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联合切口复位内固定术治疗Tile C型骨盆骨折伴复杂髋臼骨折56例

2024-10-10 47 上传者：管理员

摘要：目的观察联合切口复位内固定术治疗Tile C型骨盆骨折伴复杂髋臼骨折的效果。方法该院2019年12月至2023年1月收治的Tile C型骨盆骨折伴复杂髋臼骨折患者56例，均采取联合切口复位内固定术，根据Matta复位标准及Majeed功能评分标准评价手术效果。结果 56例患者随访6～24个月，平均（16.5±2.3）个月，未见感染或神经损伤，X线摄片检查无内固定松动、断裂或移位。Matta评分：优35例（62.5%），良12例（21.4%），中5例（8.9%），差4例（7.1%）。Majeed评分：优30例（53.6%），良13例（23.2%），中6例（10.7%），差7例（12.5%）。结论 Tile C型骨盆骨折伴复杂髋臼骨折采取联合切口复位内固定术，可快速恢复解剖结构并重建稳定性，术后功能恢复满意。

关键词：
切口复位内固定术
重建骨盆
骨盆骨折
髋臼骨折
高能量损伤
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骨盆骨折合并复杂髋臼骨折多因高能量损伤所致，常导致骨盆结构严重破坏。通过手术治疗可恢复髋臼的解剖位置并重建骨盆的稳定性，联合早期康复锻炼，提高患者生活质量。我院2019年12月至2023年1月收治Tile C型骨盆骨折伴复杂髋臼骨折患者56例，通过联合切口复位内固定术治疗效果满意，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组患者56例，男35例（62.5%），女21例（37.5%）；年龄29～55岁，平均（36.5±3.1）岁。合并髋臼前柱、前壁骨折24例（42.9%），髋臼后柱、后壁骨折32例（57.1%）。术前住院时间6～13 d，平均（8.0±1.5)d。致伤原因：坠落伤25例（44.6%），车祸伤18例（32.1%），砸伤、压伤11例（19.6%），其他2例（3.6%）。合并休克19例（33.9%），四肢骨折11例（19.6%），脊柱骨折8例（14.3%），髋关节脱位5例（8.9%），肋骨骨折并血气胸、颅脑损伤各3例（各5.4%）。

1.2手术方法

1.2.1术前准备

患者入院后行骨盆正位、侧位、入口位、出口位、闭孔斜位X线摄片，以及三维CT检查，明确骨折类型及腹膜后血肿情况；对多发伤或合并内科疾病患者，请相关科室会诊；休克患者予快速补液纠正休克，并使用骨盆外固定架临时固定；髋关节脱位患者行闭合复位股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/6～1/4，床尾垫高20 cm左右，以对抗身体向床尾滑动。

1.2.2联合切口复位内固定术

患者均在全身麻醉下手术，对于Tile C型骨盆骨折伴髋臼前柱、前壁骨折患者，取髂腹股沟入路、扩大髂腹股沟入路、改良Stoppa入路或经腹直肌旁入路联合骶髂关节后方入路，将耻骨联合分离复位后用空心钉或重建板固定，耻骨上支骨折、髂骨骨折、髋臼前柱或前壁骨折复位后用重建板固定，骶骨骨折或骶髂关节脱位复位后用重建板、骶骨棒、拉力螺钉或骶髂关节复位板固定；对于合并髋臼后柱、后壁骨折患者，联合Kocher-Langenbeck(K-L）入路，复位后选用重建板或髋臼后壁解剖板固定。术毕放置负压引流，冲洗、缝合切口。

1.2.3术后处理

应用有效抗生素24 h，术后6 h患者即可行下肢肌肉等长收缩锻炼，术后12 h使用低分子量肝素皮下注射，持续监测血浆D-二聚体含量；引流管放置2～3 d后拔除，股骨髁上牵引针孔处酒精消毒，每日3次。患者出院时去除牵引，6～8周后拄双拐下地活动，12周后弃拐逐步负重；下床前行双下肢血管B超检查了解血栓情况，必要时待溶栓后再下床活动。

1.3疗效判定标准

复位情况按照Matta评分系统评定，根据术后骨折移位最大距离分为优（<4 mm）、良（4～<11 mm）、可（11～20 mm）、差（>20 mm）。术后功能评估采用Majeed标准评定，总分100分（疼痛30分，工作20分，行走、步态、步行距离各12分，坐10分，性功能4分）：优≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。

2、结果

56例患者经过6～24个月，平均（16.5±2.3）个月随访，术后无感染或神经根损伤，X线摄片检查内固定无松动、断裂或移位。Matta评分：优35例（62.5%），良12例（21.4%），可5例（8.9%），差4例（7.1%）。Majeed评分：优30例（53.6%），良13例（23.2%），可6例（10.7%），差7例（12.5%）。典型病例（患者男，52岁）见图1、2。

