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自膨式金属支架对恶性气道疾病的疗效及影响术后生存分析

2024-03-06 58 上传者：管理员

摘要：目的探讨自膨式金属支架(self-expandable metallic stent,SEMS)治疗恶性气道疾病的疗效及影响支架置入术后生存的因素。方法 2020年2月—2022年6月在广安市人民医院住院治疗的恶性气道疾病患者,根据CSCO指南对患者进行抗肿瘤治疗的基础上,行SEMS置入治疗,收集患者的临床资料。数据用SPSS23.0进行分析。P<0.05具有统计学意义。结果共纳入54例患者,其中恶性中央气道狭窄(malignant central airway obstruction,MCAO)40例和恶性气管食管瘘(malignant tracheoesophageal fistula,MTEF)14例;咳嗽和呼吸困难为主要的临床表现;最常见的原发疾病为食管鳞状细胞癌、其次为肺鳞状细胞癌;合并肺炎的患者占87%,痰培养中最常见的病原菌为革兰阴性杆菌,其次为真菌。共置入支架58枚,其中直筒支架42枚、Y型支架16枚;支架置入后,气道狭窄程度较支架置入前明显改善,气促分级明显低于支架置入前,第一秒用力呼气容积明显高于支架置入前(P<0.05);SEMS置入后症状改善率为94.4%;3个月后总生存率为70.4%。多因素分析显示C反应蛋白浓度[OR=1.011,95%CI(1.001～1.020),P=0.016]为SEMS置入3个月后恶性气道疾病死亡的独立危险因素,白蛋白水平[OR=0.883,95%CI(0.781～0.997),P=0.045]为保护性因素。结论 SEMS在恶性气道疾病姑息性治疗中起着重要作用;支架置入前感染的有效控制、营养状况的改善对术后生存有利。

关键词：
MCAO
中央气道狭窄
气管肿瘤
气管食管瘘
自膨式金属支架
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恶性中央气道狭窄（malignant central airway obstruction,MCAO）是气管、左右主支气管及中间段支气管因原发或转移的恶性肿瘤引起的气道狭窄，通常需要干预的标准是：气管、主干支气管、中间支气管狭窄程度≥正常气道横截面积50%[1],MCAO严重影响患者肺功能，可导致呼吸困难、咯血、肺不张和阻塞性肺炎。恶性食管气管瘘（malignant tracheoesophageal fistula,MTEF）是由于恶性肿瘤直接浸润，或原发肿瘤治疗过程中造成食管壁或气管壁的坏死和穿孔，进而形成的食管和气管之间的异常病理性通道[2]。MCAO和MTEF所致呼吸困难是临床上常见的危急重症，严重影响患者的生活质量。很多研究指出，经气管置入自膨胀式金属支架（self-expandable metallic stent,SEMS）是姑息性治疗MCAO和MTEF患者的重要手段，可迅速缓解症状，改善生活质量，为后续抗肿瘤治疗创造条件[3,4,5]。根据患者气道狭窄类型和程度，通过胸部CT与经支气管镜实时测量后，个性化地设计全覆膜支架，使支架与气管管壁更好地贴合，增加支架的适应性。但目前单纯长期置入金属支架，还存在很多问题[6,7,8]。本文主要探讨了SEMS对恶性气道疾病的疗效及影响支架置入术后生存的因素。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年2月—2022年6月期间在四川省广安市人民医院接受SEMS姑息性治疗的恶性气道疾病患者。纳入标准：（1）年龄为18～80岁；（2）恶性气道疾病，预计生存期大于3个月；（3）自愿接受支架置入者；（4）不符合外科手术标准或不愿意外科手术者；（5）愿意接受随机支架置入术治疗；（6）患者神志清楚，言语清晰，行为配合；（7）自愿受试，签署知情同意书。排除标准：（1）有支气管镜检查、镜下治疗及支架置入禁忌症患者；（2）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者及影响其生存质量的严重疾病；（3）正在参与其他药物临床试验或干预性研究的受试者；（4）妊娠试验阳性的女性患者及哺乳期妇女；（5）拒绝签署知情同意书。研究方案经医院伦理委员会批准（备案号：2020XM002）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

通过查阅病例方式收集患者的人口学特征、既往史、临床症状、病理学类型，生化、影像学指标，气管狭窄的部位、类型、程度，置入支架类型、入院到支架置入间隔时间、支架置入后症状改善、术后3个月生存情况及复查支气管镜情况等资料。

1.2.2 气道病灶描述方法

可弯曲支气管镜检查确诊为恶性气道疾病的患者。根据恶性气道狭窄气管镜诊疗专家共识[9]，将病变部位分为I区～VIII区（主气管上1/3段、主气管中1/3段、主气管下1/3段、隆突、右主支气管、右中间段支气管、左主支气管近1/2段、左主支气管远1/2段）；狭窄类型（腔内型、腔外型、管壁型、混合型）；狭窄程度分为1～5级（<25%,26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～100%）。

