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踝关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的疗效研究

2025-06-16 65 上传者：管理员

摘要：目的探讨踝关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的疗效。方法回顾性分析自2019年2月至2022年2月南京医科大学附属南京医院运动关节科收治的65例踝关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的患者。比较术前、术后的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、美国足踝外科踝-后足评分（American Orthopedic Foot and Ankle Surgery, AOFAS）、Karlsson-Peterson(K-P)踝关节功能评分、MRI脂肪抑制序列矢状位下距骨骨髓水肿的最大面积。结果 65例患者均顺利完成手术，且均未出现严重并发症。平均随访（18.9±3.9）个月中，患者正常的日常生活与体育活动功能均获得良好恢复。末次随访VAS评分为（2.26±1.25）分，显著低于术前（6.60±1.47）分，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访AOFAS评分为（86.68±7.84）分，显著高于术前（55.74±8.16）分，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访Karlsson-Peterson(K-P)踝关节功能评分为（91.34±7.38）分，显著高于术前（50.20±6.08）分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后MRI骨髓水肿面积为（41.80±17.91）mm2，相比术前（89.02±29.92）mm2显著减小，差异有统计学意义（P<0.05）。结论踝关节镜下微骨折术能有效减轻患者疼痛，明显改善患者的踝关节功能，可以促进患者踝关节软骨修复过程，是治疗距骨骨软骨损伤的可靠手术方式。

关键词：
OLT
微骨折术
脚踝创伤
踝关节镜
骨软骨损伤
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距骨骨软骨损伤(osteochondrallesionsofthetalus,OLT)包括距骨关节面软骨和软骨下骨的损伤,OLT通常发生在脚踝创伤后,如扭伤或骨折,表现为最初的损伤治愈后仍出现持续的踝关节疼痛和功能障碍[1-2]｡由于距骨骨软骨血供并不丰富,易导致软骨受损后自愈受限,因此OLT的保守治疗通常效果不佳,需要进行外科手术治疗[3]｡目前,OLT的手术治疗方案有骨髓刺激术(bonemarrowstimulation,BMS),包括微骨折术､钻孔术､骨软骨移植术､细胞移植术､自体基质诱导软骨形成(autologousmatrixinducedchondrogenesis,AMIC)技术,生物制剂辅助治疗等[3-4]｡目前,多数研究认为微骨折术作为常见方案,对治疗直径<1.5cm或面积<1.5cm2的距骨骨软骨损伤能取得良好疗效[5-6]｡随着关节镜的广泛应用,踝关节镜下微骨折术治疗可进一步减少术中损伤,有助于修复关节软骨[7-8]｡本研究选取了65例距骨骨软骨损伤行踝关节镜下微骨折术治疗的病例进行回顾性分析,疗效良好,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准:①18岁<年龄<65岁;②符合《足踝外科学》第2版距骨骨软骨损伤的诊断标准:临床表现主要为踝关节负重行走时疼痛,并且久坐或卧床后突然站起行走时不能明确定位的弥漫性疼痛尤为严重,继续行走1min后方能有所缓解,辅助检查包括X线片检查､CT检查､MRI检查[9];③MRI提示Hepple分期Ⅰ~Ⅲ期,损伤直径<1.5cm或面积<1.5cm2;④MRI根据Raikin等[10]提出的九分法属于4区或6区损伤;⑤病程>6个月,保守治疗无效或效果不佳;⑥单侧损伤且患侧踝关节为初次行关节镜下微骨折术治疗;⑦全身情况良好,无重大基础疾病;⑧随访时间>12个月｡排除标准:①严重骨质疏松症;②有其他踝关节疾病史或踝关节手术史;③合并类风湿性关节炎或自身免疫性疾病;④患有相关手术治疗禁忌证｡

1.2一般资料

选取2019年2月至2022年2月南京医科大学附属南京医院运动关节科收治的65例踝关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤术后患者｡本研究共纳入65例病例,男36例,女29例;年龄22~53岁,平均(36.6±7.5)岁;左足31例,右足34例;病程7~32个月,平均(14.7±4.3)个月｡

