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哌拉西林/他唑巴坦与美罗培南治疗复杂性尿路感染的疗效比较

2025-06-13 114 上传者：管理员

摘要：目的比较哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）与美罗培南治疗复杂性尿路感染（cUTI）的疗效。方法选取2022年1月—2024年10月泉州市第一医院收治的cUTI患者200例，按照随机抽签法分为研究组（n=100,PIP/TAZ治疗）和对照组（n=100,美罗培南治疗）。比较2组疗效、症状消失时间、尿检指标恢复正常时间，治疗前后炎性指标[降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）]、细菌清除率及不良反应。结果研究组与对照组总有效率比较无统计学差异（94.00%vs. 95.00%,χ2=0.096,P=0.756）;研究组症状消失及尿检指标恢复正常时间均短于对照组（P<0.01）。治疗1周后，2组PCT、WBC低于治疗前，且研究组低于对照组（P<0.01）;研究组与对照组细菌总清除率比较无统计学差异（88.00%vs. 85.00%,χ2=0.385,P=0.535）。研究组不良反应总发生率（1.00%）低于对照组（7.00%）(χ2=4.688,P=0.030)。结论 PIP/TAZ与美罗培南治疗cUTI的疗效相当，但PIP/TAZ在促进患者症状缓解、抑制炎性因子表达及药物安全性方面更具优势。

关键词：
哌拉西林/他唑巴坦
复杂性尿路感染
炎性指标
细菌清除率
美罗培南
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复杂性尿路感染(cUTI)是指尿路感染同时伴有获得感染或治疗失败风险的合并疾病,如泌尿生殖道的结构或功能异常,或其他潜在疾病[1]｡cUTI具有临床治愈难度大,复发率高等特点,若治疗不及时可进展为尿源性脓毒血症或全身炎性反应综合征,严重者甚至危及生命[2]｡美罗培南为广谱抗菌药物,可穿透细菌细胞壁,干扰其细胞壁合成,进而发挥杀菌作用[3-4]｡随着美罗培南在临床的广泛应用,因产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的流行率升高､碳青霉烯酶的产生及细菌外膜孔道蛋白缺失或表达下调等因素影响,其耐药率呈显著上升趋势,进而影响临床疗效,因此需加强碳青霉烯类抗菌药物的合理应用[5]｡哌拉西林/他唑巴坦(PIP/TAZ)是由脲基青霉素β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂,其在肾组织及尿液中的浓度较高,且对ESBLs肠杆菌的抑菌活性较好,相关指南推荐其用于cUTI的治疗[6]｡目前关于PIP/TAZ与美罗培南治疗cUTI的疗效比较仍存在争议｡为优化cUTI治疗方案,提高临床疗效,同时降低细菌耐药性发生风险,本研究比较PIP/TAZ与美罗培南治疗cUTI的疗效,报道如下｡

1、资料与方法

1.1临床资料选取2022年1月—2024年10月泉州市第一医院收治的cUTI患者200例,按照随机抽签法分为研究组(n=100)和对照组(n=100)｡研究组男45例,女55例;年龄25~80(56.24±10.36)岁;体质指数18.86~28.33(22.58±1.89)kg/m2;病程(5.42±2.13)d｡对照组男42例,女58例;年龄23~79(57.12±11.34)岁;体质指数18.91~28.50(22.49±1.96)kg/m2;病程(5.38±2.10)d｡2组临床资料均衡可比(P>0.05)｡本研究经泉州市第一医院伦理委员会批准(〔2024〕L067号)｡

1.2病例选择标准纳入标准:(1)符合cUTI诊断标准[7];(2)伴有明显尿路感染症状并经实验室及影像学检查确诊;(3)入组前48h内未接受抗菌药物治疗者;(4)神志清楚,可配合治疗｡排除标准:(1)伴有严重脏器功能障碍者;(2)合并恶性肿瘤者;(3)妊娠期或哺乳期女性;(4)合并全身感染性疾病者;(5)对治疗药物过敏者｡

