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132例单发肺转移瘤的胸腔镜治疗分析

2024-06-12 45 上传者：管理员

摘要：目的探索胸腔镜治疗单发肺转移瘤（single-pulmonary metastatic tumor,SPMT）患者的恰当术式。方法回顾性分析本院2018年1月至2020年12月间行胸腔镜肺转移瘤切除术（video-assisted pulmonary metastasectomy,VAPM）治疗的132例SPMT患者的一般临床资料和术后病理检查结果。对原发肿瘤类型、病灶大小、Ki-67指数、切除边缘是否阳性和是否发生局部浸润进行分析。结果 132例SPMT患者中，男性78例（59.1%），女性54例（40.9%）；年龄（62.0±6.8）岁。解剖性VAPM术式37例（28.0%），非解剖性VAPM术式95例（72.0%）。两组术式的手术用时和术中出血量比较，差异均具有统计学意义（均P<0.01）；住院日比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后病理报告PMT源自甲状腺癌3例（2.3%）、乳腺癌19例（14.4%）、消化系统恶性肿瘤39例（29.5%）、泌尿系统恶性肿瘤48例（36.4%）、生殖系统恶性肿瘤11例（8.3%）和软组织肉瘤等其他组织来源恶性肿瘤12例（9.1%）。PMT局部浸润30例（22.7%）。脉管浸润和胸膜浸润在两个术式亚组间和不同原发肿瘤类型组间比较，差异均具有统计学意义（均P<0.01）。多因素logistic回归分析显示，PMT影像学最大径（OR=4.663,95%CI:3.191～6.325,P<0.01）和病理类型（OR=2.408,95%CI:1.707～2.917,P<0.05）是PMT发生局部浸润的独立影响因素；而PMT影像学最大径（OR=2.294,95%CI:1.271～3.870,P<0.05）和位置（OR=4.358,95%CI:2.294～6.495,P<0.01）是术式选择的独立影响因素。受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析获得选择解剖性术式的PMT影像学最大径的截断值为15.5 mm，特异度为82.1%，敏感度为62.2%。结论 VAPM是治疗SPMT患者安全且有效的方法。PMT影像学最大径是选择解剖性/非解剖性VAPM术式重要但不是唯一因素，应该重视原发肿瘤的病理类型及其特性。

关键词：
单发肺转移瘤
呼吸系统
术后病理
肺转移瘤
胸腔镜肺转移瘤切除术
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肺脏作为人体呼吸系统的重要器官，丰富的血流和特有的网状结构使其成为转移瘤发生的主要器官。研究显示，25%～30%的实体恶性肿瘤患者有肺转移瘤（pulmonary metastatic tumor,PMT)[1,2,3,4,5,6,7]。肺转移瘤切除术（pulmonary metastasectomy,PM）是治疗PMT的重要手段之一，目前报道的治疗方法和结果不尽一致，主要聚焦于对PMT患者的手术切除范围和切除数量等[1,2,4,5,6,7,8,9,10,11]。少有研究对PMT的病理特性加以分析，而PMT的原发癌病理类型及其特性是选择外科治疗PMT术式的依据。本研究回顾性总结本院2018年1月至2020年12月间行单孔胸腔镜手术治疗的132例单发PMT(single-PMT,SPMT）患者的治疗情况和术后病理结果。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集本院胸外科在2018年1月至2020年12月间收治的行胸腔镜PM(video-assisted PM,VAPM）的SPMT患者132例。其中，男性78例（59.1%），女性54例（40.9%）；年龄46～79岁，（62.0±6.8）岁（表1）。患者无瘤间期（disease-free interval,DFI）即原发肿瘤手术后至PMT出现的间隔时间为（38.5±33.8）个月。纳入标准：术前胸部CT的影像学表现为肺部单发病变且术后病理诊断为PMT的患者。排除标准：术前接受过局部放疗和（或）局部物理治疗（如射频消融或冷冻）的患者。本研究已获得首都医科大学宣武医院伦理委员会批准，伦理批件号为临研审[2022]057。

1.2影像学资料

患者术前影像学数据均来自本院影像科胸部CT薄层扫描数据[9,12]。132例PMT病变中有115例（87.1%）位于CT扫描横断面、冠状面和矢状面外周1/3，近肺门病变有17例（12.9%）。PMT病变的影像学最大径为5～60 mm,(15.6±10.8)mm。观察时间为（16.9±18.6）个月，期间PMT增大者81例（61.4%），无变化51例（38.6%）。

1.3手术方法

经术侧腋前线第四肋间的单孔胸腔镜入路[9,12]。解剖性VAPM（肺段或肺叶切除）主要针对肺实质内深在的PMT，根据其径度是否>20 mm选择解剖性肺段或肺叶切除术式。非解剖性VAPM（肺楔形切除）主要针对周围型PMT，用内镜切割缝合器（Endo-GIA）在边距>10 mm或大于PMT径度处切除病变所在部位肺组织；对于影像学PMT径度≥10 mm和（或）影像学提示有异常增大淋巴结的PMT患者常规行肺门和纵隔淋巴结切除[4,5,9,12]。

