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子宫动脉栓塞与高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效对比

2020-08-31 222 上传者：管理员

摘要：目的研究高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)与子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)对剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的治疗效果。方法检索PuMed、万方及中国知网数据库,纳入HIFU与UAE治疗CSP的对比研究,评估文献质量,采用RevMan 5.2软件对术中出血量、阴道出血持续时间、血绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)降至正常时间、月经恢复时间、住院时间、治疗成功率及住院费用等进行Meta分析。结果共纳入8项研究,1 070例CSP病例。Meta分析结果显示,在术中出血量、阴道出血持续时间及治疗成功率上,两种治疗方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。HIFU治疗组的血hCG降至正常时间及月经恢复时间较UAE治疗组更长,但其住院时间更短、住院费用更低(P<0.05)。结论 HIFU与UAE治疗CSP的疗效相当,且具有住院时间更短及治疗费用更低的优点。

关键词：
Meta分析
剖宫产瘢痕妊娠
子宫动脉栓塞
疗效对比
高强度聚焦超声
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随着经阴道超声的广泛应用以及人们认识程度的增加,目前剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的诊断已并不困难[1,2]。但由于发病率低,难以开展大样本的随机对照研究,至今国内外尚无公认的最佳CSP治疗方案及指南。文献报道的CSP治疗方案种类繁多,孰优孰劣至今也尚无定论[3,4]。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)由于具有微创、止血效果好及成功率高等优点,是目前文献报道中使用最多的治疗方法,并且被不少学者推荐作为CSP治疗的首选[5,6]。近年来有学者将高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)引用到了CSP的治疗[7,8,9]。不少研究都表明,HIFU具有微创、成功率高及廉价等优势,是一种治疗CSP的好方法[10,11]。本文将HIFU与UAE在CSP治疗中的价值进行对比,对其治疗的安全性及有效性进行系统评价,从而为临床治疗方案的合理选择提供参考。

1、资料与方法

1.1文献收集

在PubMed数据库中输入检索词ultrasound[title] AND cesarean[title] AND pregnancy[title] AND focused[title]或ultrasound[title] AND ceasarean[title] AND pregnancy[title] AND focused[title]。在万方及中国知网(CNKI)数据库中输入题名检索词“聚焦”AND“妊娠”或“HIFU”AND“妊娠”。检索时限为建库至2019年4月30日。

1.2纳入和排除标准

纳入标准:① 具有明确的CSP诊断标准及纳入标准;② 对比了HIFU与UAE治疗CSP的疗效;③ 两组研究对象的基线相似;④ 具有术中出血量、阴道出血持续时间、血绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)降至正常时间、月经恢复时间、住院时间、治疗成功率及住院费用等结局指标。排除标准:① 文献质量差,NOS质量评分低于6分;② 同一数据的重复发表;③ 试验数据描述不清晰或参数使用不规则。

1.3文献筛选、质量评价及数据提取

将文献导入Endnote文献管理软件中去除重复文献,再分别由两位作者依据纳入标准及排除标准对文献进行独立的筛选。筛选结果经两位作者交叉核对,对于存在意见分歧的文章,由两位作者共同讨论后再决定。纳入的队列研究采用NOS评价量表进行质量评价,该评价量表满分为9分,分数越高,表明文献质量越好。两位作者对文献数据进行独立的提取及筛选整合。提取的数据包括第一作者、发表年份、干预措施、病例数、HIFU治疗次数、术中出血量、阴道出血持续时间、血hCG降至正常时间、月经恢复时间、住院时间、治疗成功率及住院费用等。

1.4统计学处理

采用RevMan 5.2软件进行数据分析。计数资料选择优势比(odds ratio,OR),连续变量选择加权均数差法计算各自对应的95 %可信区间(confidence interval,CI)作为效应尺度指标,P<0.05为差异有统计学意义。根据研究的异质性检验结果分别采用随机或固定效应模型。即当I2>50 %且P≤0.1则认为各研究之间存在较大异质性,结果的合并分析采用随机效应模型进行Meta分析,而当I2<50 %且P>0.1时认为各研究之间具有同质性,结果的合并分析采用固定效应模型。通过漏斗图观察是否存在发表偏倚,散点分布比较规律而且对称表示偏倚较小。采用Stata 12.0软件进行Begg's检验以分析各研究是否存在发表偏倚。

