在恶性肿瘤中,发病率及病死率排在第1位的就是肺癌,而且当前依旧呈现出持续增长的态势[1]。肺切除术后肺部发生并发症的概率约为19%～59%[2],而老年肺癌病人术后肺部并发症发生率更是高于此范围。造成此状况的关键因素在于术后病人呼吸力量减弱、痰液潴留,因而对此并发症进行预防的一个有效途径就是及时有效地清理呼吸道分泌物[3,4]。作为呼吸道清理手段的主动循环呼吸技术不但具有短期性,而且实效性较佳,主要涵盖了用力呼气技术、胸部扩张训练、呼吸控制[5,6]。相较于传统理疗而言,ACBT的优势十分突出,既可以使病人咳嗽排痰的能力得到提升、以极短的时间将呼吸道的分泌物清理干净,又可以使肺功能得到训练,使病人感觉舒服,它与快速康复的需求相契合。但是,在开展此次研究之前我们做了相关的前期研究[7],老年病人术后训练之所以受限,主要是由于害怕疼痛、身体虚弱、康复的自信心较少、记忆力减退等。培养肺康复训练的自信心可以使病人训练的依从性得到切实的提升,然而现实活动中能够支持其有效性的证据较少[8,9,10]。本研究探究ACBT训练联合自信心培养对老年肺癌手术病人肺康复效果的影响,现报告如下。

1、资料及方法

1.1一般资料

选择140例于2018年5月—2019年4月在我院明确诊断为肺癌并准备行手术治疗的老年肺癌手术病人。纳入标准:与肺癌诊断标准以及手术治疗标准相符;年龄不低于60岁;无认知问题,可以与人正常互动;知晓且自愿加入本研究。排除标准:行全肺切除手术;无法对ACBT训练或者6min步行试验(6MWT)耐受;术后发生重度并发症;同时存在其他恶性肿瘤。全体研究对象均接受胸腔镜下肺切除手术或者开胸肺切除手术。

为防止组间干扰,本研究依据入院时间进行分组,即对照组病人均是2018年5月—2018年10月入院,而观察组病人则均是2018年11月—2019年4月入院。两组病人年龄分别是(67.5±4.3)岁、(66.2±4.8)岁;接受胸腔镜下肺切除手术者分别有59例、54例,分别占83%、77%。两组病人性别、年龄、文化水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组病人手术前后接受胸外科常规呼吸功能训练指导,涵盖了有效咳嗽训练及腹式深呼吸。由责任护士在病人入院当日、术前1d分别进行1次常规呼吸训练方法宣教;术后每天早上鼓励病人开展3～5次的训练,同时完成胸外科肺癌手术的常规护理工作。

1.2.2观察组

观察组病人在常规护理基础上同时接受ACBT训练联合自信心培养。

1.2.2.1制定干预方案

基于对课题组前期研究成果的汇总,并以预试验的结果为前提,由研究小组成员一起探讨制定ACBT训练联合自信心培养干预方案。由2名拥有超过10年肺癌护理工作经验的护士来完成干预的落实工作。落实前对2名护士进行ACBT和自信心培养的专业性培训;研究者将ACBT宣传资料贴于病区内,并制作相应的训练手册,以肺癌健康教育知识为主要内容,并分解ACBT动作,分别进行详细地讲解,从而保证此项训练的关联性,同时使病人肺康复的自信心得到培养。观察组病人每人发放1本训练手册,对于训练中表现优秀及规范的病人,在获得其同意后可拍成小视频,以供其他病人学习及观看。干预共有6次,术前及术后各3次,每日1次。第1次干预时间约为30min,此后每次持续10～15min。手术前干预的地点为病区示教室,把病人分成多个小组,每组以3～5例为宜,干预时间分别为入院当日、入院第2天或第3天、术前1d。因手术后病人需留置胸腔闭式引流管,故而干预需要在床边一对一进行,干预时间为术后前3d,每日1次。

1.2.2.2ACBT训练

基于对国内外资料的查询汇总,研究整合得到了老年肺癌病人ACBT训练方法,包括4～6个呼吸控制、3～5个胸部扩张训练、3～5个用力呼气技术。根据病人实际情况确定各环节训练次数及循环频率,且每次训练前引导病人取半坐卧位或端坐位,且放松双肩及上肢。①呼吸控制:先进行3次深慢呼吸,最后1次吸气之后屏住3s,接着再开展程度由中至弱的缩唇式呼气,并使吸呼比为1∶3～1∶2,不间断地完成4～6次,从而使周围呼吸道分泌物被清理掉。②胸部扩张训练:主动深吸气之后,感觉到胸廓隆起,被动式放松呼气,不间断地完成3～5次,从而对分泌物起到振动的作用。③用力呼气技术:在感觉分泌物已到中央大气道的时候,进行深吸气,以腹部力量主动使劲地将腹部收回,在同一时间张口呼气并发出2个或3个低等程度的哈气(也就是所谓的被迫式的叹气),紧接着再次反复深吸气,呼气的时候尽可能发出2个或3个大力的哈气,不间断完成3～5次后再开展呼吸控制。上述动作结束后开展咳嗽训练,告诉病人咳出余留的深部痰液,促使肺膨胀。鼓励病人每次反复3～5个循环,每次15～20min,每天ACBT训练不少于5次。

