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鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的危险因素及预测模型建立

2024-06-13 47 上传者：管理员

摘要：目的筛选复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的危险因素，建立列线图预测模型。方法回顾性分析2021年1月至2023年5月行鼻内镜手术的262例复发性鼻咽癌患者的临床资料，根据围术期是否输血分为两组：未输血组和输血组。通过单因素和多因素Logistic回归分析筛选围术期输血的危险因素，构建列线图预测模型，绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)。结果有46例(17.6%)患者在鼻内镜手术围术期输血。多因素Logistic回归分析显示，术前Hb浓度70～<100 g/L(OR=6.178,95%CI 2.271～16.805,P<0.001)、术前白蛋白浓度25～<35 g/L(OR=2.126,95%CI 1.021～4.424,P=0.044)、手术分型Ⅲ或Ⅳ型(OR=4.725,95%CI 1.634～13.584,P=0.004)是复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的独立危险因素。列线图模型的AUC为0.769(95%CI 0.701～0.838),敏感性为67.6%,特异性为76.1%。结论复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的独立危险因素是术前Hb浓度70～<100 g/L、术前白蛋白浓度25～<35 g/L、手术分型Ⅲ或Ⅳ型，基于以上危险因素建立的列线图模型对围术期输血有良好的预测能力。

关键词：
列线图
危险因素
围术期输血
复发性鼻咽癌
预测模型
鼻内镜手术
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鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，原发性鼻咽癌患者在初次治疗后有10%～15%的复发率，局部残留发生率7%～13%[2,3,4]。经鼻内镜下的鼻咽癌切除术已被广泛应用于鼻咽癌复发或残留的挽救性治疗。由于鼻咽癌切除术需在颈内动脉附近操作，加之放疗后的患者动脉壁及周围软组织受到炎症刺激，且长期浸泡在感染、坏死组织中，管壁脆性明显增加，导致围术期输血风险增高[5,6,7]。输血有可能引起血源性感染、急性溶血性输血反应等严重并发症，此外，围术期输血还与术后肿瘤复发相关，在大量输血时更加明显[5,6,7]。因此，早期筛查输血发生风险、精准预测围术期输血需求并根据危险因素预防管理，对减少不良反应的发生具有重要的临床意义。目前利用列线图对鼻内镜手术围术期输血风险展开预测的相关研究较少，本研究通过分析复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的危险因素，建立预测围术期输血风险的列线图模型，为临床识别输血高风险患者提供参考。

1、资料与方法

一般资料本研究为回顾性队列研究，经医院伦理委员会批准(KY2023-575-01)。回顾性收集2020年1月至2023年5月择期全麻下行鼻内镜切除术的患者，性别不限，年龄≥18岁，术前诊断为复发性鼻咽癌。排除标准：术前Hb<70 g/L,术前输血，凝血功能异常，合并血小板疾病，术中发生心跳骤停等重大并发症，临床资料信息不全。

麻醉方法所有患者未接受术前用药。入室常规监测ECG、BP和SpO2。麻醉诱导前充分给氧，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg或罗库溴铵0.9 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg或环泊酚0.4 mg/kg、芬太尼3 μg/kg或舒芬太尼0.3 μg/kg。麻醉诱导后行气管插管控制通气，设置VT 6～8 ml/kg, RR 10～20次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持采用持续静脉泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,按需间断推注肌松药，根据患者生命体征调整药物用量。部分患者术中采用右美托咪定联合七氟醚进行控制性降压，维持MAP≥基础值的70%且MAP≥55 mmHg。右美托咪定200 μg用生理盐水配置50 ml, 静脉持续泵注；七氟醚由麻醉机挥发罐控制，以0.8%为初始浓度，根据MAP调整用药。若患者出现以下贫血相关表现之一，则实施异体输血：失血量占估计血容量的20%以上，Hb<70 g/L,Hb<100 g/L但生命体征不稳定且外科医师需持续手术[8]。若术中出现补液无法改善的持续血流动力学不稳定，使用多巴胺或去氧肾上腺素维持循环。手术结束后送PACU,待患者意识恢复、达到拔管标准，充分吸痰后拔除气管导管。

数据收集通过检索电子病历系统、电子麻醉记录单收集临床资料。一般资料：性别、年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、饮酒史、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、颈动脉栓塞、放疗、鼻内镜手术)。术前实验室检验指标：Hb浓度、血小板计数、红细胞分布宽度、白蛋白浓度、凝血酶原时间、直接胆红素、血钠、血钙浓度。麻醉及手术资料：麻醉方式、入室时间、是否进行术中控制性降压、麻醉诱导的静脉麻醉药和阿片类药物、手术分型[9](根据复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科团队提出的标准，按照复发性鼻咽癌不同的rT分期和颈内动脉侵犯情况，将手术分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型)、手术类型。根据术中是否输血将患者分为两组：未输血组和输血组。由两名研究人员同时收集患者的临床资料，收集完成后对数据进行校对，由第3名研究人员对存在差异的数据再次检索录入。

统计分析采用SPSS 22.0软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M(IQR)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中P<0.1的指标逐步纳入多因素Logistic回归分析，确定复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的独立预测因素。采用计算机模拟重复采样法(Bootstrap法)对列线图模型进行内部验证，原始数据重复抽样500次后绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，通过计算曲线下面积(area under the curve, AUC)评估列线图预测模型的敏感性和特异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本研究共纳入复发性鼻咽癌患者262例，未输血组216例，其中输血组46例。单因素分析结果显示，围术期输血与BMI、术前Hb浓度、术前红细胞分布宽度、术前白蛋白浓度以及手术分型有关(P<0.05)(表1)。