2、结果

2.1文献纳入结果

从各数据库中共检索到文献115篇,使用计算机软件删除重复文献32篇,通过阅读标题及摘要,剔除不相关文献63篇,再通过阅读全文,排除不合格文献后,最终共纳入8篇。其中英文3篇,中文5篇,采用HIFU治疗的患者502例,采用UAE治疗的患者568例。纳入文献的一般情况及基线资料详见表1[12,13,14,15,16,17,18,19]。

表1纳入文献的基本信息

2.2 Meta分析结果

2.2.1术中出血量

4项研究对比了两种治疗方式的术中出血量,其中HIFU治疗组290例,UAE治疗组258例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性(P<0.001,I2=97 %),故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,两种治疗方式的术中出血量相似,差异无统计学意义(MD=-20.21,95 % CI:-51.42-11.00,P=0.20)。见图1。

2.2.2阴道出血持续时间

3项研究对比了两种治疗方式的阴道出血持续时间,其中HIFU治疗组259例,UAE治疗组213例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性(P<0.001,I2=93 %),故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,两种治疗方式的阴道出血持续时间相似,差异无统计学意义(MD=-0.57,95 % CI:-4.13-2.99,P=0.75)。见图2。

2.2.3血hCG降至正常时间

5项研究对比了两种治疗方式的血hCG降至正常时间,其中HIFU治疗组260例,UAE治疗组352例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性(P<0.001,I2=96 %),故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,HIFU治疗组术后血hCG降至正常的时间更长,差异有统计学意义(MD=9.23,95 % CI:3.12-15.33,P=0.003)。见第56页图3。

2.2.4月经恢复时间

3项研究对比了两种治疗方式的术后月经恢复时间,其中HIFU治疗组188例,UAE治疗组168例。异质性检验结果显示各研究间不存在明显的统计学异质性(P=0.70,I2=0 %),故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,HIFU治疗组术后月经恢复的时间更长,差异有统计学意义(MD=2.8,95 % CI:1.01-4.59,P=0.002)。见第56页图4。

2.2.5住院时间

7项研究对比了两种治疗方式的住院时间,其中HIFU治疗组400例,UAE治疗组478例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性(P<0.001,I2=97 %),故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,HIFU治疗组的住院时间更短,差异有统计学意义(MD=-1.29,95 % CI:-2.50--0.08,P=0.04)。见第56页图5。

2.2.6治疗成功率

7项研究对比了两种治疗方式的治疗成功率,其中HIFU治疗组400例,UAE治疗组478例。异质性检验结果显示各研究间不存在明显的统计学异质性(P=0.68,I2=0 %),故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,两种治疗方式的治疗成功率相似,差异无统计学意义(OR=1.17,95 % CI:0.73-1.88,P=0.52)。见第56页图6。

2.2.7住院费用

5项研究对比了两种治疗方式的住院费用,其中HIFU治疗组295例,UAE治疗组381例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性(P<0.001,I2=99 %),故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,HIFU治疗组的住院费用更低,差异有统计学意义(MD=-7.96,95 % CI:-10.89--5.02,P<0.001)。见第57页图7。

2.3发表偏倚

选取最为重要及纳入文献最多的结局指标治疗成功率,应用RevMan 5.2软件绘制漏斗图,结果显示治疗成功率的漏斗图散点分布基本均匀,认为无明显发表偏倚。进一步运用Stata 12.0软件进行检测的结果显示,Begg's检验的Pr>|z|=1.000(>0.05),差异无统计学意义,表明该Meta分析纳入的各研究间不存在发表偏倚,见第57页图8。