1.3手术方法

所有手术操作均由同一位高年资足踝外科医生完成,术中采用相同的关节镜操作技术(见图1)｡患者取仰卧位,采用全身麻醉或硬腰联合麻醉｡于患者术侧大腿上1/3处使用充气压力止血带,设定压力40kPa,时间60min｡术肢消毒､铺巾,牵拉远端从而充分暴露胫距关节｡术中使用标准的踝关节前内侧入路和前外侧入路,置入关节镜后运用等离子射频电刀与刨刀对关节腔内游离和坏死滑膜以及不稳定的软骨和骨软骨碎片进行清理,直到出现稳定的关节软骨边缘｡镜下充分暴露病灶,切除病变边缘至形成尖锐垂直的关节边缘,以便于血凝块附着诱导纤维软骨形成｡于损伤中心周围使用不同角度的微骨折锥,垂直于损伤面穿透软骨下骨,间隔为3~4mm,深度为4~5mm,并对关节腔进行彻底反复冲洗｡松开止血带,使用关节镜见软骨下骨微骨折孔中出血和骨髓脂肪滴流出,以确保微骨折术成功｡结束手术后使用无菌敷料和弹力绷带加压包扎切口,使用石膏或踝关节支具将术侧踝关节于功能位固定,常规应用抗生素以预防感染,嘱患者平卧抬高患肢｡术后2d立即开始被动踝关节活动度锻炼,术后2周切口愈合良好即可拆线,随后6周内穿步行靴逐渐完全负重并进行脚踝屈伸和力量练习｡术后8周脱离步行靴完全负重,并进行本体感觉训练和肢体平衡训练｡患者术后3个月内禁止进行剧烈体育活动,4~6个月可逐渐恢复运动｡

图1关节镜术中所见:A.软骨损伤;B.清创后软骨下骨;C.微骨折打孔

1.4评价指标

在术前和术后门诊随访时,使用疼痛视觉模评分(VAS)､美国足踝外科踝-后足(AOFAS)评分以及Karlsson-Peterson(K-P)踝关节功能评分量表对患者踝关节疼痛与功能进行评分｡VAS评分范围为0~10分:0分为无痛;1~3分为轻度疼痛;4~6分为中度疼痛;7~9分为重度疼痛;10分为剧烈疼痛｡AOFAS评分范围为0~100分(疼痛40分､功能50分､校准10分):0~49分为差;50~74分为可;75~89分为良;90~100分为优｡K-P踝关节功能评分:0分为功能最差,100分为功能最佳｡取患者术前与术后6个月､术后12个月和末次随访时的评分数据评价疗效｡术前和术后12个月评估患肢踝关节MRI,由三位高年资足踝外科医生测量脂肪抑制序列矢状位下距骨骨髓水肿的最大面积,结果取三位医生判读的平均值｡

1.5统计学方法

使用SPSS24.0软件进行数据分析｡计量资料用均数±标准差表示,手术前后不同时间点评分数据采用单因素重复测量的方差分析,手术前后影像学资料数据采用配对t检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

所有手术顺利完成,切口均一期愈合｡所有患者无神经､血管损伤及其他严重并发症,均遵循标准的微骨折治疗方案[11]｡随访时间12~25个月,平均(18.9±3.9)个月｡至末次随访时所有患者踝关节疼痛与活动受限基本消失,内翻应力试验阴性,前抽屉试验阴性,患者正常的日常生活与体育活动功能均获得良好恢复｡

2.1随访评分数据结果

65例患者术后VAS评分较术前降低､AOFAS评分以及K-P踝关节功能评分均较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1手术前后不同时点VAS评分､AOFAS评分､K-P评分比较(-x±s,分,n=65)

2.2影像学结果

术前MRI脂肪抑制序列矢状位下距骨骨髓水肿的最大面积36.9~144.8mm2,平均(89.02±29.92)mm2｡术后12个月MRI脂肪抑制序列矢状位下距骨骨髓水肿的最大面积13.8~112.2mm2,平均(41.80±17.91)mm2,较术前显著减少,差异有统计学意义(P<0.05)

