骨质疏松症(osteoporosis, OP)是以骨骼功能低下、骨骼微结构损伤，以及脆性骨折为特点的病症[1],它在中医中往往被归为“骨痿”“骨枯”的概念。中医认为，肝主疏泄，可以调畅气机，从而调畅情志，而情志因素是骨病病因中不可忽视的因素之一。在传统的生物医学方法逐渐被现代的生物-心理-社会医学方法所取代的过程中，对于骨质疏松症患者的抑郁和焦虑等负面情绪的关注度也在逐步提高。在骨质疏松患者群体中，抑郁症已经被证明普遍存在[2]。所以从气机的角度出发，探讨情志因素影响各个脏腑从而对骨质疏松症患者的发生、治疗及预后产生影响，可以为防治骨质疏松提供临床新思路。需要指出的是，以上内容仅为中医理论的一种观点，具体治疗还需要根据患者的具体情况进行综合分析与判断。

1、肝主疏泄，调畅情志

“肝主疏泄”理论积厚流光，最早记录在《素问·五常政大论篇》中记载的“土疏泄……其脏肝脾”,虽未直接明确表述“肝主疏泄”,但该理论确实来自于《内经》[3]。在金元时期，《格致余论》中朱丹溪提出了“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”。而后明朝的薛立斋也将这一观点记载到《内科摘要》中。这些论述了肝与肾具有不同的生理功能，其中用疏泄与闭藏形容它们之间的对立关系。清代的喻嘉言进一步提出了“肝……性喜疏泄”。陈梦雷则进一步提出：“肝主疏泄，故曰散”,“肝主疏泄”的理论得以完善和发展[4]。在最近的教材中，也将肝主疏泄作为肝的重要生理功能之一进行了阐述。

情志是人受到外界环境的刺激后表现出来的不同的情绪反应，同时也是中医中的一个特定术语。成语“七情六欲”中描述的“七情”是指最具代表性的7种正常情志：喜、怒、忧、思、悲、惊、恐。肝脏在情志方面发挥着重要的主导作用，这主要依赖于肝主疏泄的生理功能。一些研究肝脏的学者发现，肝的疏泄功能主要和神经-内分泌-免疫网络有关，而神经-内分泌-免疫网络是现代心理应激理论的核心，心理应激反应也可以被视为中医学中情志的概念。研究证明，海马、下丘脑、杏仁核等脑区是对控制肝主疏泄功能很重要，这些脑区在情志调节等方面表现出相似性[5]。在病理上，肝与情志病之间也存在一些相同的发病机制，比如免疫、内分泌、神经系统功能的失调，致使改变多种神经递质、细胞因子、肠道菌群、激素的水平与作用[6]。如果肝脏的疏泄功能正常，则气血运行调畅，心情开朗，人的精神状态会好；而如果疏泄功能失调，无论是不足还是过盛，最终都会影响肝气和肝经之气的运行，导致气血运行失调，进而影响其他脏器的气血平衡，最终引起情志活动的异常[7]。

《血证论·脏腑病机论》云：“肝……不致抑郁，则血脉得畅”。这句话强调了肝气畅达、舒展的重要性。肝属木，故肝喜条达恶抑郁，即指肝的气机喜欢舒展、流通、达到和谐。在正常生理状态下，肝气柔和、升发、舒畅，并不会产生抑郁或过度兴奋的情绪，而是保持冲和条达的状态。需要注意的是，以上观点主要基于中医理论和一些研究成果，仍然需要进一步的科学研究来验证和确认。同时，中医理论与现代医学观点存在差异，所以在应用中医观点时需要综合考虑个体情况和现代医学的指导意见。