1.2.2.3自信心培养

将自我效能理论的直接性经验、替代性经验、言语劝说、情感疏导4个关键信息作为自信心培养的理论根基。自我效能是人们在实际的情境当中落实有关行为能力的信心。本研究对病人ACBT训练的自信心十分看重,也就是病人在现实情境当中开展某项体力活动的运动能力自信[11]。①直接性经验来源于病人ACBT训练的亲身体验。本研究借助让病人掌握ACBT训练的具体方式及技巧,及时反馈,确定获取的进步,鼓励多次训练积累经验,对阶段性小目标加以设立,从而使病人获取直接性经验。②替代性经验来源于对同期肺癌病友ACBT训练的学习。选择运用观看小视频及小组式教育等途径,使病人彼此间能够更好地互动分享以及表达自己的感受,从而使后面的干预活动具有更强的针对性。③言语劝说即运用激励性语言对病人加以劝导、给予其阐释及提议。鼓励其用于冲破困阻,借助自身的努力来使训练目标得以达成,同时还可以邀请一些病友对自己的成功经验进行分享。④情感疏导是借助对病人心理状态的早期及时评估,给予情绪疏导,促使其和其他病人或者家属进行彼此支持和鼓励。

1.2.2.4分阶段加强训练

因为老年病人的记忆减退,难以在短时间内记住动作技巧,一些病人至术前第3次干预的时候才能记住动作要点。故而,术前干预的关键就是借助小组成员交流经验及彼此支持以使动作技巧更为熟练。术后病人的体力较弱,身心的疲累、疼痛、虚弱等都会对其肺康复的自信心造成极大的打击,这时应做好疼痛护理,使病人的疼痛减轻,同时对其消极情绪加以疏导,并给予心理支持,促使其训练的自信心及早恢复。术后第1天～第3天逐渐提升训练强度,促使病人及早下床活动,将痰液清除干净,提高其舒适感。鼓励病人将自己的小进步视作训练成功的判定标准,尽量不要和其他病人进行比较,以防出现低落感。借助宣传海报、小册子等来使训练不再过于枯燥。

1.3评价指标

1.3.1排痰量

采用病人排痰量对ACBT训练的效果进行评价。本研究所有的研究对象术前都无痰液排出,所以在术后前3d对病人干预后24h内的排痰量进行收集。在无菌痰杯内放入收集好的湿痰,在固定的时间以微量电子秤对其重量进行测定(需精确至0.1g)。

1.3.2咳嗽排痰能力

采用呼气峰流速对病人的咳嗽排痰能力进行评价。干预前后借助峰流速仪对病人的呼气峰流速进行检测,其具体指的是吹一口气的最大速度,是一个客观性指标,可以反映病人的咳嗽排痰能力。

1.3.3肺部并发症

借助墨尔本肺部并发症评分系统(MelbourneGroupScale,MGS)[12]对两组病人术后肺部并发症的发生状况进行评价。

1.3.4活动能力

6MWT是一种复杂度低、易于完成的评价项目,并且可以将病人日常活动能力展现出来,测试时需以美国胸科医师协会6MWT操作指南[13]为标准。

1.3.5运动自我效能

采用中文版运动自我效能量表(Self-EfficacyforExerciseScale,SEES-C)[14]对病人ACBT训练的自我效能进行评价。此量表的信效度较高,共9个条目,总分为0～90分,得分越高则表明开展此项训练的自信心越高。

1.4资料收集

研究者在所有病人从入院至出院的这段时间里借助有关的操作方式或者评估工具来收集资料。分别在入院、出院当日运用上述的6MWT操作指南、SEES-C、呼气峰流速仪来对病人的相应资料加以收集;在术后第1天～第3天对病人干预后24h内的排痰量进行收集;在术后第1天至出院对病人发生术后肺部并发症的状况进行细致的观察。

1.5统计学方法

运用SPSS20.0软件进行数据分析。使用均数±标准差(x±s)来描述干预前后两组病人的SEES-C评分、6MWT(m)、呼气峰流速(L/min),与正态分布相符以t检验完成组间比较。以中位数及四分位数间距来对术后病人干预后的排痰量加以描述,以秩和检验进行组间比较。以例数(%)来表示肺部并发症发生率,以Fisher确切概率法或χ2检验进行组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人术后排痰量及肺部并发症发生状况比较