1.3治疗方法对照组采用注射用美罗培南(山东罗欣药业集团股份有限公司生产)1g与0.9%氯化钠注射液100ml混合后静脉滴注,每8小时1次,具体用量根据肾小球滤过率调整｡观察组采用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(WyethLederleS.R.L.生产)4.5g与0.9%氯化钠注射液100ml混合后静脉滴注,每8小时1次,具体用量根据肾小球滤过率调整｡2组均以7d为1个疗程｡

1.4观察指标与方法(1)症状(尿频､尿急等)消失时间及尿检指标恢复正常时间｡(2)炎性指标:采集患者肘静脉血5ml,离心处理后,采用酶联免疫法检测降钙素原(PCT)水平,采用流式细胞仪检测白细胞计数(WBC)｡(3)细菌清除率:完全清除:尿液样本无细菌感染;部分清除:尿液检测提示治疗后1种及以上细菌消亡;未清除:尿液检测提示细菌活跃｡总清除率=(完全清除+部分清除)/总例数×100%｡(4)不良反应:包括胃肠道反应､过敏反应及神经系统反应等｡

1.5疗效评定标准[8]显效:症状体征消失,尿检正常,中段尿菌阴性;有效:症状体征改善,尿检结果≥5/HP且中段尿菌阴性;无效:不符合上述标准｡总有效率=(显效+有效)/总例数×100%｡

1.6统计学方法选择SPSS25.0软件对数据进行统计分析｡计量资料以x±s表示,计数资料以频数/百分率(%)表示,分别采用t､χ2检验｡P<0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1疗效比较研究组与对照组总有效率比较无统计学差异(94.00%vs.95.00%,χ2=0.096,P=0.756),见表1｡

表1对照组与研究组疗效比较[例(%)]

2.2症状消失及尿检指标恢复正常时间比较研究组症状消失及尿检指标恢复正常时间均短于对照组(P<0.01),见表2｡

表2对照组与研究组症状消失及尿检指标恢复正常时间(x±s,d)

2.3炎性指标比较治疗前,2组PCT､WBC比较无统计学差异(P>0.05);治疗1周后,2组PCT､WBC低于治疗前,且研究组低于对照组(P<0.01),见表3｡

表3对照组与研究组治疗前后炎性指标比较(x±s)

2.4细菌清除率比较研究组与对照组细菌总清除率比较无统计学差异(88.00%vs.85.00%,χ2=0.385,P=0.535)｡见表4｡

表4对照组与研究组细菌清除率比较[例(%)]

2.5不良反应比较研究组不良反应总发生率(1.00%)低于对照组(7.00%)(χ2=4.688,P=0.030),见表5｡

表5对照组与研究组不良反应比较[例(%)]

3、讨论

cUTI是泌尿系统常见且具有潜在严重并发症的感染性疾病｡近年来,由于抗菌药物的广泛使用和不合理用药,细菌耐药性问题日益突出,导致cUTI的临床治疗面临严峻挑战[9]｡革兰阴性杆菌是cUTI最主要的致病菌群,其中,大肠埃希菌是最常见的致病菌,占40%~50%,其次为肺炎克雷伯菌,占10%~15%[3]｡值得注意的是,这些革兰阴性菌的耐药性呈上升趋势,特别是产ESBLs菌株比例显著增加,部分地区检出率已超过50%[10]｡这一流行病学特征为cUTI的经验性抗菌治疗提供重要依据,同时也凸显合理使用抗菌药物的必要性｡因此,基于流行病学数据和药敏结果,制定合理抗菌治疗方案对控制cUTI病情进展､降低治疗失败率及改善患者预后有重要临床意义｡

