我国慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患病率高达8.2%，其中CKD 4～5期患病率为1.8%[1]。CKD患者存在肾脏结构及功能异常，当发展为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)时，需要进行血液透析(hemodialysis,HD)等肾脏替代治疗。HD可有效清除患者体内的毒素及水分，缓解疾病痛苦，但维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于病情、生活方式改变等因素影响，易发生肌少症。肌少症患者容易出现跌倒、再住院等负面影响，严重者危及生命[2]。相对于国外，我国对MHD患者肌少症的研究处于起步阶段，相关危险因素仍存在分歧，且对生存预后研究较少。因此，本研究对MHD患者进行分析，旨在探讨肌少症患病率、影响因素及12个月生存预后。

1、资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2021年12月─2023年8月在广州中医药大学第二附属医院透析科收治的MHD患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②病情稳定，MHD治疗时间≥3个月；③每周透析治疗2～3次，每周透析时间8～12小时。排除标准：①1周内发生过严重创伤或急性感染；②3个月内发生过急性心脑血管疾病；③合并慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤等；④存在生物电阻抗测量禁忌证，如植入心血管支架或安装起搏器；⑤无法完成握力及5次起坐试验；⑥妊娠或哺乳期。本研究经广州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准(YE2021-262-01)，所有患者已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料

采集受试者人口学资料包括年龄、性别等。疾病相关资料包括原发病、是否合并糖尿病、透析龄等。人体成分资料包括骨骼肌含量、体脂百分比、细胞外水分、细胞外水分比率等。根据公式计算体质量指数(body mass index,BMI)及透析充分性(Kt/V)。BMI(kg/m2)=干体质量(kg)÷身高的平方(m2)。

1.2.2 肌少症诊断标准

根据2019肌少症诊断及专家共识(Asian working group for sarcopenia,AWGS2019)进行评估[2]。即：(1)男性四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2;(2)男性握力<28 kg，女性握力<18 kg;(3)5次起坐测试≥12秒。当同时满足条件(1)及条件(2)和/或条件(3)时，诊断为肌少症；同时满足条件(1)、(2)和(3)时，诊断为严重肌少症。当满足条件(2)和/或条件(3)时，诊断为可能肌少症。其中ASMI=四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass,ASM)/身高2。

1.2.3 ASM评估

HD结束后30～60分钟内，使用Inbody 720人体成分分析仪(Biospace公司，韩国)进行测量，测量前患者勿进食勿饮水，少穿衣物，将身上的金属饰品取下[3]，测量时赤脚站于足部电极，双手握紧手部电极，输入性别、身高等信息后进行测量，时间约30秒，同时获取人体成分资料。

1.2.4 生化检查及实验室指标

相关生化指标包括透析前白蛋白、C反应蛋白(CRP)、血尿素氮等及透析后血尿素氮。根据《血液净化标准操作规程(2021版)》推荐的采血方法，透析前采血时从内瘘静脉端穿刺针处取血。透析后采血方法为先设定超滤量为0，减慢血流量至100 ml/min,15～30秒后从动脉端抽取。根据公式求出Kt/V值，其中ln为自然对数。Kt/V=-ln[透析后血尿素氮/透析前血尿素氮-0.008×治疗时间(h)]+[4-3.5×透析后血尿素氮/透析前血尿素氮]×(透析前体质量-透析后体质量)/透析后体质量[4]。

1.2.5 个体体力活动水平评估

使用国际体力活动问卷(international physical activity questionnaire,IPAQ)[5]评估，量表共包括7个条目，根据患者1周内从事的体力活动分为高强度[8.0代谢当量(metabolic equivalent,MET)]、中强度(4.0MET)、步行(3.0MET)3种情况，患者从事某种强度体力活动的能量消耗=该体力活动对应的MET×每天活动时间(min)×每周频率(d),3种强度体力活动能量之和为总体力活动。然后根据《国际体力活动问卷中体力活动水平的计算方法》[6]将患者总体力活动划分为低、中、高体力活动水平。