1.4术后病理诊断

由本院病理科胸部肿瘤专业组医师确定病理诊断。着重描述原发肿瘤类型、病灶大小、Ki-67指数、切除边缘是否阳性和是否发生局部浸润。把局部浸润情况细分为单一浸润如肺泡内浸润（spread through air spaces,STAS）、脉管浸润和脏层胸膜浸润；复合浸润包括STAS+脉管浸润、STAS+胸膜浸润、脉管浸润+胸膜浸润、STAS+脉管浸润+胸膜浸润和淋巴结转移[9,12]。

1.5术后随访

全组无围术期死亡病例。术后第3、6、12、24和36个月复查胸部CT扫描。随访截止至2022年6月。

1.6统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。对术式选择及术后病理报告局部浸润的影响因素选择多元logistic回归分析。通过SPSS绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析获得选择解剖性VAPM的PMT影像学最大径的截断值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 132例单发肺转移瘤患者的临床资料（例，%）

2、结果

2.1 VAPM术式

解剖性VAPM 37例（28.0%），包括肺叶切除16例（12.1%）和肺段切除21例（15.9%）；非解剖性VAPM 95例（72.0%）。两组术式间在DFI、观察时间、影像学最大径、PMT部位、手术用时、术中出血量、脉管浸润和胸膜浸润方面比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05，表2）。多因素回归分析显示，PMT影像学最大径（OR=2.294,95%CI:1.271～3.870,P<0.05）和部位（OR=4.358,95%CI:2.294～6.495,P<0.01）是术式选择的独立影响因素。针对PMT影像学最大径预测选择解剖性VAPM术式的ROC曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.925(95%CI:0.847～0.992,P<0.01；图1）。据此获得选择解剖性VAPM的PMT影像学最大径的截断值为15.5 mm，特异度为82.1%，敏感度为62.2%。

表2解剖性VAPM与非解剖性VAPM治疗的单发肺转移瘤患者的临床资料比较（例，%）

2.2术后病理结果

2.2.1病灶大小

PMT病灶为（13.3±8.7)mm。

2.2.2 PMT的原发肿瘤类型

甲状腺癌3例（2.3%），乳腺癌19例（14.4%），消化系统恶性肿瘤39例（29.5%），泌尿系统恶性肿瘤48例（36.4%），生殖系统恶性肿瘤11例（8.3%），其他组织来源恶性肿瘤12例（9.1%）。原发肿瘤类型在患者年龄、性别、DFI和影像学最大径等方面比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05，表1）。

2.2.3局部浸润情况

全组无切缘阳性病例报告。局部浸润共30例（22.7%）。局部浸润中，单一浸润18例（60%），包括STAS 2例（1.5%）、脉管浸润2例（1.5%）和脏层胸膜浸润14例（10.6%）；复合浸润12例（40%），包括STAS+脉管浸润4例（3%）、STAS+胸膜浸润1例（0.8%）、脉管浸润+胸膜浸润5例（3.8%）和STAS+脉管浸润+胸膜浸润2例（1.5%);1例伴有局部微瘤和N1（第11组淋巴结阳性）。不同原发肿瘤类型间和两种术式间发生脉管浸润和胸膜浸润的情况比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05，表1～2）。对有/无局部浸润的两个亚组分析显示，两个亚组在DFI、观察时间、影像学最大径和病理类型方面比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。多因素回归分析显示，PMT影像学最大径（OR=4.663,95%CI:3.191～6.325,P<0.01）和病理类型（OR=2.408,95%CI:1.707～2.917,P<0.05）是发生局部浸润的独立影响因素。而PMT病理类型间MDRR的差异可作为评估原发癌PMT的局部浸润能力的指标，MDRR值越小，PMT发生局部浸润的潜在风险越大。原发肿瘤间发生局部浸润的最小径（minimum diameter of tumor at risk of recurrence,MDRR）比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

图1 PMT影像学最大径预测选择解剖性VAPM术式的ROC曲线

2.2.4 PMT细胞核增殖指数Ki-67

所有PMT的Ki-67指数为（42.4±22.9）%。不同原发肿瘤类型间比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.3术后随访

所有患者住院日为4～16 d,(8.2±2.6) d（表2）。解剖性与非解剖性VAPM治疗患者间住院日比较，差异无统计学意义[（9.80±2.7) d vs(7.5±2.2) d,P>0.05]。随访至截止时间未发现局部复发或转移病例。

3、讨论

高分辨率CT(high resolution CT,HRCT）技术使更多的PMT病例得以被发现[1,3,4,5,6,7]。PMT是不良预后的信号，既往PMT患者的生存期往往不足2年[1,3,4,5,6,7,10,12,13,14]。微创外科、消融技术和立体定向放疗等局部治疗手段和化疗、靶向治疗和免疫治疗等系统治疗方法的联合应用使PMT患者的无瘤生存期（disease-free survival,DFS）和5年总生存（overall survival,OS）率得到提高[1,3,4,5,6,7,10,13,14,15,16,17,18]。其中，PM被认为是最有希望达到“根治性”疗效的方法[1,2,3,4,5,6,7,9,10,11,13,14,15,16,17]。

