈癌前病变和癌症病变。

5.2FRα对CIN1转归的预测意义的研究

赵霞等人[31]将慢性宫颈炎组626例,CIN1组317例,CIN2/3组93例纳入了研究范围,采用了免疫组织化学染色方法研究FRα在不同级别宫颈病变组织中表达情况。发现FRα在慢性宫颈炎组、CIN1组、CIN2/3组中的阳性表达率分别为71.20%、80.40%、89.20%,且随着病变等级的逐渐增加,FRα的阳性表达率也逐渐增高。在赵霞等的[31]另一项研究中,对CIN1患者在入组后第6月、12月和24月进行随访。然后在完成24月随访的患者中挑选165例CIN1患者作为研究对象,其中病变进展组一共40人全部入组,并随机选取90例CIN1消退的病人作为病变消退组、35例CIN1持续的病人作为病变持续组。检测各组入组时组织中FRα的表达,分析FRα对CIN1两年转归的预测价值。研究发现FRα的强阳性表达率在三组间差异有统计学意义,FRα的强阳性表达率在CIN1病变消退组、持续组、进展组中逐渐升高,病变进展组FRα的强阳性表达率为消退组的8.58倍。结论认为,FRα强阳性表达在预测CIN1两年后病变未消退方面的特异度高,灵敏度较低,可能对CIN1两年后的转归具有一定预测价值。所以目前对于FRα的预测价值仍难以确定。

6、小结

综上所述,目前大部分研究结果发现生物标志物p16、Ki67的染色结果对于CIN1的转归有预测意义,并且有部分学者研究了p16/Ki67双染结果也可以有很好的预测意义,而目前仅少数人研究了FRα在预测CIN1转归时的预测意义,认为FRα可能有一定预测价值。

关于这些生物标志物的预测价值,还需要其他大型的、长时间的临床随访来进一步研究它们的准确性和可靠性,也需要进行更加深入的研究去发现其他更为精准的标志物。良好的生物学预测因子可以准确预测宫颈上皮内瘤变的转归,从而对这部分患者进行科学合理的管理以减少治疗不足或过度治疗等情况。

参考文献：

[4]周琦,吴小华,刘继红,等.宫颈癌诊断与治疗指南(第四版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2018(06):613-622.

[31]赵霞.叶酸受体α在CIN的表达及其对CIN1转归预测价值的探究[D].山西医科大学,2018.

马希,郝敏.p16､Ki67及FRα预测低度宫颈上皮内瘤变转归的研究进展[J].现代肿瘤医学,2020,28(12):2168-2172.

基金:国家自然科学基金(编号:81972452);国家卫计委公益性行业科研专项(编号:201402010);山西省重点研发计划项目(编号:201803D31121);山西省卫计委科研课题(编号:2018GW04)