1.2.3 气促分级

按美国胸科协会评级方法将气促分0～4级[10]。0级：正常；1级：快步走时气促；2级：平常速度步行时气促；3级：平常速度步行时因气促而停止；4级：轻微活动时出现气促。

1.2.4 支架的设计

根据胸部CT和支气管镜实时测量，个性化设计南京微创生产的通过合格验证的镍钛合金全覆膜支架。MCAO患者SEMS直径比靶气道平均正常直径小2 mm;MTEF患者的SEMS直径比目标气道的平均正常直径大2 mm（靶气道平均正常直径是指在相邻正常气道的近端和远端同时测量目标气道直径的平均值）。这样可以减少了支架移位。SEMS的近端和远端长度都比气道病变边缘长10 mm。支架的类型是根据气道病变位置与周围分支的关系而确定的，Y型SEMS多用于隆突或右主支气管受累的恶性气道疾病，而直型SEMS多用于气管、右中间支气管或左主支气管受累的恶性气道疾病。根据需要支架支撑的强度选择支架丝径，根据情况决定支架两端是否收口和留置回收线。

1.2.5 支架置入方法

术前可使用激光、氩气刀、电刀和冷冻治疗进行肿瘤消融。在全麻高频通气下经硬质支气管镜或全麻喉罩情况经可弯曲支气管镜置入导丝，经导丝引导在支气管镜监视下于目标位置释放支架[11,12]。最后用活检钳钳夹回收线将SEMS调整到最佳位置。若支架膨胀不全，可使用球囊扩张。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件，进行正态分布和方差齐性检验。计量资料符合正态分布且方差齐以均数±标准差表示，两组间比较分别使用t检验；非正态分布数据采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分比[n（%）]表示，计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析确定置入SEMS患者3个月生存的危险因素，包括单因素分析中达到统计学意义的变量。在进行多变量logistic回归分析之前，我们估计方差膨胀因子以检查多重共线性。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 人口学与临床特征

54例患者中男39例，女15例；其中MCAO40例，MTEF 14例。平均年龄（64.1±9.0）岁，中位身高1.59 m(1.47～1.72 m），中位体重55.5 kg，体重指数为（21.70±2.97)kg/m2。以咳嗽（53例，98.1%）和呼吸困难（46例，85.2%）为主要的临床表现。吸烟者40例（74.1%），合并慢性阻塞性肺疾病14例（25.9%）；食管鳞状细胞癌23例（42.6%），肺鳞状细胞癌22例（40.7%），小细胞肺癌7例（12.9%），肺腺癌1例（1.9%），甲状腺癌1例（1.9%）。

2.2 实验室和影像学特点

54例患者外周血中位白细胞总数10.30×109/L[(3.59～26.25）×109/L]，中位原降钙素水平1.31µg/L(0.07～13.95µg/L），中位C反应蛋白浓度50.6 mg/L(6.5～178.5 mg/L），中位白蛋白水平32 g/L(24～43 g/L），中位凝血酶原时间12.2 s(11.3～13.4 s）；痰培养阳性9例，阳性率为16.7%，痰培养最常见的病原菌为革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌复合菌），其次为真菌（白假丝酵母菌、烟曲霉菌）；胸部CT上发现感染性病灶者47例，占87.0%。

2.3 患者气道病变情况、SEMS置入后疗效

气管内肿瘤好发部位依次为右主支气管（V区）、气管下1/3段（III区）、左主支气管近1/2段（VII区）。多部位受累的比率26/54(48.1%）。狭窄类型：腔外型狭窄21/54(38.9%），腔内型狭窄13/54(24.1%），混合型狭窄11/54(20.4%），管壁型狭窄9/54(16.7%）。入院到支架置入中位间隔时间6 d(3～10 d）。共置入支架58枚，直筒支架42/58(72.4%),Y型支架16/58(27.6%）。支架置入后症状改善率为51/54(94.4%);3个月的总生存率为38/54(70.4%）。术前气道狭窄程度（%）：72.5(51.0～98.0），术后气道狭窄程度（%）：15.0(10.0～25.0）。与支架置入前比较，支架置入后患者气道狭窄程度明显改善、气促分级明显下降、第一秒用力呼气容积（FEV1）明显增加，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结果见表1。

表1 SEMS置入前后气道相关情况比较（n=54)

图1 支气管镜检查像及支架像

表2 SEMS置入3个月内存活和死亡患者的临床特征

2.4 特殊病例介绍

1例食管癌根治术后发生胸腔胃–气管瘘的患者，术后不能进食，长期经空肠管营养支持，安置个性化设计的全覆膜金属支架成功封堵瘘口（图1a），经碘水造影检查无渗漏，拔出空肠管后经口进食无呛咳。支架安置5个月后复查示瘘口完全愈合（图1b），并经硬质支气管镜完整取出支架（图1c）。

