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通督舒脊方联合手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效观察

2025-04-18 33 上传者：管理员

摘要：目的：比较通督舒脊方联合手术和单纯手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效，探究术后联合中药对脊髓型颈椎病患者康复、预后的作用。方法：对2023年4月—2024年4月在中日友好医院脊柱外科行手术治疗的57例脊髓型颈椎病患者进行回顾性分析。57例患者分为单纯手术组和中药联合手术组，其中单纯手术组30例患者，中药联合手术组27例患者。纳入分析手术时间、术中出血量、术后并发症情况及术前与术后不同时间点患者的疼痛视觉模拟（VAS）评分、颈椎功能障碍指数（NDI）、颈椎功能日本骨科协会（JOA）评分。结果：完成所有入组患者术后6个月内的随访。单纯手术组和中药联合手术组的VAS评分在术后1个月差异有统计学意义（P<0.05）;JOA、NDI评分在术后1个月、3个月、6个月差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脊髓型颈椎病患者行手术治疗可解除患者颈神经、脊髓压迫状态，恢复肢体运动功能，术后联合通督舒脊方可加快缓解术后疼痛，促进脊髓相关功能恢复的进程。

关键词：
CSM
中医学
临床疗效
脊髓型颈椎病
通督舒脊方
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脊髓型颈椎病(cervicalspondyloticmyelopa⁃thy,CSM)是由于颈椎及其附属结构退变,导致脊髓压迫或供血不足引起脊髓传导功能障碍的疾病,占总颈椎病类型的10%~15%[1]｡CSM起病隐匿,症状进行性加重,初期以颈部僵痛,肢体疼重为主,逐渐出现四肢痿软,行走不稳,甚则耳鸣耳聋､视物不清､形体消瘦等症状,严重影响患者的日常生活[2]｡CSM根据症状学分类当属中医学“骨痹”“骨痿”范畴｡证属本虚标实,其发病因素可责之肝肾亏虚,气虚血瘀､督脉瘀阻,治疗多以补益气血,活血通督入手｡临床症状较轻患者可予保守治疗,但存在运动功能障碍或伴有括约肌功能障碍时应尽早手术｡部分患者由于长期脊髓压迫､神经缺血,单纯手术复位和减压不能解决脊髓的内在病理改变,术后脊髓功能恢复是临床治疗难点[3]｡前人医家通过大量的病例发现中药治疗针对轻中度CSM患者以及术后神经功能的改善风险小､疗效佳[4],随着深入研究,有学者提出“肾-骨-髓-督”等理论体系[5]｡谭明生教授在此基础上“从督论治”CSM,以通督舒脊方行气蠲痹,益肾通督,对术后脊髓功能的改善疗效显著,本文以临床疗效及并发症发生率为主要观察指标,对比分析单纯手术与中药联合手术的优劣,以求扩展临床用药新思路｡

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性收集2023年4月—2024年4月在中日友好医院脊柱外科因脊髓型颈椎病接受手术治疗82例患者的基本信息,依据纳排标准,最后共纳入57例患者｡本研究已通过中日友好医院临床研究伦理委员会审批(审批号2022-KY-093-1)｡

1.2诊断标准

参照《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗指南》[1]诊断:影像学可见脊髓受压､信号改变,临床表现见行走不稳､脚踩棉花感､手部精细动作障碍､肢体麻木､膀胱功能障碍等｡

1.3纳入标准

(1)年龄18~80岁;(2)具有典型髓性症状的颈椎病患者;(3)影像学明显退变征象或椎管狭窄;(4)符合知情同意原则并签署知情同意书｡

1.4排除标准

(1)有结核等感染性疾病及肿瘤患者;(2)肌萎缩性脊髓侧索硬化症､脊髓肿瘤､脊髓空洞症等神经系统疾患;(3)妊娠或精神病患者;(4)治疗中断或资料缺失者;(5)完全性截瘫的颈椎病患者;(6)既往服用中药不耐受者;(7)中途随访脱落者｡

1.5治疗方案

手术组患者排除相关禁忌后予颈前路椎间盘切除减压融合术或颈椎后入路单开门椎管减压术,术后常规抗感染､营养神经治疗,并予以颈部制动,3d后根据患者恢复情况,在颈托保护下下地活动,并指导患者进行功能锻炼｡3个月后根据复查影像结果摘除颈托｡