图1术前三维CT检查结果

左侧骶骨、髋臼前壁、耻骨下支及右侧髂骨、耻骨上支骨折（箭头处）。

图2术后骨盆正位X线摄片表现

右髂骨及左侧骶骨、髋臼前壁骨折通过钢板、螺钉达到良好的复位、固定效果。

3、讨论

3.1骨盆骨折概况

骨盆骨折具有较高的致残率，50%以上的患者伴多处创伤或合并症，其中最严重的是骨折后伴急性创伤性凝血障碍，临床救治难度大[1]。骨盆骨折根据Tile分型，A型为稳定性骨折；B型为耻骨联合分离或骨盆前环骨折伴不稳定骨盆后环骨折，即旋转不稳定，垂直稳定；C型为耻骨联合分离或耻骨支骨折合并髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位，即旋转和垂直均不稳定，其中C1型为单侧损伤，C2型为双侧损伤，C3型为骨盆环破坏合并髋臼骨折。非手术治疗不稳定骨盆骨折，远期有50%的患者出现明显疼痛、跛行、神经恢复不良等并发症[2]。对于Tile C型骨盆损伤，外固定支架难以对垂直不稳定进行有效控制，多采取内固定治疗恢复骨盆环解剖及稳定性[3]。通过手术恢复骨盆环和髋臼的解剖结构及稳定性，患者可早期进行康复训练，缩短卧床时间，减少下肢肌肉失用性萎缩，并最大限度避免骨化性肌炎及深静脉栓塞等并发症发生[4]。强韧的内固定一方面有利于限制骨折端微动，减少疼痛刺激，另一方面可防止骨折端及其周围已停止的出血点再度损伤出血。对于复杂的骨盆骨折，单一切口不利于手术操作，常需联合切口才能达到满意的复位、固定效果。

3.2联合切口的优点

骨盆骨折合并复杂髋臼骨折是骨盆骨折中最严重的类型，手术入路既要考虑清晰显露深部骨折，又要减少腹腔脏器损伤。目前，髋臼骨折的入路主要有髂腹股沟入路、髂后入路、扩大髂腹股沟入路、扩大的髂股入路、改良Stoppa入路、经腹直肌旁入路。其中改良Stoppa入路的主要特点：切口自脐下3 cm至耻骨联合上缘正中，无需暴露股动脉、股静脉、股神经及髂腰肌，尤其适用于髋臼前柱、四边体、髋臼前壁及骨盆前环骨折，但累及骶髂关节需联合其他入路。髂腹股沟入路的主要特点：自髂嵴前部至耻骨联合上3 cm弧形切口，显露髂骨和耻骨上支，是复杂骨盆髋臼骨折手术的常用入路，但髋臼四边体显露不充分。经腹直肌旁入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折具有手术切口小、术中出血少等优点，但合并髋臼后柱、后壁骨折，仍需采用联合切口进行手术[5]。笔者认为，联合切口最大的优点在于术区显露充分，视野清晰，直视下手术可避免盲目操作对股动脉、股静脉、股神经、坐骨神经、马尾神经、骶神经及腹腔脏器等重要组织造成损伤。此外，手术过程顺利可缩短手术时间，为减少术中失血、降低感染率创造有利条件，且复位、固定效果较好，术后功能恢复更满意。

3.3手术时机与术前准备

骨盆骨折合并复杂髋臼骨折常伴血管、神经损伤，若合并其他脏器损伤，休克率30%～58%，且发生腹膜后血肿出现的血压不稳定难以纠正，腹腔穿刺常不能抽到血液，易漏诊而延误最佳治疗时机[6]。严密观察病情并确诊至关重要，对休克患者需快速输液补充血容量，并使用骨盆外固定架稳定骨折端，减少断端活动与出血，待病情稳定后再行股骨髁上牵引。视患者病情适当使用止痛药物，并尽量减少搬动，以免患者因疼痛刺激引起休克。骨盆外固定架具有快速稳定骨折、减少疼痛刺激、缩小骨盆容积、减少出血量等作用，在早期挽救生命体征不平稳的Tile C型骨盆骨折患者中扮演着重要角色[7]。骨盆骨折合并复杂髋臼骨折因创伤严重、病情复杂而不宜急诊切开复位内固定术，需待病情平稳后再行手术，故把握手术时机很重要。由于伤后1周左右骨折端处于血肿机化阶段，骨痂未形成，此时手术有利于清除血肿及显露骨折端；伤后4周以上骨痂已形成，断端处理较困难，复位效果不佳，术后并发症多，故手术选择在伤后1周左右进行，手术效果相较其他时间更加满意。为减少术中出血，术前24 h停用低分子量肝素，并备血及血液回收机以便术中使用。另外，做好术前手术风险评估，提前设计好钢板最佳安置点及备选方案，确保手术过程有条不紊。

