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宫腔镜刨削系统手术与电切术用于清除胚物残留的临床效果比较

2021-09-14 626 上传者：管理员

摘要：目的通过比较宫腔镜刨削系统手术与电切术用于清除胚物残留的临床效果,探讨刨削系统手术的安全性与有效性。方法回顾首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2019年12月收治的胚物残留患者64例,其中34例行宫腔镜刨削系统手术,30例行宫腔镜电切术。对手术效果、并发症等进行比较分析。结果34例宫腔镜刨削系统手术,术中、术后均未发生TURP(transurethralresectionofprostate)综合征、子宫穿孔、大出血、子宫粘连等并发症。手术时间短、出血量少。术后2周复查超声均无胚物残留。术后1个月随访无月经改变。患者易接受,病理诊断符合率94%。30例宫腔镜电切术均顺利完成,术中术后均未发生并发症,手术时间长于刨削刀手术,病理诊断符合率90%。结论胚物残留行宫腔镜刨削系统手术也是一种有效术式,与电切术相比更为安全、对周围内膜没有热损伤,患者满意度更高。合理掌握手术时机,能够减少术中并发症及术后子宫粘连的发生。

关键词：
刨削系统
安全性
宫腔镜
胚物残留
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胚物残留（retainedproductsofconception,RPOC）指在流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织仍残留在子宫内的情况，发生率约1%[1]。既往手术方式如清宫、宫腔镜下电切术，对子宫内膜损伤较大，易引起子宫粘连而影响患者再次妊娠。本研究回顾性分析2014年1月至2019年12月首都医科大学附属北京天坛医院收治胚物残留患者64例，分别应用宫腔镜刨削系统手术和电切术，总结如下。

一、对象和方法

1.一般资料与分组：2014年1月至2019年12月首都医科大学附属北京天坛医院收治并行宫腔镜胚物残留清除术患者64例，行刨削系统手术34例（简称刨削组），行电切术30例（简称电切组）。纳入标准：根据病史及临床表现、超声检查、血HCG检查临床诊断为胚物残留患者；排除标准：可疑恶性肿瘤患者。所有患者术前均告知手术方法及手术风险，均签署知情同意书。64例患者一般情况见表1，手术时间为人工流产后、中期引产后、产后4周至1年。

2.手术方式：(1)刨削组：采用KarlStorz公司生产的刨削系统（IBS动力刨削系统）。膨宫液为0.9%氯化钠注射液，膨宫压力为100～120mmHg，流速400ml/min。静脉全麻。连接刨削器械，宫颈扩张至10.5号，置入宫腔镜确认宫内残留胚物位置及大小，踩踏脚踏，吸引和刨削同时激发，边刨削边将切割的组织随灌流液吸引出宫腔外；(2)电切组：采用KarlStorz公司生产的妇科宫腔电切镜。膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫压力100～120mmHg，流速400ml/min。静脉全麻。根据电切环直径扩张宫颈，置入宫腔镜明确残留胚物的部位、大小，对残留组织依次切除。两种术式术前均未用预防性抗生素。术后第2天出院。术后口服抗生素1周。

表1两组患者一般资料比较

3.统计指标：统计两组患者手术时间、术中出血量、彭宫液使用量、并发症。术后2周经阴道超声复查有无残留及内膜厚度，术后1个月随访月经恢复情况。

4.统计学处理：采用SPSS23.0进行数据统计和分析，计数资料数据组间比较采用χ²检验。计量资料采用表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不满足方差齐性时采用t´检验。非正态分布数据采用M(P25,P75),P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.手术结果：34例胚物残留经宫腔镜IBS刨削系统手术均顺利完成，手术时间20～30min，术中出血5～10ml。术中均未发生TURP(transurethralresectionofprostate,TURP)综合征、子宫穿孔、大出血等并发症。术后第1天出院，给予口服抗生素1周。术后94%(32/34)病理切片见到绒毛组织，证实为胚物残留。另外6%(2/34）病理切片为破碎内膜伴变性组织。术后2周复查经阴道超声34例患者均无残留，月经复潮时间为术后2～4周，月经量较术前均无明显减少。30例经宫腔镜电切术手术时间30～40min，术中出血10～20ml。术中均未发生TURP综合征、子宫穿孔、大出血等并发症。术后第1天出院，口服抗生素1周。术后90%(27//30）病理切片见到绒毛组织，证实为胚物残留。3例为增殖期内膜，术后2周复查经阴道超声30例患者均无残留，月经复潮时间为术后2～4周，月经量较术前无明显改变。

