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5例尘肺病合并肺栓塞患者的临床特点分析

2020-06-19 368 上传者：管理员

摘要：通过对5例尘肺病合并肺栓塞患者临床特点的分析和总结，结合文献复习，对尘肺合并肺栓塞的病因及发病机制、临床表现、诊疗手段及治疗与预后进行阐述。认为尘肺病是肺栓塞的重要危险因素，尘肺病合并肺栓塞时，尘肺病自身的症状会掩盖肺栓塞的临床表现并加重肺栓塞病情。CT肺动脉造影是尘肺病合并肺栓塞的首选影像学检查方法，5例患者均通过CT肺动脉造影确诊；D-二聚体可以作为可疑肺栓塞的初步筛查；尘肺病合并肺栓塞内科治疗主要包括抗凝和溶栓治疗，抗凝是基本疗法，对于血流动力学不稳定的高危患者，溶栓可减低病死率。5例患者经有效治疗均好转，未见明显的并发症，呼吸困难明显减轻，出院后定期随访，6个月无复发。对尘肺病合并肺栓塞应加强早期识别并针对性治疗，减少漏诊、误诊。

关键词：
CT肺动脉造影
呼吸系统疾病
尘肺病
抗凝
早期识别
溶栓
肺栓塞
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肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是指来自右心或静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现[1]。PTE具有典型的“呼吸困难、咯血、胸痛”三联征症状。尘肺病是以肺组织弥漫性间质纤维化为主的疾病，两者具有相同的临床表现，尘肺病合并PTE时，尘肺病自身的症状会掩盖PTE的临床表现并加重PTE病情，使得患者临床表现更为复杂。由于尘肺病合并肺栓塞很少有报道，故目前无准确、可以借鉴的尘肺病合并PTE的诊断和鉴别诊断方法。本文回顾性分析了近年来我院（淄博市职业病防治院）5例确诊为尘肺病合并肺栓塞的患者，旨在通过对其肺栓塞的临床分析，加深对该病的认识，以期促进对肺栓塞的认识及规范诊断。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取我院2015年5月—2019年7月收治的5例尘肺病合并肺栓塞患者为研究对象，其中男性4例，女性1例；年龄63～83岁，年龄中位数71岁。壹期尘肺病（煤工尘肺）1例，贰期尘肺病2例（1例矽肺、1例煤工尘肺），叁期尘肺病（矽肺）2例。

1.2方法

1.2.1诊断方法

5例患者均经CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography,CTPA）检查确诊。诊断标准根据2014年欧洲心脏协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南[2]。直接征象为肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断，或完全充盈缺损，远端不显影；间接征象为肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。5例患者CTPA影像由我院两位经验丰富的影像科医生阅片，二者意见不一致时由更高年资医师共同参与评估。

1.2.2体检方法

对5例患者临床表现、血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影（CTPA）检查结果进行回顾性分析。

低氧血症的动脉血氧分压（PaO2）分级标准参考第6版《诊断学》[3]：轻度60～80 mmHg，中度40～60 mmHg，重度<40 mmHg。以ELISA法检测D-二聚体水平，界值通常设为500μg/L,<500μg/L对PTE有重要的排除诊断价值[4]。心脏超声检查符合下述两项指标时即可诊断为右心室功能障碍[4]:(1）右心室扩张；（2）右心室壁运动幅度减低；（3）吸气时下腔静脉不萎陷；（4）三尖瓣反流压差>30 mmHg。

2、结果

2.1患者一般情况

5例患者平时均有反复咳嗽、咳痰、气喘病史。2例住院过程中突感胸闷、喘憋、呼吸困难加重；2例因院外喘憋、呼吸困难加重4～10 d入院；1例因胸闷、心悸，院外以冠心病心律失常收住，疗效不显，转入我院。5例患者具体情况见表1。

表1 5例患者具体情况

2.2入院后临床表现

5例患者入院后行心脏彩超检查发现肺动脉压中重度增高，进一步行CTPA检查及D-二聚体等检查。病例2因院外双下肢静脉超声提示左侧腘静脉血栓形成，入院复查双下肢静脉超声发现左侧腘静脉及双侧小腿肌间静脉丛血栓形成；病例1双下肢静脉超声提示左侧股静脉血栓形成可能；病例4双下肢静脉彩超无异常；病例3、病例5双下肢彩超未做。

5例患者均存在低氧血症（PaO2<80 mmHg），其中2例达到中、重度低氧性呼吸衰竭标准（PaO2<60 mmHg）；所有患者D-二聚体均升高，心电图表现各异，其中2例ST-T改变，2例窦速、1例室早二联律、1例右束支传导阻滞，4例肺性P波。见表2。

表2患者临床表现及辅助检查结果

2.3 CTPA及超声心动图检查结果

5例患者均经CTPA确诊为肺栓塞，其中病例4表现为“马赛克征”，病例1表现为充盈缺损，5例患者超声心动图均有肺动脉高压。具体见表3。

表3 CT肺动脉造影（CTPA）及超声心动图检查结果

2.4治疗及转归

5例患者确诊后均被嘱咐绝对卧床，监护各种生命体征，积极治疗原发病，给予吸氧、机械通气、纠正呼衰、心衰等对症治疗。病例5于次日行肺动脉介入破碎、吸出血栓并局部溶栓（阿替普酶50 mg,2 h内泵入），其后应用依诺肝素抗凝治疗，余4例直接应用依诺肝素1 mg/kg，皮下注射，12 h一次；同时加华法林口服，华法林首次剂量3 mg，重叠治疗5 d以上，当国际标准化比值（international normalized ratio,INR）达到目标范围（2.0～3.0）并持续2 d以上时，停依诺肝素，继续口服华法林，疗程为6个月。

