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伴神经功能损伤胸腰椎骨折微创通道减压经皮椎弓根钉固定

2024-11-21 39 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨微创扩张通道减压联合纯A-P椎弓根内固定治疗A3型胸腰椎骨折伴神经功能损伤的临床疗效。[方法]回顾性分析2022年8月—2023年8月本院收治的16例胸腰椎骨折合并神经损伤且采用上述术式治疗患者的临床资料，评估临床及影像结果。[结果]所有患者均顺利完成手术，无严重并发症。随访时间平均（9.4±3.9）个月，与术前相比，术后3个月及末次随访时VAS评分[(7.4±0.6),(1.8±0.6),(0.7±0.7), P<0.001]、ODI评分[(81.8±8.7),(16.5±4.6),(9.4±4.1), P<0.001]、JOA评分[(6.6±1.5),(22.5±1.5),(26.8±1.3), P<0.001]及ASIA评级[例, A/B/C/D/E,(0/0/0/16/0),(0/0/0/0/16),(0/0/0/0/16), P<0.001]显著改善。影像方面，与术前相比，术后3个月及末次随访时骨折椎体前缘高度比[(61.4±12.9)%,(94.3±3.6)%,(92.1±4.0)%, P<0.001]、节段后凸角[(9.2±5.4)°,(0.9±1.5)°,(1.0±1.5)°, P<0.001]均显著改善。[结论]微创扩张通道减压联合纯A-P经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎A3型骨折伴轻微神经损伤可显著矫正畸形，改善神经功能。

关键词：
椎管减压
神经功能损伤
纯前后技术;
经皮椎弓根螺钉
胸腰椎爆裂性骨折
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创伤性胸腰椎爆裂性骨折约占脊柱骨折的10%～20%[1]，多数发生在机械负荷最大的胸腰段交界性区域（AO Spine胸腰椎分类系统A3或A4亚型）[2]。爆裂性骨折会累及椎体中柱而导致椎管内骨块占位，从而导致脊髓、马尾神经受到压迫出现神经功能的损伤。传统后路手术有效性已得到证实[3]，但其对椎旁肌肉的剥离以及软组织韧带的损伤在所难免。

随着脊柱外科微创技术的飞速发展，经皮椎弓根螺钉内固定术已被广泛应用于无神经症状的胸腰椎骨折[4,5]，但合并神经功能损伤的胸腰椎爆裂骨折常需要对椎管减压及骨块复位，这可能使手术回归到传统开放治疗。微创经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）已被成功运用于治疗退变性腰椎疾病[6,7]，为实现手术的微创化，本研究将MIS-TLIF术中的减压技术与纯前后位（anteroposterior,A-P）经皮椎弓根螺钉内固定技术相结合，治疗16例伴有神经功能损伤的胸腰椎爆裂性骨折患者，取得较好临床疗效，报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

回顾性分析本院2022年8月—2023年8月收治的16例伴有轻微神经功能障碍的单个胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，其中男9例，女7例；年龄15～62岁，平均（42.9±14.7）岁，临床表现为明显的腰背部疼痛、单侧或双侧下肢麻木和无力或神经激惹症状、伴有/无膀胱刺激症状。所有患者无其他合并损伤、无骨质疏松。根据胸腰椎骨折AO分型[2],16例均为A3、N2型。根据美国脊柱损伤协会评分标准，所有患者均为D级损伤。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2手术方法

麻醉成功后取俯卧位，C形臂X线机透视标准正位像即上终板平行一线影；定位确定手术节段并标记椎弓根投影。将症状侧或椎管骨块压迫较重一侧作为通道减压手术区域并于体表标记。穿刺针通过皮肤切口到达椎弓根外侧缘即椎弓根投影3点钟位置。AP位放射投影，调整穿刺针进针方向，使穿刺针投影与标准正位像终板投影平行。将穿刺针通过合适矢状角度进入椎弓根20～25 mm，确保针头保持在椎弓根内侧壁投影外侧。调整C形臂X线机透视标准侧位，透视确认置换导丝。在导丝区切开皮肤约15mm，依次插入分级套管及保护套，将合适直径和长度的椎弓根螺钉置入椎体。选择合适长度轻度前凸弧度的连接棒从尾侧插入连接椎弓根螺钉，撑开复位椎体，锁紧螺母。根据切口标记位置放置扩张通道至关节突关节区域，枪式咬骨钳切除关节突内侧1/2及部分椎板进行开窗，显露硬膜囊外侧间隙，应用神经探针或“L”形复位装置沿椎弓根内侧滑入椎管后，采用旋转加压的方式将骨块推回椎体内。将减压侧按预先置入的导丝轨迹置入经皮钉，并选择与对侧长度及弧度一致的连接棒撑开复位，C形臂X线机透视侧位完成手术。清洗所有切口，逐层缝合，放置引流。

1.3评价指标

记录手术时间、术中出血量、并发症等。采用疼痛视觉模拟（visual analogue scale,VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰评分和美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）损伤评分评价临床效果。行影像检查，记录骨折椎体前缘高度比（anterior vertebral height ratio,AVHR）和节段后凸角（local kyphotic angle,LKA）。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量数据以表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床结果