1.2.6 营养风险评分

使用营养风险筛查表(nutrition risk screening,NRS)2002[7]评估，量表共3个部分：疾病严重程度评分(0～3分)、营养状况受损评分(0～3分)、年龄评分(若年龄>70岁则加1分)，总分0～7分，总分>3分为有营养风险，≤3分为无营养风险。

1.2.7 随访方法

随访截止至2023年8月，记录MHD患者死亡时间及死亡原因，包括感染性相关、心脑血管事件死亡等，无法明确原因则记为“死因未明”。观察结束时仍存活的患者以达到总观察时间12个月作为终点，失访记为删失数据。

1.2.8 分组方法

符合肌少症诊断的患者纳入肌少症组，不符者肌少症(包括可能肌少症)纳入非肌少症组；以纳入患者平均年龄为界，大于等于平均年龄患者纳入高龄组，低于平均年龄患者纳入低龄组；男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2纳入ASMI不达标组，男性ASMI≥7.0 kg/m2，女性ASMI≥5.7 kg/m2纳入ASMI达标组；男性握力<28 kg，女性握力<18 kg纳入握力不达标组，男性握力≥28 kg，女性握力≥18kg纳入握力达标组；5次起坐测试≥12秒纳入起坐测试不达标组，<12秒纳入起坐测试达标组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料用n(%)表示；组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；单因素与多因素分析均采用Logistic回归分析，将单因素Logistic回归分析有统计学意义项纳入多因素分析。采用Kaplan-Meier生存曲线分析2组患者生存率，Log-rank检验比较组间生存率的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 MHD患者肌少症发生情况分析

共纳入177例MHD患者，其中男性94例，女性83例，年龄30～89岁，中位年龄63.00(57.00,72.00)岁，透析龄4～231月，中位透析龄50.0(25.0,101.0)月。65例诊断肌少症(36.72%),其中37例为严重肌少症(20.90%)。112例未诊断肌少症(63.28%)，其中28例为可能肌少症(15.82%)。

2.2 MHD患者肌少症发生的影响因素分析

以有无肌少症作为因变量，分别进行0(非肌少症)与1(肌少症)赋值，以受试者临床资料为自变量进行赋值(表1)，余赋值[4]，①性别：男=1，女=2；②吸烟史：无=0，有=1；③经济状况：无经济困难=0，有经济困难=1；④原发病：肾小球肾炎=1，糖尿病肾病=2，高血压肾损害=3，其他=4；⑤细胞外水分比率理想范围：是=0，否=1；⑥血红蛋白：<110g/L=0，≥110 g/L=1；⑦白蛋白：<35g/L=0，≥35g/L=1；⑧血磷：<1.13mmol/L=1,1.13～1.78 mmol/L=2,>1.78 mmol/L=3；⑨血钙：<2.1 mmol/L=1,2.1～2.5 mmol/L=2,>2.5 mmol/L=3；⑩全段甲状旁腺激素：≤300 pg/ml=0,>300 pg/ml=1；⑪血钾：≤5 mmol/L=0,>5 mmol/L=1；⑫尿酸：≤360μmol/L=0,>360 mmol/L=1.其中，C反应蛋白根据医院参考值赋值，细胞外水分比率理想范围：没有合并糖尿病或低蛋白血症<0.385；合并糖尿病或低蛋白血症<0.395；合并糖尿病和低蛋白血症<0.405[8]。赋值后进行单因素Logistic回归分析，发现年龄、透析龄、身高、干体质量、细胞外水分、骨骼肌含量、体脂百分比、去脂体质量、前白蛋白、肌酐、血钠、Kt/V、丧偶、初中、高中及中专、合并糖尿病、18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2、BMI≥25 kg/m2、C反应蛋白>6 mg/L、营养风险评分>3分、低体力活动水平是MHD患者肌少症发生相关因素(均P<0.05)，见表1。

将有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，发现年龄、透析龄、合并糖尿病、低体力活动水平是肌少症发生的独立影响因素(均P<0.05)，见表1。