2、骨质疏松的发生：情志失节所致气机失常

2.1情志影响气血运行

当人体情志发生变化时，会直接影响气机的运行。《素问·举痛论》中指出：“怒则气上……恐则气下……思则气结。”在中医理论中，气和血被视为人体行为机理的根本。气能摄血，血能载气，两者相辅相成。《素问调经论》就记载了：“血气不和，百病乃变化而生。”所以当气受影响时，血就会受影响，如《丹溪心法卷三六郁》中有云：“气血一有怫郁，诸病生焉”,如果气血瘀滞，则人体就会产生各种问题了。调畅情志是肝主疏泄的主要内容和中心环节，肝主疏泄功能又体现在调畅气机上，同时七情五志又能直接影响气机的运行来作用到肝脏，两者的关系密不可分，互相作用。

2.2思则气结，抑郁与骨质疏松

2.2.1抑郁的病因病机：

“思”是七情五志之一，脾之志为思，适度的“思”是正常的生理现象，但过度的“思”就会引起一系列问题。古人在《素问·举痛论》中记载道：“思……留而不行，故气结矣。”“思”会使正气留结而不能运转，正是所谓的气结，而由于气机郁结阻滞，也会引起脾的运化功能无力，从而导致脾虚等证候，并产生食欲不振、腹痛便溏等病症。现代医学的肠脑学说可以作为中医“思虑伤脾”理论的现代神经学生理基础，两者理论基本上一致，逻辑自洽[8]。而气机的通畅依赖于肝气的通达，在《临证指南医案》中叶天士提到：“肝为起病……传病之所”,肝郁会加重气滞，且肝病先传脾土，脾容易受到情志因素的影响，思则气结继而伤脾[9]。多思多虑，食欲不振不仅是肝郁脾虚证候会出现的症状，也是现代医学中抑郁症的典型症状。腾晶等[10]通过探析李东垣在《脾胃论》中写到的“内伤脾胃，百病由生”和“脾胃受损，升降失调”等思想，深入进行拓展性思考和实践了抑郁症的发病机制和辨治，提出脾胃功能失衡对抑郁症的产生与发展非常关键。任煜等[11]基于中医学“脾与小肠相通”的理念，也发现了抑郁症与脾、肠、肠道微生态之间的联系所在。

2.2.2肝气郁结致骨质疏松：

情志抑郁使气机阻滞于体内，导致肝郁，气机不通，一方面损耗阴血，不能滋养骨髓脉络[12],另一方面肝病传脾，肝郁导致脾病，影响脾的运化功能。《素问·太阴阳明论》有云：“今脾病……筋骨肌内皆无气以生，故不用焉。”脾主运化水谷精微，是后天之本，是气血生化的源头，而脾的运化功能又受到肝气通达的影响，若脾病，不能化生气血津液，则筋骨肌肉不得濡养，发为骨痿。常茹梦等[13]也认为“肠-骨”轴在“脾”对骨的调节中发挥重要作用。李志远等[14]运用聚类分析对骨质疏松症进行辨证分型，发现肝气郁结证患者占比约为20%。

2.2.3抑郁与骨质疏松：

有研究表明抑郁症可刺激促激素的异常分泌，影响骨代谢，可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴传导，还可通过刺激交感神经系统，影响脂肪因子中的瘦素调节和炎性细胞因子的分泌影响骨吸收和骨重建过程，导致骨形成减少和骨吸收增加，导致骨质流失，诱发骨质疏松[15]。Giovanni[16]在研究中也指出抑郁症患者的骨密度缺陷具有临床意义，并可能增加这些患者一生中骨折的风险。

2.3恐则气下，焦虑与骨质疏松

2.3.1恐伤肾：

在中医中，肝胆互为表里，肝为将军之官，胆主决断，助将军行谋略之功、调节调度之能，决断迟疑，谋略不足，则优柔寡断、犹豫不决[17]。刘新新等[18]认为，胆主决断，肾藏志，在生理上有着密切的联系，若肾不藏志，胆失决断，就会引起一系列常见情志病如焦虑症等，其根本问题依然是人体气机的失衡，气血不能通达全身。所以治疗相关情志病时，可以采取疏肝胆之气，补胆肾精的治法来调节气机升发之过程。在病理上，李炜弘等[19]通过对情志致病的三对两极病机分析，认为“怒则气上，恐则气下”,该病病机主要体现在气的运动往相反的两个方向进行。金沈锐等[20]通过模拟猫惊吓大鼠，然后观察大鼠大脑各部中C-fos即早基因表达的情况，发现惊恐的刺激可引起大鼠中枢神经系统(CNS)中海马和丘脑处的C-fos即早基因表达增强，他们认为这种变化可能从微观层面解释“恐伤肾”。

