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研究不同评分系统对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情严重程度及预后的评估关系及评估价值

2020-05-21 326 上传者：管理员

摘要：目的：探讨不同评分系统对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情严重程度及预后的评估关系及评估价值。方法：回顾性分析2013年1月至2018年11月于北京积水潭医院呼吸与危重症医学科住院治疗的AECOPD患者239例。根据住院期间有无机械通气分为无机械通气组和机械通气组；根据预后分为存活组和死亡组。住院后计算APACHEⅡ评分及CAPS评分。进行两种评分系统的不同组间比较；进行两种评分系统与住院期间需要行机械通气的可能性及疾病转归的相关性分析；评估入院时两种评分系统对住院期间需要行机械通气的可能性及死亡发生风险的预测价值。结果：①AECOPD无机械通气组患者两种评分均明显低于机械通气组[APACHEⅡ分别为（12.09±3.48）分、（18.74±4.06）分，CAPS分别为（18.70±5.70）分、（26.35±7.87）分，P<0.05]；②AECOPD存活组患者两种评分均明显低于死亡组[APACHEⅡ分别为（13.88±4.06）分、（20.86±4.43）分，CAPS分别为（19.66±5.37）分、（32.84±6.74）分，P<0.05]；③Spearman相关分析显示，AECOPD患者APACHEⅡ评分、CAPS评分与住院期间需要行机械通气的可能性均呈显著相关（r值分别为0.694、0.525,P<0.05）；④Spearman相关分析显示，AECOPD患者APACHEⅡ评分、CAPS评分与死亡发生风险均呈显著相关（r值分别为0.554、0.612,P<0.05）。结论：AECOPD患者入院时APACHEⅡ评分及CAPS评分与病情严重程度及预后有着密切关系；对于评估患者病情严重程度、住院期间需要行机械通气的可能性，APACHEⅡ评分优于CAPS评分；两者对于AECOPD患者预后的预测价值基本相当，均具有较高的预测价值。

关键词：
急性加重期
急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分
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慢性阻塞性肺疾病发病率高、经济负担重、预后差，已经成为一个重要的公共卫生问题。COPD急性加重期是疾病发展过程中的重要事件，也是患者健康状况和预后的主要决定因素[1]。因此，及时准确地诊断评估AECOPD病情具有重要价值。但是，目前对AECOPD患者病情和预后判断缺少客观指标，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ[2]与慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分[3]常用于评估呼吸系统疾病的病情及预后，但两种评分系统各有其优劣，目前尚未达成共识。本研究回顾性分析AECOPD患者239例，探讨AECOPD患者入院时APACHEⅡ评分及CAPS评分与病情严重程度及预后的关系及评估价值，以期找到简单易操作、准确性强的评估指标，为临床工作中对AECOPD病情判断提供客观依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2013年1月至2018年11月于北京积水潭医院呼吸与危重症医学科住院治疗AECOPD患者239例。男149例，女90例；年龄42～92岁，平均（77.69±8.94）岁。根据住院期间有无机械通气分为无机械通气组（121例）和机械通气组（118例）；根据预后分为存活组（188例）和死亡组（51例）。以上各组间患者性别、年龄比较，差异无显著性（P>0.05）。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)妊娠；(3)呼吸系统或其他系统严重合并症或脏器严重功能不全。

1.2方法

相关定义与诊断标准：COPD诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]。AECOPD指患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案[5]。病情好转出院判定标准依据《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）》[5]。

研究方法与观察指标：所有AECOPD患者住院后计算APACHEⅡ评分及CAPS评分。APACHEⅡ评分由急性生理学功能评分、慢性健康状况评分及年龄评分组成[2]。CAPS评分包括心率、平均动脉压、动脉血pH、血清钠、尿素氮、血清肌酐、白蛋白、白细胞计数8个指标[3]。患者住院期间依据《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）》[5]给予规范治疗。进行APACHEⅡ/CAPS评分的不同组间比较；进行APACHEⅡ/CAPS评分与住院期间需要行机械通气的可能性及疾病转归的相关性分析；评估入院时APACHEⅡ/CAPS评分对住院期间需要行机械通气的可能性及死亡发生风险的预测价值。

1.3统计学处理

所有数据使用SPSS19.0及medcalc软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据采用均数±标准差表示，计量资料两样本均数比较采用t检验，变量间相关性检验采用Spearman相关分析。行受试者工作特征曲线分析。ROC曲线下面积的比较采用Z检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1AECOPD患者有无机械通气组间两种评分系统的比较

AECOPD患者无机械通气组121例，平均年龄（77.16±9.63）岁；机械通气组118例，平均年龄（79.26±7.90）岁；两组间年龄比较，差异无显著性（P>0.05）。无机械通气组APACHEⅡ评分、CAPS评分均明显低于机械通气组[APACHEⅡ分别为（12.09±3.48）分、（18.74±4.06）分，CAPS分别为（18.70±5.70）分、（26.35±7.87）分，P<0.05]。

2.2AECOPD患者存活组/死亡组间两种评分系统的比较

AECOPD患者存活组188例，平均年龄(77.14±9.27）岁；死亡组51例，平均年龄（79.71±7.32）岁；两组间年龄比较，差异无显著性（P>0.05）。存活组APACHEⅡ评分、CAPS评分均明显低于死亡组[APACHEⅡ分别为（13.88±4.06）分、（20.86±4.43）分，CAPS分别为（19.66±5.37）分、（32.84±6.74）分，P<0.05]。