3.4手术注意事项

3.4.1切口的选择与显露要点

骨盆骨折合并复杂髋臼骨折如能恰当选用联合切口，可方便手术操作。髂腹股沟入路联合骶髂关节后方入路便于显露的病变部位包括耻骨联合分离、耻骨支骨折、髂骨骨折、髋臼前柱及前壁骨折、骶骨骨折及骶髂关节分离；而K-L入路，便于显露髋臼后柱、后壁骨折。手术需谨慎操作，尤其需要注意以下几点：①保护膀胱、股动脉鞘、坐骨神经，以及精索、子宫圆韧带，牢固结扎相关血管，特别是闭孔动脉与髂外动脉或腹壁下动脉的吻合支，若血管回缩则难以止血，导致大出血，可危及患者生命。②保护马尾神经及骶神经，严格控制骨膜下剥离骶骨外侧范围，一般在1.5 cm内，以免引起骶丛神经或腰5神经根误伤，术后踝部及会阴部出现感觉、运动功能异常。③确保关节囊完好，防止关节液外漏，以免形成滑囊或髋关节因关节液减少而摩擦增加，导致股骨头与髋臼软骨磨损，从而加快骨关节病变。④术中若切断髂腰肌，缝合修复时在屈髋状态下缝合可减少张力，恢复髂腰肌的连续性，以免影响下肢屈曲外旋功能。⑤避免对术区组织过度牵拉造成内脏损伤，若术中不慎损伤腹膜，需修复缝合，以免发生疝气。

3.4.2复位的先后顺序

处理累及髋臼双柱骨折合并骨盆后环损伤时，对于损伤病理及手术顺序的准确判断，是提高复位质量和改善预后的关键，总原则是先复位固定骨盆后环，再复位固定髋臼，最后复位固定骨盆前环[8]。因骨盆、髋臼位置深，复位难度大，把握“从整体到局部”的处理原则可明显提高复位速度与质量，即将主要承重的部位作为主体优先复位、固定，再处理局部骨块，目的在于主体部位解剖复位后，局部复位、固定更容易。如合并髋臼后柱、后壁骨折患者，先复位、固定后柱，再复位、固定后壁，通过先处理主要受力部分，恢复其框架结构，再处理局部受力部分，逐步缩小复位、固定的区域，使复杂的手术简单化。

3.4.3钢板安放与置钉方向的把控

①根据骨折部位选用钢板、空心钉或拉力螺钉，安置钢板前将钢板塑形使之与骨面更加贴附，以取得满意复位效果，尽量使用松质骨螺钉，进钉深度尽可能长，使固定更牢靠。若使用空心钉或拉力螺钉固定，需用探针仔细探查确保未穿入腹腔。②开路、置钉过程中注意保护术区组织，以免对周围组织造成医源性损伤。开路时选用比螺钉型号稍小的克氏针，把控进钉方向后用榔头敲击穿透一侧皮质骨即可，保持对侧骨皮质完整，以提高拧入螺钉的把持力。如使用电钻开路，若防护不到位易引起腹腔脏器或主要血管、神经等重要组织绞伤，其手术安全性不如用克氏针开路高。③固定髋臼前壁时，钢板靠近股骨头区域空开3～4孔，置入螺钉的钉头向骨盆内侧壁倾斜，以免螺钉穿透骨壁至关节面，甚至穿入股骨头。李灿辉等[9]研究显示，骨科机器人辅助微创手术可降低螺钉偏移距离、骶髂螺钉置入误差，明显提升手术准确性和安全性。④靠近髋臼部位置钉结束后伸屈、旋转下肢，检查髋关节有无活动受阻、摩擦感或摩擦音，如有抵抗或异常声音，需改变置钉方向或调整螺钉长度，确保髋关节活动顺畅。

综上所述，联合切口复位内固定治疗Tile C型骨盆骨折合并复杂髋臼骨折，术中复位、固定较理想，术后功能恢复满意。

参考文献:

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[9]李灿辉,吴征杰,曾焰辉,等.骨科机器人辅助微创手术治疗骨盆骨折的临床应用研究[J].北京生物医学工程,2022,41(2):134.

文章来源:宾永焰,韦汉枢,周思华,等.联合切口复位内固定术治疗Tile C型骨盆骨折伴复杂髋臼骨折56例[J].中国乡村医药,2024,31(19):13-15.