多因素Logistic回归分析结果显示，术前Hb浓度70～<100 g/L(OR=6.178,95%CI 2.271～16.805,P<0.001)、术前白蛋白浓度25～<35 g/L(OR=2.126,95%CI 1.021～4.424,P=0.044)、手术分型Ⅲ或Ⅳ型(OR=4.725,95%CI 1.634～13.584,P=0.004)为复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的独立危险因素(表2)。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的多因素 Logistic回归分析

预测复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血风险的列线图模型见图1。列线图模型的AUC为0.769(95%CI 0.701～0.838),敏感性为67.6%,特异性为76.1%(图2)。

图1 复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血风险预测的列线图

图2 复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血预测模型的ROC曲线图

3、讨论

鼻内镜手术已成为治疗复发性鼻咽癌常用手术方法之一。本研究中行鼻内镜手术治疗的复发性鼻咽癌患者围术期输血率为17.6%。精准识别高危输血患者，进行预见性干预及制定输血治疗方案，是保障鼻内镜手术安全性的有效前提。列线图模型是近年来临床医学领域应用较广泛的工具，其具有个体化预测不良事件发生风险的能力[10,11,12,13,14]。本研究结果显示，术前Hb、白蛋白浓度以及手术分型是围术期输血的危险因素，建立预测复发性鼻咽癌鼻内镜手术围术期输血风险的列线图模型，有助于临床医师直观地评估各个因素的不同状态水平对复发性鼻咽癌患者围术期输血风险的影响权重，以甄别高输血风险患者。

术前Hb浓度是临床医师公认的影响围术期输血的重要因素，术前Hb浓度是预测围术期输血的风险指标[15]。Dong等[16]研究表明，这可能是由于术前Hb浓度低的患者免疫反应弱，对压力(如手术应激和失血)的补偿能力低所致。本研究结果显示，术前Hb浓度100～<120 g/L及70～<100 g/L的患者将分别增加列线图模型评分30分、100分的权重。

营养因素在免疫功能方面起着至关重要的作用，白蛋白浓度是衡量患者营养不良的重要评价指标。白蛋白可增加抗原呈递细胞激活T细胞的能力，从而降低炎症、术后感染等不良事件的发生率[17]。经历过放疗的鼻咽癌患者常伴有低蛋白血症，长期处于免疫力不足的状态，鼻内动脉壁及周围软组织更易发生炎症反应，组织反复感染、坏死，血管脆性增加[18],因此，相同的外科创伤下，更易引发输血风险。本研究结果显示，术前白蛋白浓度25～35 g/L,则列线图模型评分增加64分的权重。

本研究结果显示，手术分型Ⅱ型和Ⅲ或Ⅳ型分别增加列线图模型评分49分、77分的权重。手术分型较高的患者，在手术时应切除的可疑组织范围更大，较容易在术中暴露岩段和咽旁段的颈内动脉，增加了患者颈内动脉破裂需要输血的风险。

本研究根据列线图模型评分计算出复发性鼻咽癌患者围术期的输血风险，在临床诊治过程中对高危患者应给予重点关注并及时调整治疗策略，可有效减少围术期输血事件的发生。本研究采用ROC曲线对列线图预测模型进行验证，结果显示模型的AUC为0.785(95%CI 0.718～0.852),敏感性为81.5%,特异性为67.4%。

本研究尚存以下不足之处。首先，本研究为一项单中心、小样本的回顾性分析，可能存在偏倚，对结果造成一定的影响。其次，血管活性药物用量、血流动力学等指标未能获取。未来应开展大型、多中心随机对照前瞻性研究，全面深入探讨复发性鼻咽癌围术期输血的危险因素。

复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的危险因素是术前Hb浓度70～<100 g/L、术前白蛋白浓度25～<35 g/L和手术分型Ⅲ或Ⅳ型，基于以上危险因素建立的列线图模型对围术期输血有良好的预测能力，可为临床医师鉴别输血高风险患者提供参考。

参考文献:

[2]邱前辉,高俊潇.鼻咽癌外科治疗的历史与现状及展望.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2020,26(5):473-477.

[6]尹飞,孙敬武,汪银凤,等.鼻内镜颅底手术中颈内动脉损伤五例成功救治体会.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53(4):251-256.

[8]周吉成,胡丽华.非心脏外科围手术期患者血液管理专家共识(2022版).临床输血与检验,2022,24(5):545-553.

[9]余洪猛,陈明远,邱前辉.鼻咽癌外科治疗专家共识.肿瘤,2022,42(7):466-480.

[13]陈大鹏,朱琳佳,查天明,等.腹腔镜肝切除术第一次肝门开放后低中心静脉压的预测因素.临床麻醉学杂志,2023,39(8):833-837.

[19]茆松,唐如,刘世贤,等.鼻咽癌放射性颅底骨坏死的治疗现状与进展.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(11):1354-1358.

基金资助:国家自然科学基金(82371113);

文章来源:何路遥,王淑华,苏小妹,等.复发性鼻咽癌患者鼻内镜手术围术期输血的危险因素及预测模型的建立[J].临床麻醉学杂志,2024,40(06):587-591.