2.3 MHD非肌少症组和肌少症组患者的12个月生存率比较

随访期间，非肌少症组死亡12例(10.71%)，其中感染相关疾病死亡6例(6/12)，心脑血管疾病死亡4例(4/12)，死因未明2例(2/12);12个月生存率为89.29%(100/112)。肌少症组死亡20例(30.76%)，其中感染相关疾病死亡12例(12/20)，心脑血管疾病死亡5例(5/20)，死因未明3例(3/20);12个月生存率为69.23%(45/65)。Kaplan-Meier生存曲线分析发现，非肌少症组患者的总体生存率高于肌少症组(Log-rankχ2=11.272,P<0.001)，见图1。

图1 肌少症组与非肌少症组患者全因死亡率比较(Kaplan-Meier生存曲线)   

2.4 年龄对肌少症患者12个月生存率影响

以63岁为界，分为高龄组(≥63岁)88例与低龄组(<63岁)89例，高龄非肌少症组生存率为88.37%(38/43),高龄肌少症组生存率为62.22%(28/45),高龄非肌少症组生存率高于高龄肌少症组(Logrankχ2=7.899,P=0.005)。低龄非肌少症组生存率为89.86%(62/69),低龄肌少症组生存率为85.00%(17/20)，两组总体生存率比较无显著差异(Logrankχ2=0.370,P=0.543)。

2.5 ASMI、握力、5次起坐测试对肌少症患者12个月生存率影响

ASMI达标组患者(n=83)生存率为86.75%(72/83)，不达标组患者(n=94)生存率为77.66%(73/94),2组间生存率比较不存在显著差异(Log-rankχ2=2.374,P=0.123)。握力达标组患者生存率为90.10%(91/101)，握力不达标组患者生存率为71.05%(54/76)，达标组患者总体生存率高于不达标组(Log-rankχ2=10.086,P=0.001)，见图2。5次起坐测试达标组患者生存率为91.89%(102/111)，不达标组患者生存率为65.15%(43/66)，达标组患者总体生存率高于不达标组(Log-rankχ2=19.668,P<0.001)，见图3。

3、讨论

3.1 MHD患者肌少症发病率及生存预后分析

3.1.1 MHD患者肌少症及可能肌少症发病率高  

表1 肌少症影响因素的单因素及多因素Logistic回归分析(n=177)  

图2 握力达标组与不达标组患者全因死亡率比较(Kaplan-Meier生存曲线)   

图3 5次起坐测试达标组与不达标组患者全因死亡率比较(Kaplan-Meier生存曲线)  肌少症是与年龄相关的肌肉质量减少，同时还存在肌肉力量或/和躯体功能下降,是患者住院风险与全因死亡率独立影响因素[9]。国内外报道60岁以上人群患病率为5.7%～63.0%[10,11],MHD患者存在蛋白质摄入及运动减少、体内促炎细胞因子增加等原因，会加速肌少症发展，导致较高发病率，高达13.7%～32.8%[12,13]。本研究采用AWGS2019诊断标准调查发现MHD患者肌少症发病率为36.72%，高于采用同样参照标准的王凯选等研究的25.3%[14]，可能主要与采用的诊断标准及研究人群年龄分布不同有关。本研究发现可能肌少症发生率为15.82%，且握力或者5次起坐测试达标组患者12个月生存率高于不达标组。表明此人群虽未诊断为肌少症，但躯体功能与肌肉力量下降对预后仍存在不良影响，因此，需尽早对其进行健康教育及生活方式干预，延缓疾病进展[2]。

3.1.2 MHD肌少症患者死亡率高

本研究中位随访时间12月，12个月后，MHD患者的全因死亡率为18.08%(32/177)，且肌少症组患者的死亡率高于非肌少症组。以63岁为界，对年龄进行亚分组后分析，发现较高年龄肌少症组死亡率高于非肌少症组，而较低年龄肌少症组与非肌少症组死亡率比较无显著差异，这可能与分组后样本量不足有关，但是低龄肌少症组死亡率仍高于非肌少症组，需引起医护人员重视。李玉琢等对MHD患者随访18个月,发现全因死亡率为18.18%(26/143)，肌少症组患者全因死亡率高于非肌少症组，且认为肌少症是MHD患者全因死亡的独立危险因素[15]。因为MHD肌少症人群容易合并免疫退化、呼吸肌萎缩等疾病，增加了感染性肺炎发生的风险。低握力状态也增加了感染性疾病发生的风险[16]，也是MHD患者死亡的独立危险因素[17]。以上均表明MHD肌少症患者存在不良预后。