1927年PM被首次报道用于结肠癌PMT治疗。PM从开胸术式步入微创手术时代。手术所用器械也被Endo-GIA和铥激光替代。1965年Thomford等[5]提出的PM指征（即在原发肿瘤可控以及除外其他肺外转移灶和低手术风险的前提下实施PMT的R0切除）依然被多数胸外科医师所遵循[1,2,3,4,5,9,10,13,16,17,18,19,20,21]。一项来自欧洲和北美国家的18个胸外科共5 206例PM病例的回顾性分析显示，4 572例接受R0切除患者的5年OS率为36%，显示PM是一种安全且有效的治疗手段[4]。在同期治疗不同原发癌PMT的相关报道中，PM均能够延长患者的DFS并提高5年OS率[1,2,3,4,5,6,7,9,10,11]。有meta分析纳入25项共2 925例接受手术治疗的源自结肠癌PMT患者的研究；结果显示，PM能够让即使已发生肝转移的PMT患者获益，同时指出多发PMT是影响PM疗效的重要因素：2 383例SPMT患者的5年OS率为43%，而多发PMT患者为27%[10]。影响PMT患者生存的不利因素包括年龄（>70岁）、非结肠癌源性PMT数量>3个、合并肺门或纵隔淋巴结肿大以及切缘边距<10 mm等[1,2,3,4,5,6,9,10,12,13,16,17,18,19,20,21]。其中PMT数量和切缘边距是值得胸外科医师重点关注的两大因素[1,2,3,4,5,6,7,9,10,11,13,18,19,20,21,22]。

多发PMT的处理更倾向于通过穿刺获取病理诊断以及实施以联合系统治疗为主的病灶消融或冷冻等局部治疗。而SPMT的外科治疗应该有希望离“根治”更近一步，尤其是VAPM给患者更小的创伤和更短的住院日[1,2,3,4,6,8,11,12,13]。

VAPM的术式选择遵循“两个最大原则”，即在最大限度保护肺功能的前提下最大可能完成PMT的R0切除[1,3,5,7,10,11,18,19,20,21,22,23]。但目前对于解剖性术式的选择显得过于谨慎。综合目前研究报道，非解剖性术式是治疗PMT的主要术式（60%～75%），解剖性术式约占20%～30%[1,2,3,4,5,6,9,10,13,14,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]。一组针对162例SPMT的研究报道，楔形切除119例（73.5%）的切缘边距为6 mm，有1例因手术切缘阳性而行二次手术[23]。非解剖性术式的切缘复发率为28%～31%[2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]。术式的选择是影响SPMT术后疗效的重要因素。这就需要临床医师在遵循“两个最大原则”的基础上找到一个减少局部复发风险和保护肺功能的“平衡点”。

作为原发肺癌术后复发危险因素的STAS同样也是影响PMT疗效的重要因素[3,4,5,6,7,9,12,16,17,18,20,21,22,23,24,25]。一项针对源自结肠癌PMT的回顾性研究报道，术后病理报告的STAS为42%[21]。因此PMT术后病理所报告的局部浸润是本研究关注的重点。

本组术后病理报告发现9例（6.8%)STAS，远低于相关研究报道[21]。解剖性VAPM和非解剖性VAPM术式在DFI、观察时间、影像学最大径、转移瘤部位、脉管浸润和胸膜浸润方面比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。多因素回归分析显示，PMT影像学最大径和部位是术式选择的独立影响因素（均P<0.05）。ROC曲线分析获得选择解剖性VAPM的PMT影像学最大径的截断值为15.5 mm，特异度为82.1%，敏感度为62.2%。

对有和无局部浸润的两个亚组分析显示，两组在DFI、观察时间、影像学最大径和病理类型方面的差异均具有统计学意义（均P<0.05）。多因素回归分析显示，PMT影像学最大径和病理类型均是发生局部浸润的独立影响因素（均P<0.05）。而PMT病理类型间MDRR的差异可作为评估原发癌PMT的局部浸润能力的指标，MDRR值越小，PMT发生局部浸润的潜在风险越大。在治疗具有较小MDRR值的原发癌的SPMT患者时是否更应该选择解剖性VAPM是值得思考的问题。

鉴于回顾性研究的局限性、PMT来源的广泛性和恶性肿瘤的异质性，本研究所回顾的样本量相对较小，术前治疗因素不尽一致，PMT分组研究不够细化。但本研究结果已提示，PMT的影像学最大径是选择VAPM术式的重要因素，但不是唯一因素，对原发肿瘤类型及病理特性的深入研究显得十分必要。笔者将对本组病例密切随访，并积累更多PMT患者的临床数据进行细化分析，以期通过选择恰当的VAPM术式延长SPMT患者的DFS。

参考文献:

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基金资助:973国家科技计划项目(2011CB510100);

文章来源:苏雷,王腾腾,高艳,等.132例单发肺转移瘤的胸腔镜治疗分析[J].实用肿瘤杂志,2024,39(03):236-241.