16例患者均顺利完成手术，术中无神经损伤、脑脊液漏等并发症。手术时间80～175 min，平均（123.7±30.3) min，术中出血量80～200 ml，平均（128.1±32.5) ml，随访时间6～14个月，平均（9.4±3.9）个月。临床结果见表1，与术前相比，术后3个月及末次随访，VAS及ODI评分显著降低（P<0.05),JOA评分显著增加（P<0.05）。术后1周9例患者神经功能恢复至E级；术后3个月及末次随访时所有患者神经功能均恢复正常。

2.2影像评估

影像结果见表1，与术前相比，术后3个月及末次随访AVHR显著增加（P<0.05),CKA显著减小（P<0.05）。末次随访与术后3个月比较，AVHR、LKA角略有丢失，但差异无统计学意义（P=0.455;P=0.916）。典型临床病例见图1。

3、讨论

经皮椎弓根螺钉可以显著降低PLC损伤，作为脊柱后方的稳定结构PLC由棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和关节囊共同构成，当胸腰椎爆裂骨折导致脊柱前中柱损伤时，PLC发挥抗旋转、抗剪切等应力保护脊柱防止移位的作用[8]。经皮椎弓根钉通过椎旁肌肉的钝性扩张可以明显减少损伤，并在减少出血量及降低术后疼痛方面具有优势[4,5]。在经皮椎弓根钉置入过程中，为确保置钉准确，需反复透视正侧位影像来确定置钉深度及与椎弓根内侧缘的关系，这无疑会增加手术时间及放射线职业暴露风险。纯A-P技术经皮椎弓根螺钉通过透视置钉椎体绝对正位完成置入，在手术过程中，通过减少透视的次数，来降低X线辐射带来的损害，并获得与开放式手术同样的置钉强度及准确率[9,10]。后路手术通过伤椎上下置钉及撑开对压缩椎体进行复位，并利用撑开过程中对后纵韧带的牵张完成对椎管内尤其是腹侧骨块的复位及对椎管的间接减压。然而在实际手术过程中，由于后纵韧带的完整性及后上缘骨块翻转等因素，并不是所有的椎管内骨块都能得到满意的复位效果，事实上由于椎管有自发性重塑性，有报告认为，创伤性椎管占位不宜行椎管直接减压[11]。作者认为，及时有效的复位椎管内骨块、解除神经压迫，仍然是治疗的关键。研究证实，通过小切口及正中微创通道切除棘突及部分椎板，可有效显露椎管，完成减压及骨块复位[12,13]。

图1.患者男性，24岁，L2椎体爆裂性骨折伴左下肢疼痛，ASIA神经功能D级，行微创扩张通道联合纯A-P椎弓根内固定术治疗。

本研究通过关节突区域放置微创扩张通道，切除部分椎板及少量内侧关节突，显露减压区域，并在减压时已完成对侧撑开间接复位，有利于减少椎管内骨块并分散塌陷椎体应力，沿硬膜外侧间隙探查及复位椎体后缘骨块，可保留棘突并最大限度减少对脊神经的侵扰。该术式可改善VAS、ODI及JOA评分，有效恢复椎体前缘高度、纠正后凸，在末次随访中，所有患者神经功能都达到了E级，无显著矫正丢失。另外，有研究将UBE技术应用于胸腰椎爆裂性骨折椎管的减压及骨块的复位，取得了良好的效果[14]；作者认为微创扩张通道下减压仍然具有优势：（1）微创扩张通道可以放置在任何需要减压的位置，术中也可以通过蛇形臂的微调来实现精准减压及更灵活的操作空间；（2）在辅助照明下，可以利用双极电凝及止血材料来轻松实现手术区域尤其是椎管内的止血；（3）在止血及硬膜保护下，可以直视下更充分地探查并复位骨块。

表1.16例患者临床和影像资料比较

本研究的局限性：（1）研究在单中心进行，样本量相对较小，随访时间短。仍需开展大样本前瞻性对照研究提高证据水平；（2）仅选择神经功能损伤D级的胸腰椎A3型骨折，后期有必要增加手术适应证的覆盖范围。

综上所述，微创扩张通道联合纯A-P椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎A3型骨折伴轻微神经损伤可显著矫正畸形，改善神经功能。

参考文献:

[5]祝乃强,侯静怡,马桂云,等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国矫形外科杂志, 2019, 27(18):1663-1668.

[10]张世磊,闫铭,丁子毅,等.纯A-P技术经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎压缩性骨折的临床疗效[J].骨科, 2020, 11(5):392-397.

[12]何一成,王长峰,杨乐.小切口减压固定伴神经损伤的胸腰椎骨折[J].中国矫形外科杂志, 2020, 28(14):1264-1268.

[13]林永绥,刘成招,王春,等.基于通道技术的微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国矫形外科杂志, 2018, 26(14):1278-1282.

基金资助:枣庄市科技计划发展项目(编号:2023NS34);

文章来源:孙小刚,李杰,柴星宇,等.伴神经功能损伤胸腰椎骨折微创通道减压经皮椎弓根钉固定[J].中国矫形外科杂志,2024,32(22):2097-2100.