2.3.2肝肾亏虚致骨质疏松：

在《医宗必读·乙癸同源论》李中梓记载到“乙癸同源，肾肝同治”,《素问·阴阳应象大论篇》也有云：“肾生骨髓，髓生肝”,肝肾之间在生理上存在着密切的关系，肝藏血，肾藏精，精血同源，精可以化血，血可以化精，肾精长期透支不足，最终造成气血不足；血不足也会影响肾精化生。《诸病源候论》中也有记载“肝主筋……故伤筋骨也。”若肝不藏血，骨不生髓，筋骨劳伤则发为骨痿，肝肾亏虚也是骨质疏松中一种非常常见的证候。《古本难经阐注》有云：“骨属肾……益其精而髓自充。”肾脏的亏虚是骨痿一个非常重要的病因病机，在《中西汇通医经精义》记载到：“肾藏精，精生髓……髓足者则骨强。” 现代分子生物学的研究认为，髓亏骨痿与肠钙-骨钙代谢紊乱、下丘脑-垂体-性腺轴异常、以及多种生长因子和信号通路传导失调等因素有一定的关系，这些因素会导致原发性骨质疏松症，在中医中，调节下丘脑-垂体-性腺轴，预防和治疗原发性骨质疏松症可以用补肾类的中药，维生素D可以看作是中医“肾藏精”的物质基础，肾脏通过分泌糖皮质激素、促红细胞生成因子等物质基础，也是中医“髓养骨”理论的验证[21]。张金梅等[22]对潍坊地区中老年人群骨质疏松症流行病学调查中，骨质疏松患者中有关肾虚证候的人群占了90%。

2.3.3焦虑、恐惧和骨质疏松：

骨质疏松是老年人常见的一个疾病，不仅是由于随着年龄的增长导致肾虚天癸竭，还有可能是因为对于疾病、衰老甚至死亡的恐惧会加速肾精的流失，精生血不足，阴血流失加重肝肾的亏虚。这对于病情的发展和预后都是非常不良的因素，医者在治疗的过程中也可以适当地科普以缓解或消除患者的恐惧心理，对于疾病的治疗也是非常重要的一环。

3、调畅情志与防治骨质疏松

中医学治未病的思想以及养生的观念都提倡养性调神，怡情易性来防治疾病[23]。情志的变化对应着五脏的受损，骨质疏松同样也累计到了多个脏腑，所以两者之间必然存在一定的关联。所以在疾病发生之前保持情志舒畅，则气机通，三焦通，进而气血和，五脏得以濡养，便不会发病。肝与情志之间无论从传统医学还是现代医学的角度都有着密切的相关性，两者相互作用相互影响。戈鑫霞等[24]认为肝为情志病之枢纽，疏肝解郁是情志病的基本治则。所以要想情志通畅，养肝护肝是必须的。柴胡加龙骨牡蛎汤是出自《伤寒论》,是从肝论治情志病的良方，具有“补益肝肾，疏肝解郁”的功效，主要通过小柴胡汤加郁 金的和解少阳和疏肝；龙骨、牡蛎来清热安神；以黄芪、当归补肝肾气血，是目前临床上常用来抗焦虑抑郁的药方[25]。