典型病例:患者,男,49岁,因左踝疼痛伴活动受限1年入院,诊断为左踝距骨骨软骨损伤,行踝关节镜下微骨折术治疗,MRI示术前术后距骨软骨情况(见图2､图3)｡

图2术前MRI示距骨骨软骨损伤:A､B.矢状位;C.冠状位

图3术后12个月MRI示距骨骨髓水肿面积减小:A､B.矢状位;C.冠状位

3、讨论

距骨骨软骨损伤是足踝外科的常见疾病,其致病机理尚未完全明确,多与外伤史有关,是伤后踝关节长期疼痛肿胀的常见原因[12]｡损伤后由于踝关节内局部血供不足,导致自愈能力不佳,常会使得保守治疗无法达到令患者满意的疗效,从而需要进一步的手术治疗[7]｡目前关节镜下微骨折术因其创伤小､恢复快､操作难度低等优点而被推荐为OLT病灶损伤直径<1.5cm或面积<1.5cm2的首选手术方式｡该术式可以诱导纤维软骨的形成,并且与开放手术相比,该术式并发症发病率更低,根据之前的临床研究,约85%接受骨髓刺激处理的患者在中短期随访中表现出症状改善和良好的功能结果[2,13]｡该术式从病灶部位向下钻孔打通软骨下骨与髓腔,使骨髓间充质干细胞与生长因子充盈于损伤区域｡骨髓间充质干细胞可成软骨分化为纤维软骨组织覆盖于软骨缺损部位｡周建新等[14]认为,踝关节镜术中可清理炎性滑膜,减轻炎症和减少关节腔内压力,同时生理盐水反复冲洗关节腔内可清理骨碎屑与炎症因子,有助于软骨损伤修复｡但透明软骨由Ⅱ型胶原组成,而纤维软骨主要由Ⅰ型胶原组成,纤维软骨质地和生物力学功能与透明关节软骨不完全相同,且易随时间推移而退化,难以实现与原生软骨的完全融合｡因此有学者提出微骨折术长期疗效可能并不理想[15]｡然而Corr等[16]对45例因OLT接受关节镜下微骨折的患者进行长期随访(>10年)发现,手术10年生存率为93.3%,84.4%的患者对术后结果感到满意,而90.4%受访的患者表示“极有可能”推荐该手术｡当前临床认为,对于年龄较大或者软骨损伤严重的患者,单纯使用微骨折术可能存在疗效不佳的情况,可以采用联合富血小板血浆治疗的方法协同增效[17];对于大面积OLT或伴有软骨下囊肿的患者,则可以采用自体骨软骨移植或带骨膜髂骨移植术治疗以实现精确填充､清除病灶的目的,从而维持软骨结构的力学稳定性,为软骨修复提供良好环境[18]｡由此看来,本研究将来延长随访时间至5~10年以探究该术式的长期疗效并分析差异的可能原因和临床意义是十分有必要的｡

本研究平均随访(18.9±3.9)个月,患者术后VAS评分较术前显著降低,术后AOFAS评分､K-P评分较术前显著升高,MRI提示术后骨髓水肿面积较术前显著减少,这揭示了关节镜下微骨折术对于Hepple分期Ⅰ~Ⅲ期,损伤直径<1.5cm或面积<1.5cm2的4区或6区距骨骨软骨损伤的中青年患者中短期疗效显著,能够有效缓解患者疼痛,改善患者足踝功能,为关节软骨再生提供稳定良好的生长环境｡值得注意的是,术中清理时要尽可能将损伤周围变性的软骨全部清除干净,保持软骨下骨的稳定性;术前需要备齐多角度的微骨折锥以便于能从操作入路进入垂直损伤面打孔,打孔后要清理干净碎屑并反复冲洗关节腔,如果一些松散的碎屑或软骨颗粒没有彻底清除则可能会引起交锁和进一步的软骨损伤;术后应对患者进行规范及时的健康宣教与康复训练,保证踝关节后期正常的活动功能｡

综上,通过踝关节镜下行微骨折术治疗距骨骨软骨损伤具有减少术中损伤､临床效果好等优势,术后患者疼痛显著减轻,关节软骨恢复良好,关节功能恢复佳,是可靠的微创手术方式,值得临床推广应用｡本研究后期需要加大分析的样本量以及延长随访时间至5~10年来进一步探讨该术式的远期疗效｡

参考文献:

[7]马海涛,朱立宁,杨乾滋,等.踝关节镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤患者临床效果及对机体炎性因子､踝关节功能影响[J].临床误诊误治,2023,36(3):73-76.

[14]周建新,徐浩,蒋逸秋,等.踝关节镜下关节清理结合微骨折技术治疗HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤的临床疗效[J].江苏医药,2016,42(15):1715-1717.

文章来源:朱逸,王一舒,陶天奇,等.踝关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的疗效研究[J].生物骨科材料与临床研究,2025,22(03):51-54+59.