两组病人术后第1天的排痰量比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组病人术后第2天、第3天排痰量多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组发生肺部并发症12例,观察组5例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组病人术后排痰量及肺部并发症发生状况比较

2.2两组病人干预前后SEES-C评分、6MWT、呼气峰流速状况比较

两组病人干预前SEES-C评分、6MWT、呼气峰流速比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后观察组病人SEES-C评分、6MWT、呼气峰流速高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组病人干预前后SEES-C评分、6MWT、呼气峰流速状况比较(x±s)

3、讨论

本研究结果显示,两组病人术后呼气峰流速都出现了降低,然而相对于对照组,观察组病人降低的程度相对较小,同时术后第2天、第3天观察组病人排痰量高于对照组,由此表明ACBT可提高老年肺癌病人的咳嗽排痰能力,使病人可以快速地将呼吸道分泌物清理干净,这和臧瑜等[15]的研究结果基本一致。老年病人的咳嗽反应是因为痰液排出障碍而造成的,出现频率最高、最让人难受的症状就是咳嗽咳痰,而且极易引发肺部并发症[16]。呼气峰流速是一个客观性指标,可以反映病人的咳嗽排痰能力,在其不足320L/min时出现肺部并发症的概率较高,故而应将此指标的测量纳入到术前风险评估中。ACBT可以促使分泌物流向中央大气道,哈气动作可将痰液快速排出,然而大力哈气的时候需要损耗大量的身体机能,高频次哈气会引发气道高反应从而造成无效咳嗽[17]。本研究术后第1天病人排痰量没有明显改善,提示老年病人术后第1天体能快速降低,难以耐受ACBT,此时间段是不是适合开展ACBT训练还需深度探讨。因为本研究中行胸腔镜手术的病人居多,此手术不但易于恢复、创伤小,而且引发肺部并发症的概率较小,本研究结果显示出现肺部并发症的病人共有17例,对照组、观察组分别为12例、5例[18]。例数过少造成了“天花板”效应,两组比较差异无统计学意义,今后还需增加样本量,再对相应的效果进行分析与探讨。

本研究结果显示,两组病人手术后的体力活动明显降低,然而相对于对照组,观察组病人6MWT降低的程度较低,可见ACBT可有效改善病人的活动能力。痰液潴留造成血氧饱和度的降低,ACBT能够将痰液清除掉,同时对肺功能进行训练,使血氧饱和度有所好转,病人自己认为训练之后呼吸变得更加顺畅,舒适度也有了提升,睡眠质量也有所提高,故而活动耐力也出现了好转,这和钟海燕等[19,20]的结论大致相同。然而,张颖等[21]对肺癌术后病人开展运动训练干预之后却指出其活动能力并没有提高,究其根本或许是因为训练的强度、疾病的阶段不一样而导致的。

本研究结果显示,观察组病人的运动自我效能有了大幅度的提升,表明老年肺癌病人ACBT训练联合自信心培养干预方案是有效可行的。老年病人记忆力变差,再加上手术后身体十分虚弱、疼痛等,使其不再愿意主动地进行锻炼,而ACBT训练自信心培养使得病人有机会和病友以及医护工作者面对面地进行互动,从而形成同伴支持系统。病人入院时,心理活动十分复杂,在护士对其进行鼓励,将有关知识加以讲解以及加入到集体训练活动中后,就会产生一种归属感,不再觉得自己太过孤单,从而敢于对抗疾病,训练的自信心及依从性也会随之提高。除此以外,宣传海报以及小册子等可以随时对病人进行提醒,促使其按时训练。此前,已有学者分别在COPD急性加重期病人、机械通气病人中应用了ACBT训练[13],尽管对此项训练活动能够将呼吸道分泌物清除掉的能力进行了证明,然而病人的舒适度依旧尚未得到保证。尽管有诸多的研究显示传统胸部理疗等方式的排痰效果和ACBT一样,然而本研究在开展此项训练的同时,对于病人自信心的培养也十分看重,可以促使其坚持训练,提高其依从性。从本次的研究结果可以看出,肺康复应以自信心培养为基础,增加激励性行为才可以收获更佳的成效。

ACBT训练联合自信心培养不但能提高老年肺癌病人咳嗽排痰能力,实现对呼吸道分泌物的快速清除,还可增强其活动能力,促使病人对肺康复保持充足信心,是一种有效、安全的短期肺康复手段。针对老年肺癌手术病人实施ACBT训练联合自信心培养,能促进肺康复,且操作简单,具有良好的临床效果。此外,因本研究着眼于研究ACBT对肺癌病人围术期康复的影响,而缺乏对长期效果的追踪评价,故后期需加大样本数量,对其长期效果实施探究。

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