骨质疏松患者通常以老年女性居多，除了身体上的痛苦，大部分患者还会受到一些其他因素例如治疗费用、预后情况以及并发症等的影响，产生焦虑、抑郁等不良的情志问题[26],因此多数患者以肝肾亏虚为主，临床上常采用疏肝、补肝肾的方法进行治疗，王永军等[27]用自研的水蜜丸治疗绝经后骨质疏松患者，以滋肾阴调肝的方法与雷洛昔芬治疗作对比体现出了明显优势。这些不良的情绪又会影响到肝脏以及其他脏腑，导致气机不畅，气血紊乱，加速病情的发展恶化，形成一个恶性循环，非常不利于疾病的治疗。所以临床医生可以从养肝疏肝入手，继而气机通畅，气血能输送到各个脏腑，脾肾得以濡养，营养充足，髓足且骨强，对于骨质疏松的治疗及预后一定有非常显著的成果。

尚立芝等[28]认为柴胡加龙骨牡蛎汤可通过PI3K/Akt/GSK3β/β-catenin信号通路，减少β-catenin的降解，使转位入核的β-catenin保护海马神经元，来控制抑郁行为。β-catenin作为Wnt/β-catenin信号通路的关键蛋白，参与调节抑制骨髓间充质干细胞的脂肪分化，促进成骨分化，来抑制骨量丢失[29]。陈攀等[30]发现疏肝补肾的中药可正向调节体外培养的神经干细胞的β-catenin蛋白及基因表达，提示了疏肝补肾对于骨质疏松的重要意义。

近年来，5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)及其受体在抑郁以及骨代谢的机制研究中较热门。有学者发现，抑郁症患者脑中5-HT水平较低，会代偿性导致5-HT2A受体密度增加，通过拮抗5-HT2A受体可以增强抗抑郁作用[31]。张芮浩[32]发现5-HT2A受体与血清素抑制骨形成相关，通过受体阻滞剂可改善成骨细胞的增殖。这些证据提示了在5-HT2A受体对于抑郁与骨质疏松症的调控机制中存在着相似的作用。

综上所述，肝主疏泄、调畅情志的生理功能，对于维持人体内气机的平衡起到重要作用。然而，不良的情志状态会造成气机的紊乱，对肝以及脾肾等多个脏腑造成影响，导致相应脏腑的亏损，从而引发骨质疏松的发生。随着人口老龄化现象逐渐增加，骨质疏松作为老年人常见的疾病之一，患者数量也显著增加。在现代社会中，生活条件改善，一些由生活条件因素引起的疾病逐渐减少，而情志因素带来的困扰，如抑郁症、焦虑症等心理类疾病，日益引起人们的重视。特别是对于老年患者而言，本身睡眠质量较差，疾病的痛苦又会加重这些失眠的发生，更容易出现抑郁现象。Nielson等[33]研究发现，失眠症状既可能先于抑郁出现，也可能在抑郁之后出现，表明晚年失眠与抑郁之间存在双向关联。老年人作为情志病与骨质疏松症的高危人群，两者并病的情况下，为防止抑郁焦虑加重骨质疏松或者骨质疏松使抑郁状态更严重，可以运用疏肝补肝，滋补肾精类药方治疗，产生1+1>2的效果。本文基于“肝主疏泄调畅情志”理论，并结合国内外相关研究，主要探讨了情志因素对于骨质疏松患者的影响和相关性，为医生对于骨质疏松症患者的情志干预提供一些依据。然而，目前对于两者之间的发病机制研究仍不完善，不良情绪的严重程度对于骨质疏松的影响缺少量化研究，缺少两病治疗药方兼容的机制研究，希望未来能够在更多层面上深入研究，以揭示其确切的机制。

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基金资助:国家自然科学基金(82074183);浙江省自然科学基金(LZ22H270002);浙江省中医药科技计划中医药现代化专项基金(2020ZX009);

文章来源:张泽臣,黄海,蒋欣,等.由“肝主疏泄调畅情志”探讨情志病与骨质疏松的相关性[J].中国骨质疏松杂志,2024,30(06):858-862.