3.2 MHD患者肌少症发生的影响因素

3.2.1 年龄是MHD患者肌少症发生的危险因素

本研究显示MHD患者年龄每增加1岁，肌少症发生风险增加1.08倍。与既往研究较为相似[7]。研究显示：中年后，人体肌量及肌力每年减少1%～2%和1.5%～3%[18]，这可能与高龄患者骨骼肌蛋白分解合成代谢失衡，加之器官功能减退，激素水平改变等导致骨骼肌质量和肌肉力量、躯体功能的下降有关[19]。同时，年龄诱导的进行性α运动神经元、运动单位及线粒体的减少也会导致骨骼肌的萎缩及减少[11]。

3.2.2 透析龄是MHD患者肌少症发生的危险因素

本研究显示MHD患者透析龄越长，肌少症发生风险越大。与既往国内外研究相同[8,12]。因为长期透析患者存在电解质失衡、代谢性酸中毒、体内炎症因子积聚等问题，会激活半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶(Caspase-3)和泛素-蛋白酶体系统(ubiquitinproteasome system,UPS)，进而激发肌肉蛋白分解代谢与细胞凋亡，加快肌肉蛋白降解，引起肌肉萎缩[20]。

3.2.3 合并糖尿病是MHD患者肌少症发生的危险因素

本研究发现合并糖尿病的MHD患者肌少症发生风险是非糖尿病患者的4.8倍。与Mori K等[21]研究的3.11倍较为相近。糖尿病患者需要严格控制饮食，导致蛋白质的摄入及合成降低，同时，胰岛素抵抗状态降低骨骼肌对糖原的摄取，抑制肌蛋白合成，糖代谢紊乱也会加快肌蛋白分解，导致肌肉含量下降。肌肉含量下降又会加重胰岛素抵抗，形成恶性循环。另外，糖代谢紊乱会增加诱导骨骼肌细胞损伤基因表达的人体活性氧成分，加重了神经肌肉病变并降低肌肉收缩力[22]。

3.2.4 低体力活动水平是MHD患者肌少症发生的危险

本研究发现低体力活动水平的MHD患者肌少症发生风险是高体力活动水平的4.22倍。与既往多个研究结果相似[8,20]。MHD患者属于久坐人群，普遍存在低体力活动水平[23]，加之长期患病出现的消极心态，忽视了运动锻炼的重要性。运动不足易引发肌力和心肺功能下降，而肌力不足和心肺功能不良又会进一步影响体力活动，导致恶性循环[24]，进而引发肌无力、肌肉萎缩等症状。充足的体力活动可增加人体骨骼肌收缩与舒张频率，使肌纤维不断地断裂和修复，也能改善体内炎症状态，促进骨骼肌肌纤维及蛋白合成，并且抑制UPS途径的活化，减少骨骼肌肉肌蛋白水解，达到防治肌少症发生的效果[25]。

3.3 局限性

本研究还存在一定局限性，首先本研究为单中心横断面研究，未纳入其他中心的病例，纳入样本量较少，同时对患者随访时间较短。这也是往后研究需要完善的地方。

4、结论

MHD患者合并肌少症患病率高，年龄、透析龄、合并糖尿病、低体力活动水平是其独立影响因素。肌少症的发生降低MHD患者的生活质量、增加其死亡风险，在老年MHD患者更为显著，应尽早对MHD患者进行肌少症的评估，筛查出可能肌少症与肌少症患者，找出潜在原因，并及时针对可逆性原因制定有效的干预方案，防治MHD患者肌少症的发生。

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基金资助:国家重点研发计划项目(2019YFE0196300);省部共建中医湿证国家重点实验室,2022年度第二批开放课题(SZ2022KF15);

文章来源:钟志聪,吴一帆,魏琳.维持性血液透析患者肌少症影响因素及预后研究[J].中国血液净化,2024,23(04):308-313.