2.3AECOPD患者两种评分系统与住院期间需要行机械通气可能性的相关性分析

Spearman相关分析显示，AECOPD患者APACHEⅡ评分、CAPS评分与住院期间需要行机械通气的可能性均呈显著相关（r值分别为0.694、0.525,P<0.05）。

2.4AECOPD患者两种评分系统与死亡发生的相关性分析

Spearman相关分析显示，AECOPD患者APACHEⅡ评分、CAPS评分与死亡发生风险均呈显著相关（r值分别为0.554、0.612,P<0.05）。

2.5两种评分系统与AECOPD患者住院期间需要行机械通气可能性关系的ROC曲线

拟合APACHEⅡ评分、CAPS评分与AECOPD患者住院期间需要行机械通气可能性关系的ROC曲线，结果显示，AUROC分别为0.900、0.803,95%CI分别为0.859～0.940、0.745～0.861,P<0.05。对两者AUROC进行Z检验（Z=3.074,P=0.0021），两者AUROC比较，差异有显著性（P<0.05）（图1）。

图1两种评分系统与AECOPD患者住院期间需要行机械通气可能性关系的ROC曲线

2.6两种评分系统与AECOPD患者死亡发生关系的ROC曲线

拟合APACHEⅡ评分、CAPS评分与AECOPD患者死亡发生关系的ROC曲线，结果显示，AUROC分别为0.889、0.931,95%CI分别为0.844～0.935、0.887～0.975,P<0.05。对两者AUROC进行Z检验（Z=1.412,P=0.1580），两者AUROC比较，差异无显著性（P>0.05）（图2）。

图2两种评分系统与AECOPD患者死亡发生关系的ROC曲线

3、讨论

COPD患者每年发生0.5～3.5次急性加重，急性加重是COPD患者死亡的重要因素，同时也是COPD患者医疗费用的主要支出部分。AECOPD美国人均住院费用高达9545美元，中国人均住院费用也高达11598元[6-7]。AECOPD对患者疾病进程、生活质量和社会经济负担会产生严重负面影响。因此，早期发现、规范治疗AECOPD是临床上一项重要医疗任务。目前，AECOPD的严重程度和临床分级，主要依据症状、体征（包括生命体征）、动脉血气分析及一些常规的实验室检查[8]，缺少客观评价指标。

APACHEⅡ评分系统是目前一种全面评价疾病危重程度、预测死亡危险的评分方法[2]，由APS、CHS及年龄3部分组成，分值范围为0～71分，分值越高，病情越重。APACHEⅡ评分可以评估危重患者病情及预后[9]。近年来，也有研究使用APACHEⅡ评分来评估AECOPD患者的预后[10]。

CAPS是针对COPD和支气管哮喘两种疾病的评分系统。Wildman等[3]采集来自英国168个监护室8527例患者数据，通过分析最终筛选出8个指标：心率、平均动脉压、动脉血pH、血清钠、尿素氮、血清肌酐、白蛋白、白细胞计数。每个变量分层赋予不同分值，总分100分，分值高低反映患者预后。CAPS评分优点是简单、易操作、可持续、动态监测，已在临床上有一定的应用基础，缺点是特异性不强。研究表明，CAPS对AECOPD患者的病情和预后有较好的判断价值[11]。

但是，目前APACHEⅡ评分与CAPS评分在判定AECOPD预后效果孰优孰劣还存在争议，研究结果不尽一致[12-13]。

本研究通过回顾性分析住院AECOPD患者，同时探讨AECOPD患者入院时APACHEⅡ评分及CAPS评分与病情严重程度及预后两方面的关系。住院期间患者需要使用机械通气，实际反映出AECOPD病情恶化、危重，可能威胁患者生命。因此本研究采取患者住院期间是否需要行机械通气来反映AECOPD病情的严重程度。但较之前研究，需要扩大样本量，以期找到简单易操作、准确性强的评估指标。

在临床工作中，如何及时、准确、全面评估AECOPD病情严重程度及生存预后是一个重要问题，对于最佳治疗方案的决策、医疗卫生资源的合理优化使用具有重要价值。本研究结果显示，AECOPD患者入院时APACHEⅡ评分及CAPS评分，不仅与病情严重程度、住院期间需要行机械通气的可能性相关，而且与预后密切相关，均具有较高的预测价值[14]；对于评估患者病情严重程度，APACHEⅡ评分优于CAPS评分，AUROC分别为0.900、0.803；两者对于AECOPD患者预后的预测价值基本相当，AUROC分别为0.889、0.931。这两种评分系统可以成为评估AECOPD病情严重程度及预后的重要工具，为临床工作的开展提供更多客观依据。

参考文献：

[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11.

[8]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年修订版).国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.

[10]连增志,穆传勇,黄建安.APACHEⅡ评分与临床肺部感染评分在AECOPD中的应用比较分析[J].临床肺科杂志,2009,14(11):1463-1465.

[11]薛金山.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分对COPD患者预后评价价值[J].安徽医学,2014,35(12):1732-1733.

[12]张牧城,汪正光,程金霞,等.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者病情评估的价值研究[J].中华危重病急救医学,2010,22(5):275-278.

[13]苑仁祥,赵卉,刘云峰,等.两种评分系统对预测AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗效果分析[J].安徽医科大学学报,2019,54(3):495-502.

[14]余松林.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社,2002:164-178.

程洋,戴丽,夏国光.两种评分系统对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情严重程度及预后评估的研究[J].中国临床医生杂志,2020,48(05):539-542.