2.两组患者手术相关指标比较：刨削组与电切组手术时间[（23.91±2.75)minvs(31.70±3.73)min]及澎宫液使用量[（1655.88±179.55)mlvs(2043.33±309.26)ml]相比，差异均有统计学意义（P<0.001）。两组出血量差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中过程及术后效果见图1～图4所示。

图1电切术中

图2电切术后

图3刨削术中

图4刨削术后

三、讨论

胚物残留的原因包括患者子宫位置异常，子宫过度屈曲导致手术操作困难；稽留流产妊娠组织在宫腔内残留时间过久，妊娠组织机化变硬；残余胚物附着在宫角，术中不易探及等[2]。手术方式包括传统的清宫术、超声引导下刮宫术及宫腔镜直视下手术[3]。在临床工作中，对胚物残留最优化管理的目的是彻底清除残留病灶，尽可能减少对子宫内膜的损伤。尤其对于有生育要求的患者，避免再次手术及降低术后子宫粘连风险、最大限度减少对未来生育的影响至关重要。胚物残留最常见的临床症状是阴道出血，另外有闭经、盆腔疼痛、发热或阴道分泌物异常等。阴道出血可在妊娠终止后持续数天至数周，最长报道持续多年。在一些国家，通过超声检查随诊宫腔内胚物残留情况，把流产后胚物残留界定为药物治疗后6周甚至几个月时间，胚物残留宫腔未完全排出者[4]。

传统的清宫术可能导致子宫穿孔、残留及宫腔粘连，尤其是有子宫畸形者，术后残留风险较高。使用宫腔镜单极或双极等电切，不仅会对病灶周围正常子宫内膜造成电和热损伤，增加术后子宫粘连的发生率，甚至导致不孕。宫腔粘连的发生机制是子宫内膜基底层损伤及感染。与传统的刮宫术及宫腔镜电切术相比，应用IBS刨削系统具有高选择性，对周围子宫内膜无损伤，也无热效应，减少术后子宫粘连的发生，也不增加TURP综合征发生的概率[5]。Sutherland等[6]曾在2018年报道了用Bigatti宫腔镜刨削系统成功完成了传统刮术后胚物残留的清除术。

本研究组胚物残留患者64例，为人工流产后、中期引产后、产后4周～1年，宫腔内因胚物残留未恢复月经或有阴道不规则出血者，所有患者均顺利完成手术，术中无子宫穿孔、大出血及TURP发生，术后随访均无因胚物残留、子宫粘连行二次手术病例。两组相比，患者年龄、孕产史及胚物大小无明显差异的情况下，手术时间显著缩短，膨宫液的使用总量显著减少。由于无热效应，对病灶周围正常内膜组织无损伤，对人工流产术后、清宫后因胚物残留需行二次手术，又有生育要求的患者，刨削系统手术更具有临床实用价值。另外，刨削系统手术切除标本全部由连接于刨削刀的吸引器回收，术中可以保持清晰的手术视野，器械不需反复进出宫腔，既节省了手术时间，又避免了切除标本随着膨宫液丢失，能够获得足够的病理标本。

由于病例数有限，对于胚物残留患者，血hCG降至多少行宫腔镜手术是相对安全的，各种原因引起的胚物残留间隔多长时间行宫腔镜手术是相对安全的，以及对妊娠的影响，还有待加大样本量、进一步研究。

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参考文献：

[1]冯力民主译.言腔镜下的世界-从解剖到病理.北京:中国协和医科大学出版社,2018:134.

[2]樊玉春,韩旭宫腔镜应用于宫腔胚物残留治疗的效果分析.中国生育健康杂志,2019,30(1):51-56.DOl:10.3969/j.issn.1671-878X.2019.01.012

文章来源：徐兰枝,韩丹,冯力民,孟师慧.宫腔镜刨削系统手术与电切术用于清除胚物残留的临床效果比较[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(05):528-529