中药联合手术组在手术基础上联合通督舒脊方[6]治疗,通督舒脊方功用行气蠲痹,益肾通督,适用于临床症状表现为肢体麻木,痿软无力,神倦气少,脊骨疼痛等气血郁滞,肾虚督阻的脊髓相关病症,其基础方药:生黄芪30g､当归15g､牛膝15g､白术15g､川芎12､赤芍10g､水蛭3g､甘草6g｡肾阴亏虚者加熟地黄15g､葛根15g,肾阳虚衰者加狗脊15g､鹿角片12g,疼痛剧烈者加制元胡15g､川续断25g｡每日1剂,早晚分服｡术后第1d开始服用,1个疗程为1周,完整治疗为4个疗程｡

1.6观察指标

脊髓功能JOA(JapaneseOrthopaedicAssoci⁃ation)评分[7]､颈椎功能障碍指数(neckdisabilityindex,NDI)[2]和视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)评分｡并记录住院时间､手术时间､术中出血量､术后不良反应等｡

1.7统计学方法

应用SPSS26.0软件对数据进行处理｡符合正态分布的计量资料统计描述采用“均数±标准差(x±s)”,组间比较采用t检验;不符合者描述采用中位数,组间比较采用非参数秩和检验｡计数资料采用频数(%)表示,组间比较采用卡方检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1临床资料比较

2组患者在性别､年龄､手术节段､手术时间及术中出血量等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),均有可比性,见表1｡

表12组患者临床资料比较

2.2术后随访及各评分比较

2组患者均按时完成术后随访,随访时间6个月,随访期内临床症状均有明显改善｡表2~4示,术前2组患者JOA评分､VAS评分和NDI指数差异均无统计学差异(P>0.05),术后评分均较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05)｡患者术后1个月及术后3个月随访,2组患者VAS评分较术前降低,中药联合手术组患者VAS评分低于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)｡术后3个月及6个月随访,手术联合中药组患者NDI评分低于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)｡

2.32组患者住院时间及术后不良反应比较

2组患者住院天数(12.27±5.62vs10.22±4.47)差异无统计学意义(P>0.05)｡手术组有1例出现头晕伴指端麻木､1例出现脑脊液漏､1例尿潴留､1例头痛｡中药联合手术组有1例头痛､1例指端麻木｡6个月随访时所有不适均已改善｡

3、验案举隅

患者男,54岁,主因“颈部酸痛伴右侧肢体麻木发凉4年,加重伴左下肢麻木､行走不稳1年余”,以CSM收入我科｡患者4年前无明显诱因出现颈部肌肉僵硬､酸痛,偶有头晕,伴右侧肢体麻木发凉,从上臂沿桡侧放射至手背,食指为重,多因劳累或受凉诱发,热敷或休息可缓解｡外院行针灸､按摩治疗,疗效尚可｡近1年右下肢麻木发凉症状加重,自臀部经大腿后侧､小腿后侧放射至足背,左下肢出现轻度麻木伴行走不稳症状并逐渐加重,夜尿3次/d｡我院磁共振检查(图1A､1B)显示C3/4､C4/5､C5/6及C6/7椎间盘突出｡C4-5脊髓损伤｡脉弦细,舌紫黯,苔薄白,于我科行ACDF手术治疗,术后麻木症状较前改善但仍间断发作,术后辅予中药口服｡1个月复查轴性症状改善明显,术后3月复查内固定位置良好,颈椎排列良好,6个月复查示椎间隙高度稳定,椎体对位正常,根性､髓性症状消失｡术后复查结果见图1(C~H)｡

表22组患者JOA评分比较

表32组患者NDI比较

表42组患者VAS评分比较

图1典型病例术前术后影像比较

4、讨论

4.1通督舒脊方治疗CSM的中医理论探讨

CSM是最严重的颈椎病类型之一,近年来其发病率逐渐上升,病情复杂､症状反复,是引发颈部疼痛及上肢麻木的常见病因,严重者可影响膀胱功能并导致下肢行走不稳｡同时由于长期的脊髓神经压迫,术后可能存在脊髓内缺血､炎症因子释放､神经胶质细胞大量浸润的情况｡