图1两组术中出血量比较的森林图

图2两组阴道出血持续时间比较的森林图

图3两组血hCG降至正常时间比较的森林图

图4两组月经恢复时间比较的森林图

图5两组住院时间比较的森林图

图6两组治疗成功率比较的森林图

图7两组住院费用比较的森林图

图8用于评估发表偏倚的Begg's漏斗图

3、讨论

由于我国剖宫产率的居高不下以及二胎政策的开放,CSP已并不少见[1,20]。鉴于可能导致子宫破裂及大出血等严重并发症,因此很多学者建议一经诊断应尽早终止妊娠[4,5]。尽管文献报道的CSP治疗方式有多达数十种,但是至今尚无公认的最佳一线治疗方案[2,3]。由于发病率低,难以开展大规模的随机对照研究,因此基于循证医学的系统评价及Meta分析是最可靠的证据来源[3]。不少研究已经证实,手术治疗而非药物治疗应该是CSP治疗的首选[3,5]。如2016年Birch Petersen K等[5]的系统评价就表明,综合考虑安全性及有效性等后,最值得推荐的5种CSP治疗方案分别是经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术、腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术、UAE联合宫腔镜下清宫术、UAE联合清宫术及宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术。在以上推荐的5种治疗方案中,就有两种与UAE直接相关。实际上,由于具有微创、止血效果好及成功率高等优点,至今UAE仍是报道中使用最多的治疗方案。但是,对术后卵巢及生育功能的可能不利影响,一直使得UAE备受争议[2,4]。

HIFU是一种无创治疗技术,通过精确定位,利用超声波产生的热效应使靶区组织变性坏死而达到治疗的目的[8,16]。随着HIFU在子宫肌瘤治疗中的成功应用,有学者开始将其应用到了CSP的治疗[8,9,10]。如朱小刚等[11]对367例经HIFU联合宫腔镜指导下负压吸宫术治疗的CSP患者进行回顾性分析表明,HIFU治疗后CSP孕囊的原始心管搏动消失,孕囊周边血流信号显著减少,吸宫术中出血少,是一种治疗I型和II型CSP的有效方法。尽管有研究已经报道了HIFU治疗CSP的安全性和有效性,但是由于应用时间短,因此并未得到广泛的认可。如我国2012年的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》及2016年的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》中均未对其进行介绍[1,20]。因此,为更好地评价HIFU治疗CSP的有效性及安全性,本文采用循证医学方法,将其与UAE治疗的对比研究进行了Meta分析。研究表明在评价疗效最重要的3个指标:术中出血量、阴道出血持续时间及治疗成功率上,两种治疗方式差异无统计学意义。尽管HIFU治疗组的血hCG降至正常时间及月经恢复时间较UAE治疗组更长,但其住院时间更短、住院费用更低。

与UAE相比,HIFU治疗CSP的主要优势有以下几点:① 操作时无穿刺孔及瘢痕,为真正的无创治疗。② 患者耐受性好,恢复时间快,住院时间短,甚至无需住院。③ 无辐射风险,并可重复多次进行。④ 无非靶向误栓风险,对卵巢功能无明显影响。⑤ 术后无需下肢制动,活动早,静脉血栓及肺动脉栓塞风险极低。⑥ 局限的瘢痕妊娠部位治疗,对子宫其他部位无影响,对术后生育功能影响小。因此,HIFU治疗CSP不仅与UAE疗效相当,而且具有许多其独有的优势。

本系统评价的局限性:① 所有的报道均来自于中国,无国外相关研究数据。② 由于开展时间短,因此纳入的文献少。③ 文献质量不高,均为对比研究。④HIFU的治疗方案不统一,如HIFU治疗的次数及后续辅助治疗方式等各报道相差甚远。⑤ 结局指标定义不统一,如不少研究采用的是血hCG下降幅度而非降至正常的时间。⑥ 对并发症及不良作用的定义较混乱,因此无可比性。⑦ 未考虑CSP分型对治疗的影响。⑧ 随访时间短,缺少对后续生育影响的数据。

综上所述,HIFU是一种基本可以与UAE相媲美的高效CSP治疗方式。其不仅具有术中出血少、阴道出血时间短及成功率高等优点,而且住院时间短、费用低。有条件的单位甚至可以在门诊进行,无需住院。但是由于现有研究的质量不高,尚需进一步的高质量研究来证实其治疗CSP的价值。

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基金:广东省医学科学技术研究基金(项目编号:A2020244)