5例患者经有效治疗，住院15～28 d好转出院，院外继续口服华发林3～5 mg/d，门诊定期复查PT-INR，使之维持在2～3之间。门诊随访6个月无复发。

3、讨论

肺栓塞是一种常见的肺血管病，因其发病率高、误诊率高、病死率高，在美国各疾病死亡数中列第三位[5]。在我国尚无确切的流行病学资料，但估计肺栓塞的绝对数远高于美国[6]。目前临床上对于尘肺病合并肺栓塞的发病情况尚无相关数据，但临床发现在尘肺病患者中有较高的发病率，在住院治疗的尘肺患者中尤为突出。有研究发现，慢阻肺患者并发肺栓塞的发病率高达24.7%，未经治疗的肺栓塞病死率达30%[7]。90%以上的死亡病例为未接受治疗的患者，原因在于未早期识别肺栓塞[8]。

引起肺栓塞的病因多样，据文献报道其病因主要包括静脉血液的瘀滞、血管内皮的损伤和血液的高凝状态。主要分为原发性因素和继发性因素，原发性因素包括抗凝血酶的缺乏、先天性的异常纤维蛋白血症等，临床上较少见。而继发性因素是比较常见的高危因素，包括创伤、手术、高龄、感染、长期卧床、心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤等[9,10]。高龄尘肺病患者通常有反复肺部感染、长期卧床、心功能不全、合并糖尿病、冠心病、高血压等危险因素，是并发肺栓塞的高危人群。加之尘肺病的病理基础矽结节和弥漫性肺间质纤维化，导致组织缺氧，继之引起全血黏度、血浆黏度明显增高，随着尘肺病期别的加重，肺功能下降显著，血液更呈高黏滞、高凝状态[11]。本组5例患者合并肺栓塞的原因：低氧血症导致继发性红细胞增多，使血液黏稠度增加，血小板功能异常；患者心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，导致深静脉血栓发病率增加[7]。尘肺病患者在合并感染时常使原有症状加重并伴有气促、呼吸困难加剧，此外可出现心动过速、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁等非特异症状。

本组资料显示尘肺病合并肺栓塞多发生于老年且尘肺高分期（≥贰期）患者，患者普遍存在较多的并发症，临床表现复杂多样而缺乏特异性，多有明显的呼吸困难和低氧血症，因此合并肺栓塞的临床诊断和治疗难度较大[12,13]。朱佑明等[14]对80例尘肺病合并肺栓塞的患者研究显示，其患病年龄为（65.4±10.4）岁，在肺CTPA检查确诊前，尽管5例患者入院已常规行X线胸片检查和高分辨CT检查，但均无疑诊PTE，即尘肺病合并PTE时，首诊漏诊率100%。本组资料显示尘肺合并PTE时原有的咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难加重，经常规治疗如抗炎、止咳、祛痰、平喘、纠正心衰等治疗，不能纠正低氧血症，无法用尘肺病解释，临床医生应考虑尘肺合并PTE可能。一旦考虑到PTE，按有无血流动力学障碍的肺栓塞诊断流程进行诊治。

CTPA是肺栓塞的首选影像学检查方法，具有特异性高、安全性好、与肺动脉造影相似的特点。直接征象表现为在纵隔窗观察到增强的肺动脉充盈缺损、管腔狭窄及梗阻。间接征象表现为在肺窗观察到“马赛克”征（因出现此征象的病例数少，故还需后续研究）。所以，尘肺病合并肺栓塞患者建议直接行CTPA检查。本组5例患者均通过CTPA确诊。5例患者D-二聚体均>0.5 mg/L,D-二聚体特异性低，敏感性高，D-二聚体<0.5mg/L可以排除肺栓塞，因此D-二聚体可以作为可疑肺栓塞的初步筛查[15]。本组5例患者心电图都有异常改变，有窦性心动过速、室早二联律、肺性P波、ST-T改变，但均无特征性SⅠQШTШ（Ⅰ导联S波加深，Ш导出现Q/q波及T波倒置）。患者超声心动图均有肺动脉压增高，肺动脉增宽，其他还有右房、右室扩大，右室壁运动减低，右心功能减低，以上结果为肺栓塞提供间接征象。

PTE的治疗包括内科、介入以及外科治疗。内科治疗主要包括抗凝和溶栓治疗。溶栓时间窗为2周，对于血流动力学不稳定的高危PTE患者，溶栓被推荐为一线治疗，可以减低病死率[1]。抗凝是PTE的基本疗法，可防止栓塞的发展和再发，适用于各分层的PTE。治疗的最终目的是改善血流动力学，降低复发率和死亡率。该5例患者经有效治疗均好转，未见明显的并发症，呼吸困难明显减轻，出院后继续口服华法林、门诊定期随访，6个月无复发。

综上所述，尘肺病合并肺栓塞诊断主要依靠影像学检查，CTPA作为首选检查，而D-二聚体常作为确诊或排查必不可少的检查方法，超声检查直接征象是检出肺动脉内栓子，间接征象是通过检出肺栓塞所造成的血流动力学改变提供信息。对尘肺病合并肺栓塞应加强早期识别并针对性治疗，减少漏诊、误诊。当然，由于我们诊治的病例数尚不多，还需要进一步探索、积累和总结经验。

参考文献：

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