2.5 SEMS置入3个月内生存的潜在危险因素分析

16例患者在置入SEMS 3个月内死亡。分析SEMS置入术后3个月内存活和死亡患者的临床资料，发现死亡患者呼吸困难发生比率、降钙素原水平、C反应蛋白浓度较高，白蛋白水平、多部位受累的比率较低，凝血酶原时间、入院到支架置入间隔时间较长。结果见表2。

单因素分析显示，降钙素原水平、C反应蛋白浓度、凝血酶原时间、入院到支架置入间隔时间是SEMS置入3个月内死亡患者的潜在危险因素（P<0.05）。这些潜在风险因素的方差膨胀因子低于10，证实了弱共线性。白蛋白水平、多个部位是潜在保护因素（P<0.05）。

表3 恶性气道疾病SEMS置入后3个月内死亡的单因素和多因素分析

3、讨论

恶性气道疾病严重影响患者生活质量，54例患者均经病理检查、胸部CT及支气管镜检查明确了诊断。通过对病例的人口学特征、临床特征、实验室和影像学表现、气道病变的情况、SEMS置入后疗效进行分析。发现咳嗽和呼吸困难为这些患者的主要临床症状；病理学方面，主要为食管鳞状细胞癌、其次为肺鳞状细胞癌；这些患者常伴严重感染（降钙素原和C反应蛋白水平升高）和营养不良（血红蛋白和白蛋白水平降低）。

痰和支气管肺泡灌洗液培养常见的病原菌是革兰阴性杆菌（铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌复合菌），其次为真菌（白假丝酵母菌、烟曲霉菌），与之前国内学者研究相似[13]。这些细菌大多为多重耐药菌，文献报道多重耐药菌感染与支架置入后高死亡率相关[14]。因此，应该根据药敏试验结果，精准地使用抗生素，这样有助于改善预后。

支气管镜检查是诊断恶性气道疾病的金标准，如果患者存在根治性手术的相关禁忌，SEMS置入是改善患者生活质量的重要手段。恶性气道疾病患者因原发病不同，气道病变部位、类型、程度有明显差异。根据胸部CT和支气管镜下表现，个性化地设计全覆膜SEMS，使支架更好地贴合在气管管壁上。在支气管镜直视下进行SEMS的置入，保证了手术的成功率。54例患者共置入58枚SEMS，其中直筒支架42枚、Y型支架16枚；SEMS置入后，气管狭窄程度、气促分级、FEV1较支架置入前均明显改善。SEMS置入后症状改善率为94.4%;3个月后总生存率为70.4%。个性化设计的全覆膜金属支架用于恶性气道疾病患者姑息性治疗是有效的，这与其他研究一致[15,16,17,18]。

单因素分析显示，降钙素原水平、C反应蛋白浓度、凝血酶原时间、入院到支架置入间隔时间是SEMS置入3个月内死亡的潜在危险因素。MTEF常常因为消化道分泌物通过瘘口返流进入肺部，导致肺部感染难以控制[19]。MCAO因阻塞性肺炎的诱因未能解除，也导致肺部感染难控制[20]。凝血酶原时间作为重要的凝血因子，是早期诊断弥漫性血管内凝血的重要指标，感染可导致凝血酶原时间延长[21]。这些患者肺部感染较重、营养状况较差，术前需要更长时间的抗感染和营养支持，增加了患者的住院费用。多变量分析显示，较高的血液C反应蛋白浓度和较低的白蛋白水平与较低的生存率相关。

SEMS的置入改善了大多数恶性气道疾病患者的症状。置入SEMS者在3月内死亡的原因，可能是由于患者糟糕的营养状况和严重的肺部感染。因此，我们建议用积极、精准地抗感染，有效地营养支持和机械通气的手段来改善这些患者的一般状况，尽早实施手术，阻断感染与恶化的一般状况这一恶性循环。

综上所述，SEMS在恶性气道疾病姑息性治疗中起着重要作用；支架置入前感染的控制、营养状况的改善对术后生存有利。本研究也存在一定的局限。患者均来自广安市人民医院，且样本量偏少；为回顾性观察研究。多元逻辑回归分析时输入的自变量数量、样本量较小，导致了多元逻辑回归分析的偏差。本研究仍需大样本、前瞻性的研究进一步探讨。

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基金资助:四川省卫生健康委员会科研课题(普及应用项目)(20PJ310);广安市科技创新指导性计划项目(2023zdxjh02);

文章来源:青刚,邓太兵,刘婷等.自膨式金属支架对恶性气道疾病的疗效及影响术后生存的因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2024,23(02):117-121.