美罗培南作为第二代碳青霉烯类抗菌药物,有独特的药理学特性｡其分子结构中的C-1位β-甲基取代基显著增强了药物对肾脱氢肽酶-Ⅰ(DHP-Ⅰ)的稳定性,同时C-2位侧链的修饰使其对革兰阴性菌外膜有更强的穿透能力[11]｡该药物通过与青霉素结合蛋白(PBPs),尤其是PBP-2和PBP-3的特异性结合,有效抑制细菌细胞壁肽聚糖合成,从而发挥广谱抗菌作用｡然而,大量临床证据表明,碳青霉烯类抗菌药物的长期使用与细菌耐药性快速上升密切相关｡最新监测数据显示,我国三级医院碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的检出率从2015年的4.8%上升至2022年的10.2%,其中美罗培南耐药率增幅尤为显著(从5.6%升至12.5%)[9]｡这种耐药性的扩散不仅增加了治疗难度,还可能导致医院内感染的暴发,使患者住院时间延长2~3倍,医疗费用增加40%~60%[12-13]｡相比之下,PIP/TAZ作为β-内酰胺酶抑制剂复合制剂,其临床应用受到更严格的管理,使用率相对较低｡流行病学调查显示,PIP/TAZ耐药率维持在8%~12%的较低水平,显著低于碳青霉烯类药物[14-15]｡这种优势可能源于他唑巴坦对AmpC酶和部分ESBLs的有效抑制作用,以及药物在肾组织中的高浓度分布特性[14]｡目前,关于PIP/TAZ与美罗培南在cUTI治疗中的价值仍存在争议｡

本研究结果显示,研究组与对照组治疗总有效率和细菌总清除率无显著差异,但研究组临床症状缓解时间和实验室指标恢复正常时间显著短于对照组｡这一结果与Harris等[16]的多中心研究结论一致,其报道PIP/TAZ与美罗培南的临床治愈率分别为91.2%和89.5%(P=0.32)｡美罗培南治疗效果相对缓慢可能与其药代动力学特性有关:(1)其抗菌作用呈现明显的浓度依赖性,当药物浓度低于最小抑菌浓度(MIC)时,杀菌活性显著降低;(2)随着临床广泛应用,其耐药率从2015年的5.6%上升至2022年的12.5%,导致MIC值普遍升高[9];(3)美罗培南在尿液中的浓度波动较大,可能影响持续杀菌效果｡相比之下,PIP/TAZ具有以下优势:(1)PIP在尿液中浓度可达血浆浓度的10~15倍,能维持有效的杀菌浓度[17];(2)TAZ对AmpC酶和ESBLs的抑制常数(Ki)分别为15nM和8nM,可有效保护PIP不被β-内酰胺酶水解[18];(3)其时间依赖性抗菌特性更适合尿路感染的治疗,能维持稳定的抗菌活性｡这些特性可能是PIP/TAZ组患者症状缓解更快的原因｡

cUTI是因细菌感染引起的疾病,患者体内炎性反应活跃,炎性递质表达水平较高[15]｡PCT在生理状态下表达极低,其对细菌感染的灵敏度较高,细菌感染泌尿系统后可刺激机体免疫系统启动炎性反应,促进C细胞大量释放PCT｡WBC为反映机体炎性状态的指标,其含量越高提示炎性反应活跃｡本研究中,治疗前2组患者上述炎性因子表达水平均较高,表明cUTI患者体内炎性反应活跃,与既往研究结果一致[16]｡治疗后,研究组炎性因子表达水平下降幅度显著,提示PIP/TAZ对炎性反应的抑制作用较强｡PIP/TAZ是一种广谱抗生素,可对引起炎性反应的致病菌发挥强大抑制作用,通过抑制致病菌增殖,减轻其对机体的刺激,减少炎性因子释放;此外,PIP/TAZ具有一定抗炎作用,可下调炎性反应强度及范围,进而减轻炎性反应对机体组织的损伤｡

综上所述,PIP/TAZ与美罗培南治疗cUTI的疗效相当,但PIP/TAZ在促进患者症状缓解､抑制炎性因子表达及药物安全性方面更具优势｡本研究存在一定局限性:首先,受单中心样本量较小的影响,无法完全排除混杂因素对统计结果的影响,存在一定偏倚;其次,尽管采用随机分组,但未能完全控制所有混杂因素(如基础疾病严重程度､既往用药史等),未进行亚组分析(如不同病原菌感染､不同肾功能状态患者的疗效差异)对研究结果产生一定影响,未来希望开展多中心､大样本量的随机对照试验,进行长期随访,评估两者远期疗效和安全性｡

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