诸多医家整理古籍中关于督脉的循行,认为督脉主干部分循行走向与脊髓有相似性[8~13]｡督脉交会诸阳经,调节十四经之气血灌注,统摄一身阳气,与脊髓丘脑束传递痛温觉,脊髓下行纤维束控制肢体运动反射的功能相似｡脊髓侧角是交感神经及副交感神经中枢,分别支配血管､内脏､腺体活动和控制膀胱､直肠和性腺｡因而督脉与脊髓在生理功能上亦相近[14]｡谭明生教授基于此提出了“从督论治”颈脊髓损伤的理论,通督舒脊方[15]是谭明生教授积临床40余年之经验所作经验方,针对早期保守治疗或术后脊髓损伤均有不俗疗效｡《医方集解》曰:“气与血犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者｡”故本方重用黄芪为君药,大补元气,气旺而血行,祛瘀不伤正｡《医宗必读》:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝……血不足者濡之,水之属也,壮水之源,木赖以荣｡”以当归和血活血,补气生精,牛膝补中续绝,填骨髓､除脊痛,二者共为臣药｡水蛭破血利水,川芎养血定痛,赤芍补血去滞,三者同用助当归活血化瘀,白术健脾益肺,补劳倦内伤,固护脾胃以扶正中焦,辅黄芪助气行血,上五味共为佐药｡甘草坚筋骨､通经脉,调和诸药,是为使药｡对疾病晚期肾阳虚衰的患者可加用狗脊解腰背强急,机关不利,加鹿角片补益肾阳､填精化血,全方以补为通,化瘀活血以治标,补气益肾以固本,诸药合用,气足而血行,髓满而痹除[16~18]｡

目前指南将CSM分为肝肾亏虚､气虚血瘀､瘀血阻络三种证型[19,20]｡但临床上患者常兼见多证,非独此三类,气滞与血瘀共存,督阻与肾虚同在,通督舒脊方集补阳还五汤补气活血之功,得圣愈汤活血定痛之效,化地黄饮子补益肝肾之妙｡秦晓宽等[21]收集治疗CSM的药方共73首,发现黄芪-当归､川芎-红花为治疗核心药对,说明临床治疗CSM仍以活血行气为主旨,但临床常用诸方药物多归于肝脾经,而通督舒脊方则侧重于滋肾固本,益髓填精｡此外,孙岩等[22]发现通督舒脊方中活性成分例如槲皮素､山奈酚､黄芩素等或许可通过调控蛋白激酶B等信号通路来实现抗炎抗氧化机制以此加速脊髓损伤恢复的过程｡方中牛膝可以抑制脑组织中神经炎症增强神经元活力[23]｡水蛭提取物可直接溶解血栓,发挥抗凝血作用,并且相对其他非甾体抗炎药其对于膝骨关节的吸收过程中胃肠道反应较小[24]｡燕文海[6]构建大鼠上颈椎脊髓损伤模型验证通督舒脊方可以减轻脊髓继发损伤中炎症反应以此保护神经｡以上研究从药理､动物实验方面证实了本方在临床上的可行性､有效性｡

4.2中药联合手术治疗的疗效探讨

目前临床常用治疗CSM的常见术式有颈前路椎间盘切除减压融合术或颈椎后入路单开门椎管减压术,2种术式各有侧重,前路手术可以直接解除脊髓和神经前方的压迫,对软组织损伤小,但由于对颈椎多节段进行融合,较易增加神经损伤的风险｡后路手术可增大椎管容积,最大程度维持颈椎稳定性,缺点是容易出现减压不彻底,术后轴性症状发生率高的情况[1]｡

本研究表明,在1个月随访时,2组患者的JOA评分､NDI指数､VAS评分均有明显改善,说明手术治疗可以快速缓解患者的疼痛､恢复运动感觉及颈椎功能,且上述指标的改善程度中药联合手术组优于单纯手术组,故术后联合中药相较单纯手术可在短时间内改善患者临床症状｡在3个月及6个月随访时,JOA评分､NDI评分2组间差异存在统计学意义(P<0.05)｡VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)｡上述结果与燕文海等研究结论相似[15]｡提示术后联合使用中药对运动感觉及颈椎功能的预后改善有促进意义,可较快缓解患者近期疼痛症状,但对远期疼痛的改善与单纯手术差异较小｡因此,术后联合使用中药的优点在于可较快改善患者疼痛症状,同时可以促进神经麻木症状改善､脊髓压迫步态失稳情况的恢复｡

本次研究纳入患者来源为单中心,存在样本量较少､随访时间短､数据来源偏倚等局限,观察指标较少也是本研究的不足｡

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